血漿sCD36水平對冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的影響

吳小平 方紅薇* 張秋實(shí) 劉懷莉 馬靜

動脈粥樣硬化是一種進(jìn)行性慢性炎癥性疾病，脂質(zhì)、免疫細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)等成分在內(nèi)皮下逐漸積聚形成粥樣硬化性病變[1］。心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與斑塊組成和穩(wěn)定性密切相關(guān)，研究顯示炎癥反應(yīng)是斑塊穩(wěn)定的決定性因素[2］。CD36是一種在多種組織中表達(dá)的跨膜糖蛋白，文獻(xiàn)報(bào)道其與血管生成、炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)代謝、血小板活化等相關(guān)，可溶性CD36（sCD36）以配體結(jié)合復(fù)合物的形式參與循環(huán)[3-4］。鑒于CD36在炎癥、脂質(zhì)代謝和血小板功能等方面的作用，本文探討其對動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2021年1月本院接受治療的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者127例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均接受血管內(nèi)超聲檢查及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受冠狀動脈外科手術(shù)；②心力衰竭；③存在治療或檢查的禁忌證。參照西雅圖心絞痛量表（seattle angina questionnaire，SAQ）中過去4周內(nèi)患者胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的平均發(fā)作次數(shù)[5］，將患者分為3組，A組42例，發(fā)作＜1次/周；B組44例，發(fā)作1～3次/周；C組41例，發(fā)作＞1次/d。

1.2 方法 （1）血漿sSD36水平檢測：患者空腹采集靜脈血，室溫下以3,000 r/min，離心15 min獲得血漿樣本。通過酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）并依據(jù)廠家使用說明書（Aviscera Bioscience，Santa Clara）對血漿樣本中sCD36濃度進(jìn)行檢測，檢測采用人sCD36 ELISA試劑盒（SK00196-06），其檢查范圍為312.5～20,000 pg/mL。（2）動脈粥樣硬化斑塊檢查：整合背向散射的血管內(nèi)超聲（integrated backscatter-IVUS，IB-IVUS）能夠更準(zhǔn)確分析冠狀動脈粥樣硬化斑塊的組織特征，檢查采用IVUS成像系統(tǒng)（VISIWAVE，Terumo）和40 MHz、5 Fr IVUS成像導(dǎo)管（ViewIT?，Terumo）進(jìn)行。IB-IVUS影像使用電動回拉系統(tǒng)以0.5 mm/s的速度獲得，狹窄位置的責(zé)任斑塊范圍內(nèi)以軸向1 mm的間距進(jìn)行分析。斑塊體積計(jì)算為每個(gè)橫截面上的斑塊面積及介質(zhì)的總和。IBIVUS分析通過測量來自組織的背向散射信號的IB分?jǐn)?shù)將組織分為四個(gè)成分：脂質(zhì)（藍(lán)色）、纖維（綠色）、致密纖維（黃色）和鈣化（紅色）。自每個(gè)橫截面上按照同樣的方式計(jì)算脂質(zhì)、纖維、致密纖維和鈣化組織的體積，然后通過與整體斑塊的體積相比獲得相應(yīng)成分的百分比。常規(guī)IVUS分析是根據(jù)美國心臟病學(xué)會臨床專家共識文件關(guān)于血管內(nèi)超聲研究的采集、測量和報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的[6］。文獻(xiàn)中報(bào)道脂質(zhì)＞65%的冠狀動脈斑塊與ACS相關(guān)，因此研究中將富含脂質(zhì)的斑塊定義為脂質(zhì)體積＞65%，脂質(zhì)體積越高，表示斑塊越不穩(wěn)定[7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。線性回歸分析血漿sCD36水平與IVUS參數(shù)間的關(guān)聯(lián)，采用單變量和多變量邏輯回歸分析確定富含脂質(zhì)斑塊的獨(dú)立預(yù)測因素，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基本資料比較 見表1。

表1 3組患者基本資料比較

2.2 動脈粥樣硬化斑塊特征比較 總斑塊體積組間基本一致，C組總脂質(zhì)體積增高，而纖維體積和致密纖維體積低于其他兩組（P＜0.05）。線性回歸結(jié)果顯示，血漿sCD36水平與脂質(zhì)體積顯著相關(guān)（r=0.352，P＜0.001），而與纖維體積呈負(fù)相關(guān)（r=-0.344，P＜0.001）。見表2。

表2 IB-IVUS下動脈粥樣硬化斑塊特征比較（±s）

表2 IB-IVUS下動脈粥樣硬化斑塊特征比較（±s）

組別 病變長度（mm）斑塊體積（mm3）脂質(zhì)體積（%）纖維體積（%）致密纖維（%）鈣化體積（%）A組（n=42）18.2±1.3 145.9±9.8 46.5±9.2 43.9±9.0 7.5±4.0 2.6±1.2 B組（n=44）15.0±1.0 138.6±7.4 49.8±10.0 41.5±8.6 6.4±4.0 2.2±0.8 C組（n=41）17.5±1.2 148.8±10.6 56.8±9.6 36.2±7.4 4.6±3.0 1.5±0.6 H/χ2值 9.63 16.69 6.65 8.85 7.41 1.12 P值 0.088 0.162 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.009

2.3 富含脂質(zhì)斑塊的獨(dú)立預(yù)測因素分析 富含脂質(zhì)斑塊的預(yù)測因素分析中單變量分析顯示高血壓、eGFR和sCD36水平與富含脂質(zhì)斑塊形成顯著相關(guān)（P＜0.05）。多變量分析顯示，sCD36水平與富含脂質(zhì)斑塊存在顯著相關(guān)（P＜0.001）。見表3。

表3 富含脂質(zhì)斑塊多因素回歸分析

3 討論

CD36被認(rèn)為通過結(jié)合和修飾低密度脂蛋白而在動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要作用，促進(jìn)富含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞逐漸成為泡沫細(xì)胞。以往研究中已經(jīng)證實(shí)CD36表達(dá)升高與動脈粥樣硬化病情進(jìn)展同時(shí)存在，尤其見于泡沫細(xì)胞和較大的巨噬細(xì)胞[8］。有研究指出CD36是氧化低密度脂蛋白（LDL）顆粒的主要巨噬細(xì)胞清道夫受體，通過結(jié)合和內(nèi)在修飾低密度脂蛋白而在動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用，即促進(jìn)富含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞[9］。目前研究已表明sCD36以配體結(jié)合復(fù)合物的形式參與循環(huán)，或存在于細(xì)胞脫落的微顆粒中，或各種刺激觸發(fā)后的脂肪細(xì)胞內(nèi)。血漿sCD36濃度與胰島素抵抗呈正相關(guān)，其水平可能提示巨噬細(xì)胞激活和動脈粥樣硬化相關(guān)的炎癥反應(yīng)[10］。

本資料結(jié)果顯示，與臨床癥狀較輕的患者相比，癥狀較為嚴(yán)重患者的血漿sCD36表達(dá)水平顯著升高，且其與斑塊中脂質(zhì)含量升高呈正相關(guān)，而與纖維體積呈負(fù)相關(guān)，從而間接證實(shí)其與冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定間的密切關(guān)聯(lián)。有研究通過免疫染色技術(shù)顯示在癥狀明顯的患者中CD36表達(dá)明顯增強(qiáng)，主要見于動脈粥樣硬化斑塊脂肪核心位置負(fù)載脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)一步支持CD36與動脈粥樣硬化密切關(guān)聯(lián)的結(jié)論，且癥狀嚴(yán)重組患者的血漿sCD36水平顯著高于其他2組患者[11］。目前以可溶形式釋放CD36的機(jī)制尚不清楚，但有學(xué)者認(rèn)為血漿sCD36水平變化可作為疾病進(jìn)展相關(guān)的標(biāo)志物，如炎癥反應(yīng)、脂蛋白水平變化等[12］。

泡沫細(xì)胞凋亡與斑塊不穩(wěn)定和血栓形成及急性缺血事件相關(guān)，有研究指出載脂巨噬細(xì)胞的凋亡可能是CD36釋放增加的途徑之一[13］。近期出現(xiàn)癥狀患者的血漿sCD36水平升高可能亦與此相關(guān)，急性癥狀具有時(shí)間依賴性，至少部分反映在粥狀硬化斑塊不穩(wěn)定期間CD36的釋放加劇。CD36不僅在單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞上表達(dá)，且還見于內(nèi)皮細(xì)胞核血小板上[14］。有研究指出與血小板相關(guān)的CD36可能是氧化應(yīng)激反應(yīng)的感應(yīng)指標(biāo)和血小板活化的調(diào)節(jié)劑，缺血誘導(dǎo)的活化血小板可能是導(dǎo)致近期出現(xiàn)臨床癥狀患者血漿內(nèi)sCD36水平升高的原因之一[15］。通過與血小板反應(yīng)蛋白-1的相互作用，CD36可能與基質(zhì)金屬蛋白酶-9的釋放增加相關(guān)，后者亦是斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)志物之一，進(jìn)一步支持CD36與不穩(wěn)定斑塊間的關(guān)聯(lián)。

本資料中單變量及多變量分析顯示，sCD36水平與富含脂質(zhì)斑塊存在顯著相關(guān)，而與常見的糖尿病、血脂異常、吸煙史及他汀類藥物治療等因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一方面可能是由于研究納入的樣本量較小，其次未對具體的基礎(chǔ)水平各變量的影響進(jìn)行展開研究；另一方面文中采用IVUS對斑塊進(jìn)行檢測，且依據(jù)文獻(xiàn)中報(bào)道定義脂質(zhì)成分越高的斑塊越不穩(wěn)定，光學(xué)相干斷層成像（OCT）技術(shù)可更詳細(xì)識別斑塊征，因此需要多中心大樣本研究對CD36表達(dá)水平與粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的關(guān)聯(lián)進(jìn)一步加以證實(shí)。

綜上所述，血漿sCD36在臨床癥狀嚴(yán)重的患者中表達(dá)升高，并與斑塊脂質(zhì)體積顯著相關(guān)，可作為冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)志物。