別讓抗腫瘤藥物“傷了心”

哪些抗腫瘤藥物會“傷心”

蒽環類藥物

蒽環類藥物是常見的有心臟毒性的化療藥物，常見藥物包括多柔比星、伊達比星、表柔比星和米托蒽醌等。蒽環類藥物導致的心臟毒性可表現為急性或慢性。急性心臟毒性在化療中或治療結束后即可出現，以心肌炎或心律失常多見，多數患者在停藥后可逆轉。而慢性心臟毒性則表現為在化療結束后幾個月至數十年后出現，其中以充血性心力衰竭最為常見，多數不可逆轉，嚴重影響腫瘤患者預后。

抗代謝類藥物

這類藥物包括5-氟尿嘧啶和卡培他濱等。雖然這類藥物導致心臟毒性發生率不高，但其產生的心臟毒性可能是致命的。有研究報道顯示，其導致的心臟毒性發生率為1%～19%，致死的心臟毒性發生率為0～13%。該類藥物導致的心臟毒性主要表現為心律失常、心肌缺血、充血性心力衰竭、心源性休克和猝死等。

微管抑制劑

這類藥物主要包括紫杉類和長春堿。紫杉醇是紫杉類的代表性藥物，其致心臟毒性的發生率為5%左右，可引起心動過緩、早搏、束支傳導阻滯等。這些癥狀通常發生在用藥后數小時，與順鉑、蒽環類藥物聯用時，其心臟毒性可顯著增強。

烷類劑

這類藥物主要包括環磷酰胺、異環磷酰胺和順鉑等。環磷酰胺常見的心臟毒性有心力衰竭、心肌炎、心包積液和心包炎等。有研究報道，應用環磷酰胺治療后導致心功能不全的發生率為7%～28%，但對其致心臟毒性的機制尚不明確。順鉑作為廣譜抗腫瘤作用的烷化劑，主要是誘發各種心律失常，其機制可能是通過生成自由基等引發脂質氧化。盡管順鉑致心臟毒性的發生率較低，但仍不可掉以輕心。

靶向藥物

1.曲妥珠單抗：單獨使用或與其他藥物聯合使用時，心臟毒性的發生率可達3%～64%。它可通過抗原交叉損傷心肌進而導致心肌纖維化和心功能受損，還可以阻斷HER-2（人表皮生長因子受體-2）相關信號通路，破壞冠狀動脈保護機制。此外，該藥還可以導致心肌細胞氧化應激，線粒體受損，氧自由基增加，從而促使細胞凋亡。

2.貝伐單抗：是一種作用于血管內皮生長因子單克隆抗體，通過結合VEGF-A阻斷腫瘤血管生成過程從而達到抑制腫瘤細胞生長的目的。貝伐單抗所致心臟毒性包括高血壓、心力衰竭、血栓栓塞等，其中高血壓最為常見，發生率可達36%。

3.伊布替尼：在接受該藥治療的患者中，房性心律失常尤其房顫、房撲的發生率明顯升高。有研究報道，接受伊布替尼治療的患者的房顫2年積累發病率高達38%，發生房顫的風險比一般人群和未接受伊布替尼治療患者高15倍。

4.舒尼替尼：在應用該藥可導致患者中高血壓和心力衰竭發生率分別為17%～43%和2.7%～15%。該藥還可導致心肌線粒體結構異常，引起心肌細胞損傷，導致心肌收縮功能障礙。

5.聚腺苷二磷酸-核糖聚合酶（PARP）抑制劑：目前廣泛應用于皮性卵巢癌的治療，常用的PARP抑制劑有尼拉帕尼、奧拉帕尼和瑞卡帕布等。其中尼拉帕尼最常見的心臟毒性為高血壓（20%）和心悸（10%）。

如何避免抗腫瘤藥物“傷心”

預防抗腫瘤藥物“傷心”，可在抗腫瘤治療前篩選出心臟毒性的高風險人群進行干預，在治療過程中進行心臟毒性的監測和評估，并對出現心臟毒性的患者進行治療。在抗腫瘤治療周期結束后，繼續對患者進行心臟毒性的監測和評估。

1.甄別心臟毒性高風險人群

女性、年齡（>65歲或<18歲）、體質消瘦及某些遺傳因素等是抗腫瘤藥物致心臟毒性易發的高風險因素。既往已有高血壓、冠心病、腎功能不全基礎疾病或有心血管病高危因素如吸煙、糖尿病、高脂血癥的腫瘤患者，抗腫瘤藥物相關心血管毒性發生率會更高。

2.監測抗腫瘤藥物的心臟毒性

目前臨床常用的監測心臟毒性的方法主要有心電圖、超聲心動圖、肌鈣蛋白I（cTnI）、BNP（腦鈉肽）、心臟磁共振等。一般患者出現cTnI、BNP持續升高提示心肌受損，可及時發現心血管疾病高風險患者。

3.治療中嚴格控制用藥劑量

為避免或降低蒽環類藥物所致的心功能不全的發生，要嚴格控制用藥劑量，一般劑量限于450～500毫克/平方米，終生累積劑量一般應小于550毫克/平方米。對于使用抗HER-2靶向藥物的患者，如果在治療過程中出現射血分數明顯減少，建議中斷或停止抗HER-2靶向藥物，并在使用該藥物前檢測心臟指標和治療3個月后復查。

4.藥物預防及治療心臟毒性

目前血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑、右雷佐生、醛固酮受體拮抗劑、他汀等藥物對抗腫瘤治療所致心肌損害有保護作用。如果能早期發現化療相關心肌毒性并盡早治療，心臟功能有可能完全恢復。否則，心功能將進行性下降，可能進展至難治性心衰。

目前抗腫瘤藥物治療導致的相關心血管毒性問題日益突出，心血管毒性已經嚴重影響腫瘤患者的生存質量和預后。要避免發生抗腫瘤藥物的心臟毒性，重點在于早期預防，“防”重于“治”，且要貫穿抗腫瘤治療的全過程。這需要腫瘤科、心血管內科等多學科協作，在抗腫瘤治療前、中和后正確評估抗腫瘤治療所致的心臟毒性的風險，充分認識到早期預防的必要性。