強骨合劑聯(lián)合PVP治療骨質疏松性胸腰椎骨折腎虛血瘀證臨床研究

錢志鵬 黃盛昌 鄂 遠 朱文杰

骨質疏松癥是多發(fā)于老年,尤其是老年女性的全身代謝性疾病,此類患者的骨量、骨結構和骨生物學特性發(fā)生衰變,表現(xiàn)為骨吸收增強、骨量減少、骨密度下降和骨脆性增加,骨折的發(fā)生風險明顯升高。骨質疏松性胸腰椎骨折作為骨質疏松癥的常見并發(fā)癥類型,一般在輕微作用力甚至無明顯作用力下發(fā)生,比如跌倒、扭傷、打噴嚏或咳嗽等日常情形下均可發(fā)生,臨床主要表現(xiàn)為胸腰部疼痛和活動受限。若骨折壓迫神經,還可引起下肢疼痛感,嚴重者會出現(xiàn)大小便失禁甚至癱瘓。經皮椎體成形術(PVP)是目前治療骨質疏松性胸腰椎骨折的微創(chuàng)手段,在恢復椎體高度和術后止痛方面效果明顯,但也有部分患者出現(xiàn)骨折延遲愈合和椎體功能恢復緩慢[1]。

腎主骨理論和從腎論治是中醫(yī)藥防治骨質疏松癥及相關并發(fā)癥的重要思路[2,3],并被歷代醫(yī)家所采納。強骨合劑是院內骨傷科專家李云峰所制經驗方,具有補腎強骨和活血化瘀的功效。本研究旨在觀察強骨合劑聯(lián)合PVP治療腎虛血瘀證骨質疏松性胸腰椎骨折的臨床效果,并觀察與骨折愈合密切相關的血清學指標[可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)]、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)的水平變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月—2022年6月在常州市武進中醫(yī)醫(yī)院確診為骨質疏松性胸腰椎骨折且辨證為腎虛血瘀證的患者共76例。使用信封法隨機分為對照組和治療組,每組38例。分別收集2組對象的一般資料,2組骨質疏松性胸腰椎骨折患者在性別、年齡、骨折至入院時間、骨質疏松癥病程以及骨折部位方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究獲得常州市武進中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

表1 2組骨質疏松性胸腰椎骨折患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標準①參考《中國骨質疏松性骨折診療指南(2018版)》[4]明確診斷為骨質疏松性胸腰椎骨折:骨量峰值(T值)≤-2.5標準差(SD);有局部疼痛、壓痛和活動受限等臨床表現(xiàn),經X線和CT等影像學檢查為新鮮的胸腰椎骨折。②參考《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質疏松癥專家共識(2015)》[5]中原發(fā)性骨質疏松癥“腎虛血瘀證”的辨證分型標準,主癥:腰脊刺痛,腰膝酸軟;次癥:下肢瘺弱,步履艱難,耳鳴,舌質淡紫,脈細澀等。

1.3 納入與排除標準納入標準:①符合1.2中骨質疏松性胸腰椎骨折診斷標準和“腎虛血瘀證”中醫(yī)分型標準者;②年齡50～70歲且能正常溝通表達者;③無椎體手術史或PVP手術禁忌者;④均完善術前檢查和接受PVP治療者;⑤自愿參與研究且簽署知情同意書者。排除標準:①合并骨代謝性疾病者;②合并惡性腫瘤、精神意識障礙、臟器功能障礙或伴有其他部位骨折/創(chuàng)傷者;③拒絕參與研究者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法①對照組給予PVP常規(guī)治療。PVP術前晚開塞露灌腸,術日當天借助C型臂X線機對責任病椎節(jié)段進行定位并在體表標記。在病椎棘突旁1 cm處行0.5 cm長度小切口,局部浸潤麻醉。穿刺點選擇在椎體壓縮較嚴重側,在C型臂X線機全程監(jiān)視透視下進行單側穿刺,穿刺針尖在正位透視下超過椎體中線約2 cm、側位透視下位于椎體中前1/3處時表示穿刺滿意。在心電監(jiān)護和C型臂X線機全程監(jiān)視下,用金屬導管將事先配置好的骨水泥分多次、小量地注入椎體內,注意觀察骨水泥彌散分布情況,骨水泥異常彌散者可在透視下適當調整注入方向和注入骨水泥單次注入量。注入完畢后,待骨水泥完全硬化前拔出導管,常規(guī)消毒切口和無菌敷料包扎,術后1 d常規(guī)使用抗生素預防感染,鼓勵患者結合個人情況于術后6～12 h后佩戴腰圍下床適度活動,并在骨科專業(yè)康復醫(yī)師指導下進行腰背肌功能鍛煉。②治療組在上述PVP常規(guī)治療基礎上給予強骨合劑治療,藥物組成:龜甲、枸杞子、骨碎補、補骨脂、肉蓯蓉、淫羊藿、杜仲各15 g,川牛膝、黃芪、山藥、熟地黃、當歸、丹參各12 g,煅龍骨、煅牡蠣各20 g,炙甘草6 g。上述飲片由常州市武進中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供,水煎服,1劑/d,從術后第1天開始使用,共服用4周。2組術后均遵醫(yī)囑進行規(guī)范化抗骨質疏松治療。

1.4.2 觀察指標分別觀察2組患者在治療前和治療后(術后4周)下列指標:①疼痛視覺模擬(VAS)評分。VAS評分為患者依據(jù)疼痛感受進行評分,得分0～10分,VAS評分越高表示疼痛感越明顯。②傷椎影像學指標。采用胸腰椎X線片測量矢狀位的傷椎前緣高度、后凸Cobb角。③腰椎功能。采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)評價腰椎功能,JOA評分包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日常活動受限度(14分)和膀胱功能(-6～0分),得分范圍0～29分,JOA評分越低表示腰椎功能障礙越明顯。④血清可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平。采集空腹外周靜脈血5 ml,離心半徑10 cm、3000 r/min離心10 min后提取血清樣本,采用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法測定血清sICAM-1、IGF-1水平,試劑盒購于上海瀾瑞科技有限公司,由檢驗科人員嚴格按臨床檢驗標準和試劑盒說明書完成檢測。

1.4.3 療效判斷標準采用基于JOA評分改善率的療效判斷標準[6],JOA評分改善率=(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)×100%。JOA評分改善率為100%表示治愈,大于60%且低于100%為顯效,25%～60%為有效,小于25%為無效。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總倒數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組患者VAS評分 傷椎影像學指標和JOA評分比較2組治療前VAS評分、傷椎影像學指標和JOA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后VAS評分、后凸Cobb角均明顯下降(P<0.05),傷椎前緣高度、JOA評分均明顯升高(P<0.05),且治療組治療后上述指標均較對照組明顯改善(P<0.05)。見表2。

表2 2組VAS評分 傷椎影像學指標和JOA評分比較 (例,

2.2 2組患者血清sICAM-1 IGF-1水平比較2組治療前血清sICAM-1、IGF-1水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),2組治療后血清sICAM-1水平均明顯下降(t治療組=20.030,t對照組=10.872,均P<0.05),2組血清IGF-1水平均明顯升高(t治療組=31.424,t對照組=28.832,均P<0.05)。治療組治療后血清sICAM-1低于對照組(P<0.05),血清IGF-1水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血清sICAM-1 IGF-1水平比較 (例,

2.3 2組患者基于JOA評分改善率的療效判定結果比較截至術后4周2組無治愈病例,治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者基于JOA評分改善率的療效判定結果比較 (例,%)

3 討論

骨質疏松癥屬于中醫(yī)學“骨瘺、骨枯、骨痹”等范疇,其中骨瘺的記載較多,定性描述也最為貼切和準確。如《景岳全書·瘺證》記載:“腎者,水臟也,今水不勝火,則骨枯而髓虛^發(fā)為骨瘺”。基于“腎主骨生髓”“腎藏精”的中醫(yī)理論,歷代醫(yī)家多認為腎精虧虛是導致骨質疏松癥和骨質疏松癥性骨折的基本病機[7]。腎中精氣是骨生長發(fā)育的根本條件,腎精和腎氣二者相互依存、密不可分。腎氣是腎精的功能體現(xiàn),腎氣足則腎精充實,骨髓生化有源,骨骼堅固,強健有力。腎氣不足,則腎精虧虛,骨髓生化乏源,骨骼失去濡養(yǎng)而脆弱無力,易導致骨瘺和骨瘺相關骨折。骨質疏松癥患者多為老年人,年老體弱,天癸漸竭,腎氣漸衰,腎中精氣不足,精虧髓減,表現(xiàn)為骨強度和骨密度下降,低能量損傷條件下易誘發(fā)骨折,比如常見的骨質疏松性胸腰椎骨折。骨瘺患者骨折發(fā)生后骨斷筋離,脈絡受損,加劇氣血虛弱,導致氣血運行不暢,氣虛血瘀,瘀血留滯于內,不通則痛,表現(xiàn)為局部疼痛和關節(jié)不利。依據(jù)上述腎虛血瘀的病機特點,骨質疏松性胸腰椎骨折應采用以補腎強骨為主、兼顧活血化瘀的治則思路[8]。

強骨合劑是常州市武進中醫(yī)醫(yī)院骨傷科經驗方,具有補腎氣、強筋骨、活血化瘀和通絡止痛的功效。此方中骨碎補、補骨脂、肉蓯蓉、淫羊藿和杜仲均為補腎助陽的常用藥物,能溫補腎陽,使腎氣旺盛,腎精充實。根據(jù)腎陽與腎陰的相互關系,陽損及陰,精氣愈虧,且補陽之藥多甘溫多燥,易耗傷腎陰。故加龜甲、熟地黃和枸杞子滋補腎精,使骨骼生化有源,骨有所養(yǎng)。陽得陰助,生化無窮;陰得陽升,泉源不竭,體現(xiàn)補腎固本、陰陽兼顧的用藥思路。黃芪、山藥為健脾益氣要藥,可補益氣血、健脾益腎。川牛膝、丹參和當歸具有活血補血、化瘀通絡止痛的功效,使瘀血得活,經脈通暢,通則不痛,消腫止痛。同時瘀血去而新血生,氣血通暢,能加速骨折愈合。煅龍骨、煅牡蠣常配伍使用,可益腎收澀,非常適合老年人腎氣漸衰和腎精虧虛的生理特點。煅龍骨、煅牡蠣作為天然的鈣片,補鈣的同時也可促進鈣吸收,可強筋壯骨。炙甘草調和諸藥和健脾益氣。現(xiàn)代藥理學證實,骨碎補、補骨脂等具有促進骨對鈣的吸收、加速骨折愈合和止痛的作用[9,10];當歸、丹參等具有降低血液黏度、改善血液循環(huán)、抗炎和調節(jié)免疫的作用[11,12]。

本研究創(chuàng)新性在常規(guī)PVP治療基礎上聯(lián)合強骨合劑治療腎虛血瘀證骨質疏松性胸腰椎骨折,發(fā)現(xiàn)治療組在降低術后VAS評分、后凸Cobb角和提高傷椎前緣高度、JOA評分方面均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),與王曉民等[13]報道的治療思路和結論相符,充分證明了強骨合劑在PVP術后恢復中的良好臨床應用價值。sICAM-1、IGF-1是影響骨折愈合的重要血清學指標,其中sICAM-1作為機體重要的黏附分子,骨折發(fā)生后通過黏附作用發(fā)揮誘導炎癥細胞浸潤、加劇炎癥損傷和延遲骨折愈合的作用[14]。IGF-1是一種促進骨折愈合的多肽類物質,能促進細胞增殖和軟骨生長,在骨折延遲愈合患者中可見血清IGF-1表達明顯下降[15]。本研究顯示,治療組治療后血清sICAM-1較對照組顯著下降,血清IGF-1水平較對照組明顯升高(P<0.05),表明強骨合劑可能通過調節(jié)血清sICAM-1、IGF-1水平的作用機制,促進術后骨折愈合。

綜上所述,本研究論證了強骨合劑聯(lián)合PVP治療腎虛血瘀證骨質疏松性胸腰椎骨折的顯著臨床效果,能幫助患者減輕術后疼痛和調節(jié)血清sICAM-1、IGF-1水平,有效促進術后傷椎愈合和椎體功能恢復,實現(xiàn)臨床獲益更大化。