結核病和糖尿病的“相愛相殺”

糖尿病合并結核病已成為臨床上常見的共患疾病。結核病與糖尿病就好像一對患難兄弟，相互影響、互為因果。糖尿病患者是發生結核病的高危人群，而活動性結核病作為感染因素又會加重糖尿病，使糖尿病患者的血糖難以控制。我國不僅是結核病的高負擔國家之一，也是糖尿病患病率增長最快的國家之一。

糖尿病患者易發結核病

糖尿病患者為什么容易發生結核病？主要有三個原因。

首先，糖尿病患者容易在糖代謝紊亂的基礎上合并脂肪、蛋白質代謝紊亂，導致自身營養不良，機體抵抗力降低。

其次，糖尿病患者因糖代謝和脂肪代謝紊亂，使過多的糖、甘油和酮體為結核桿菌的生長繁殖提供了能量來源，同時也削弱了單核吞噬細胞的功能，進一步降低了機體免疫力。

再次，糖尿病患者體內容易發生多種維生素缺乏，特別是維生素A缺乏會導致呼吸道黏膜防御功能減退，更利于結核桿菌定植生長。

兩病合并增加治療難度

糖尿病合并結核病多發于40～70歲年齡段，男性多于女性。兩病一旦合并則起病較急，病變進展較快。患者肺部病變范圍較廣泛，干酪病變多，更容易形成肺部空洞。同時，患者排菌較多，傳染性更強；耐藥率也更高，治療難度增加。此外，兩病合并還會給患者帶來以下影響。

第一，結核性中毒癥狀可使隱性糖尿病、邊緣性糖尿病、糖耐量異常發展為臨床糖尿病，加重糖尿病，甚至誘發酮癥酸中毒等。

第二，某些抗結核藥物可能干擾糖代謝，導致血糖不穩。例如，異煙肼、利福平等藥物有升血糖效應。利福平作為肝酶誘導劑，可加速某些降糖藥的滅活而影響降糖效果。吡嗪酰胺可能導致血糖水平難以控制。

第三，某些抗結核藥物可加重糖尿病的慢性并發癥。例如，異煙肼可能加重糖尿病末梢神經炎。又如，乙胺丁醇可能對糖尿病視網膜病變產生不良影響。

值得注意的是，兩病合并的患者有時發熱并不顯著，咳嗽也不劇烈，還會少痰或者無痰，但咯血比較多見，且持續時間較長，尤其是大咯血的發生率較高，消瘦、乏力、食欲減退比較明顯。

血糖達標是預防關鍵

首先，糖尿病患者應到內分泌專科就診，遵從醫囑，合理應用降糖藥物，控制飲食，適當運動。血糖控制達標了，才能減少糖尿病對機體的損傷。

其次，糖尿病患者要加強自我防護，盡量減少在通風不良、人群密集的場所長時間活動。一旦發現周圍有肺結核患者，要加強隔離，戴好口罩，降低結核桿菌感染風險。

再次，糖尿病患者應做好自我監測，定期體檢。檢查項目要有胸片或胸部CT，以便及早發現肺結核。特別是在出現咳嗽、咳痰≥2周或咯血、痰中帶血、發熱、盜汗、不明原因體重減輕等肺結核可疑癥狀時，患者應高度懷疑患上結核病，及時就診。

最后，糖尿病患者經過篩查后，如果發現存在結核桿菌潛伏感染，可接受預防性抗結核治療。這樣可有效降低結核病發病風險。

結核病患者做好糖篩

同樣，結核病患者也要積極進行糖尿病篩查，早期發現糖尿病并接受治療和健康教育，可改善結核病的治療效果，降低結核病復發風險。

患有活動性結核病的成年人應該進行糖尿病篩查，特別是年齡≥40歲、超重或肥胖、有糖尿病家族史、既往存在臨床前期糖尿病、有妊娠糖尿病史、巨大胎兒生育史的患者。糖尿病篩查項目包括空腹血糖（FPG）、葡萄糖耐量試驗（OGTT）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等，條件允許時，盡可能行葡萄糖耐量試驗。

兩病并存怎么治療

當患者合并發生這兩種疾病時，臨床上必須同時治療兩種疾病。由于糖尿病對結核病的影響要大于結核病對糖尿病的影響，因此，在治療中首先要積極控制糖尿病，即控制好血糖水平，使血糖達標。結核病的治療效果取決于糖尿病控制的好壞，如果糖尿病控制良好，結核病的治療同樣也能取得良好效果，并能預防糖尿病的多個相關并發癥。

治療糖尿病包括健康教育、飲食療法、運動療法，合理應用降糖藥物等。只有多管齊下，爭取在短時間內盡快控制糖尿病，才能改善結核病病情。目前較為一致的觀點是，肺結核合并糖尿病患者的降糖藥物首選胰島素。在治療過程中注意監測血糖，包括糖化血紅蛋白（HbA1c）及自我血糖監測（SMBG）。一般認為，成年人空腹血糖控制在4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.0%較為理想。但對于重癥結核病、老年結核病患者，血糖范圍可以適當放寬，因為這些患者若血糖控制太嚴格容易發生低血糖。

其次，對于結核病的治療，與單純肺結核一樣，抗結核治療必須遵循早期、聯合、適量、規律、全程的原則，采用以異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺等為主的殺菌藥與滅菌藥組成的治療方案，其療程比單純肺結核的療程要長，一般為9～12個月，必要時還可延長療程至一年半左右。

第三，糖尿病患者的細胞免疫功能及體液免疫功能均降低，兩病并存時，會進一步加重免疫功能損傷，因此適當的免疫支持治療也是非常必要的。

最后，早期發現、及時治療，是控制兩病的關鍵。肺結核合并糖尿病患者接受及時規范的抗結核治療及有效的血糖控制，一般預后較好。如果結核病情重、血糖控制不理想、抗結核治療不規范，或者合并的是耐藥結核病，則患者預后較差。

在此呼吁大家重視糖尿病與結核病的雙向篩查與治療，早發現、早治療、早獲益，全面遏制糖尿病與結核病的雙重威脅。