新生兒感染，治療上如何與時間賽跑

新生兒是指出生28天以內的嬰兒，因脫離母體后生存環境發生明顯變化，加之各器官功能發育還不成熟，機體代謝及排泄能力不成熟，當遭受大腸桿菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、B族溶血性鏈球菌、綠膿桿菌等病原菌感染時則易引發感染性疾病，若未及時治療或治療不當均可威脅到新生兒的生命安全。對新生兒感染性疾病臨床上常采用抗生素治療，盡管抗感染作用顯著，但若出現低劑量或超劑量使用則易出現耐藥菌株，使得治療效果難以保證，因此強化抗生素的個體化治療尤為重要。

一新生兒對藥物反應的特點

新生兒各器官功能及酶系統發育還不成熟，藥物代謝及排泄能力不成熟，隨著日齡及體重的不斷增加，藥物代謝及排泄能力隨之增強，但患兒個體差異大，在發病狀態下各功能均隨之減弱。

新生兒藥代動力學特點：新生兒胃腸道消化吸收能力差，膽汁分泌功能不足，常會影響藥物的吸收及利用，故治療時以靜脈滴注為首選，避免以胃腸道途徑給藥而影響藥效。另外新生兒藥物分布容積與其他年齡段差異較大，體液量占體重的70%，因此對水溶性藥物負荷量較成人高，血漿中游離藥物較多，加之新生兒脂肪組織較少，血腦屏障功能也不成熟。新生兒肝臟相對較大，有助于藥物代謝，但酶系統代謝能力較低，從而會影響藥物代謝率。腎臟是藥物排泄的主要器官，而新生兒腎小球濾過率僅為成年人的30%～40%，腎小管分泌功能僅為成年人的20%～30%，對酸堿、水鹽的調節能力均較差。

新生兒用藥特有反應：新生兒對酸堿、電解質平衡維持及糾正能力較低，中樞神經系統發育不成熟，易出現藥物超敏反應，另外肝細胞處理膽紅素能力較低，用藥后易出現新生兒溶血、黃疸。新生兒常缺乏谷胱甘肽還原酶及紅細胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶，服用具有氧化作用的藥物易引發高鐵血紅蛋白癥。肝功能發育不成熟，凝血功能較低，一旦用藥不當還可引發出血。神經功能與血腦屏障發育不全藥物則易穿透血腦屏障而侵襲中樞神經系統而引發毒性反應。

二新生兒感染性疾病使用抗生素的治療原則

新生兒感染可分為早發型及晚發型，早發型即指由母體傳給新生兒的感染，一般在出生后6～72小時出現感染癥狀，晚發型即指在出生后1～4周內出現感染癥狀，無論屬于哪種類型的感染均具有進展迅速、預后差的特點，及時確診并給予對癥治療是緩解臨床癥狀、改善預后的關鍵。抗生素靜脈滴注是治療新生兒感染性疾病的主要途徑，治療期間需嚴格控制抗生素的劑量、滴速、用藥時間、用藥頻次等。另外新生兒藥物分布容積高于成年人，加之肝臟代謝較慢，腎小球濾過率較低，藥物在體內半衰期較成年人更長，代謝更慢，因此使用抗生素治療時劑量需減小，給藥間隔時間需延長。

三新生兒感染性疾病使用抗生素的種類選擇

根據《抗菌藥物臨床使用指導原則》相關規定，在新生兒感染性疾病治療中，需選擇廣譜、高效、低毒、不易耐藥的抗生素，包括青霉素類、頭孢菌素類及大環內酯類。

青霉素類抗生素常用于金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等感染的治療，主要通過抑制細菌細胞壁的合成而達到殺菌作用，目前也是新生兒感染性疾病的一線抗生素。目前可分為天然、抗綠膿桿菌、抗革蘭氏陰性桿菌、廣譜耐酸不耐酶及窄譜耐酸耐酶青霉素5大類，哌拉西林/他唑巴坦是目前使用較多的青霉素類抗生素，對銅綠假單胞菌等多種革蘭陰性菌均有良好的抗菌活性，經血藥濃度監測發現該藥在個體間峰濃度常存在明顯差異，因此需采取個體化用藥方案，如增加劑量及給藥頻次等。值得說明的是青霉素類多由腎臟代謝，而新生兒腎臟功能還不成熟，血腦屏障還不完善，為預防中樞毒性反應，增加腎臟負擔因此需減量使用。

頭孢菌素類抗生素抗菌譜廣、療效高、毒性低，根據抗菌性能的不同共分為四代頭孢菌素，第一代主要用于革蘭陽性菌感染。第二代在革蘭陽性菌感染中的治療效果與第一代相當，但在革蘭陰性菌感染中的治療效果較第一代強。第三代對腸桿菌類細菌具有較強的抗菌活性，尤其適用于化膿性腦膜炎、敗血癥等革蘭陰性桿菌感染性疾病，目前普遍被應用于NICU中抗感染治療。第四代常用于第三代頭孢菌素耐藥的細菌感染。此類抗生素的抗菌作用與細菌暴露于抗菌藥物的時間有關，其個體化用藥劑量還需臨床進一步實踐。

大環內酯類抗生素抗菌譜廣、口服吸收好、組織濃度及安全性高、給藥方便，其中以阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素最為常用，在衣原體及支原體感染治療中效果顯著，常被臨床普遍應用于新生兒疾病及圍產期疾病的治療。

四新生兒感染性疾病抗生素選擇禁忌

慎用的抗生素包括氨基糖苷類、多肽類及氯霉素類：氨基糖苷類包括妥布霉素、阿米卡星、慶大霉素等，盡管該類抗生素對革蘭陽性菌、陰性菌及葡萄球菌均有較高的抗菌活性，且對耐藥菌株敏感性較高，但存在潛在毒性，因此需謹慎使用。多肽類以萬古霉素較為常用，對耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、耐藥革蘭陽性菌所致的感染均有較強的抗菌作用，但存在耳毒性及腎毒性，屬于二類用藥。氯霉素類在革蘭陰性菌中具有較強的抗菌活性，尤其在耐藥菌引發的嚴重感染中治療效果顯著，但易出現造血系統毒性，因此使用時需嚴格掌握適應證再使用。在上述三類抗生素使用時需嚴密監測血藥濃度，確保治療的有效性與安全性。

禁用抗生素包括四環素類、磺胺類及喹諾酮類：其中四環素類抗生素可與新形成的股骨及牙齒中沉積的Ga2+結合而導致牙釉質發育不全及永久性色素沉著。磺胺類可將血漿白蛋白置換成膽紅素，易引發新生兒黃疸，若血液中游離膽紅素進入中樞神經系統還可引發核黃疸。喹諾酮類易損傷關節軟骨，故也需避免使用。

五新生兒常見感染性疾病及治療

新生兒敗血癥：該病主要是因細菌侵入機體內部在血液中繁殖并產生毒素所致的一種全身感染性疾病，常見病原菌為大腸桿菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等，具體需根據藥敏實驗結果正確選擇抗生素。在細菌培養結果出來之前需選擇易透過血腦屏障、抗菌譜廣的抗生素，如青霉素類+頭孢三代，一般靜脈給予10～14天。細菌培養顯示為葡萄球菌敗血癥則給予大劑量青霉素、頭孢類抗生素，耐藥可選擇萬古霉素、頭孢曲松等。大腸桿菌敗血癥則選擇慶大霉素、氨芐西林，無效可選擇頭孢曲松、頭孢哌酮。鏈球菌敗血癥則首選青霉素。

新生兒肺炎：該病主要是因細菌、支原體、衣原體、病毒及真菌感染所致，痰培養結果出來之前常采用氨芐西林或青霉素進行治療，兩種均對革蘭陽性球菌、大腸桿菌、流感桿菌有較高的抗菌活性。痰培養結果出來后則根據細菌敏感性選擇合理抗生素。對于耐青霉素酶的金黃色葡萄球菌可選擇苯唑西林，7天內新生兒給藥劑量50～100毫克/千克/天，7天以上新生兒給藥劑量100～150毫克/千克/天，分2～3次靜脈滴注。對鏈球菌及革蘭陰性菌感染可選擇頭孢噻肟鈉治療，該藥對綠膿桿菌不敏感。7天內新生兒給藥劑量50毫克/千克/天，7天以上新生兒給藥劑量100毫克/千克/天，分2次靜脈滴注。對革蘭陰性菌、綠膿桿菌感染可選擇頭孢哌酮鈉治療，給藥劑量50毫克/千克/天，分2次靜脈滴注。對綠膿桿菌、鏈球菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌感染均可選擇頭孢曲松鈉治療，7天內新生兒給藥劑量50毫克/千克/天，7天以上新生兒給藥劑量75毫克/千克/天，分2次靜脈滴注。對革蘭陰性桿菌可選擇慶大霉素治療，給藥劑量4毫克/千克/天，分2次靜脈滴注，但因其耳毒性及腎毒性作用明顯因此需慎用，且用藥時間需控制在10天以內。對衣原體感染可選擇紅霉素治療，7天內新生兒給藥劑量20毫克/千克/天，7天以上新生兒給藥劑量30毫克/千克/天，分2次靜脈滴注。

新生兒破傷風：對該病主要采用青霉素進行抗感染治療，用藥療程7天。

新生兒壞死性小腸結腸炎：對該病臨床首選氨芐西林、萬古霉素、三代頭孢等廣譜抗生素進行治療，用藥療程10～14天。

新生兒化膿性腦膜炎：根據藥敏試驗，臨床上一般選擇1～2種可以穿透血腦屏障的敏感抗生素進行對癥治療。

六結語

對致病菌尚未明顯或病情危急時，醫生需根據患兒個體特征、感染部位并結合既往藥敏資料、臨床經驗等合理選擇抗生素。醫生明確致病菌后需根據藥敏試驗及藥物達到感染部位的有效濃度選擇抗生素。患兒若存在多種藥物敏感，則適宜選擇安全性高、經濟型藥物，因此抗生素給藥劑量需結合新生兒胎齡、體重、日齡、肝腎功能等指標進行調整，對于出生極低體重的患兒，當選擇毒性較大抗生素時需監測血藥濃度從而制定個體化用藥方案以確保治療的有效性及安全性。

（作者單位系西電集團醫院）