針刺聯合穴位注射治療頑固性呃逆30例

韓 星

呃逆為臨床常見癥狀,引起呃逆的疾病有很多種。總的來講,呃逆是膈肌和肋間肌等輔助呼吸肌突然發生的不自主、強有力的陣發性膈肌及肋間肌痙攣收縮運動,進而吸氣時咽部突然閉鎖,使空氣突然快速流入氣道內而發出特殊的聲響[1]。呃逆是一種神經反射動作,其反射中心位于C3～C5背根神經節接受感覺纖維,這些感覺纖維分布在膈肌胸膜面的前面及中央區與腹腔面的中央區,呃逆的刺激或沖動多來源于迷走神經或膈神經的感覺神經傳入,有膈神經的運動纖維傳出[2]。呃逆頻繁或持續3 d以上就可以稱為頑固性呃逆,而頑固性呃逆以發作頻繁,癥狀典型,持續時間長為特點[3]。有研究顯示,中醫治療頑固性呃逆具有獨特優勢[4],其中穴位注射[5]、傳統針刺[6]療法均對頑固性呃逆有著顯著療效。筆者采用傳統針刺配合穴位注射療法得到了很好的療效,現報道如下。

1 病因病機

1.1 中醫病因病機《黃帝內經》最早詳細闡述了呃逆的病因及病機,《素問·宣明五氣》曰:“胃為氣逆,為噦”,明確講到胃氣上逆引起呃逆的機制。經過后代各家名醫的數百年學術思想優化,又經過近代臨床醫生的臨床研究創新,呃逆的病因病機總結為:胃寒氣逆、脾胃虛弱,肝郁氣逆,邪郁肺胃等,其病位在中焦膈、胃,又與肺、肝、腎密切相關。具體證候分類[7]主要有:①飲食不節,過食辛辣生冷或飲食太快,過飽,寒辣刺激于胃,致使胃失和降,胃氣上逆伐膈,致膈氣機不利,氣逆進而上沖咽喉,致胃寒氣逆證[8]。②素來脾胃虛弱,運化失職,不降反逆,出現胃氣上沖發為脾胃虛弱證[9]。③情志失調,惱怒損肝,氣機郁結,逆而犯胃,胃失和降,胃氣上沖動膈引發呃逆。或肝木克脾土,思郁傷脾,導致脾的運化不調,氣機失利,困脾生濕,濕聚生痰,或素有濕痰停滯,胃氣失和,胃氣夾痰不降反而上逆伐膈,逆返喉間,導致肝郁氣逆證打嗝。④手太陰肺經“還循胃口,上膈”明確指出肺脈與呃逆的病機也是很密切的。如果肺氣閉阻,氣機肅降失暢,進而使脾經氣機不升,胃經氣機又失降,氣機逆而沖咽,引發呃逆。或者肺氣不能宣降,通調水道失職,脾運失健,內生濕痰,氣道受阻,胃氣失于通降致邪郁肺胃證。⑤若積勞日久傷腎,或久病腎陽虧虛,腎氣不能攝納,氣沖上逆,或因腎陰虧虛,相火偏旺,挾胃氣上逆動膈致腎失攝納證。以上多臟功能失司均可引起呃逆,而呃逆的發病機制總的都是“胃氣上逆動膈”,因此呃逆的治療總則為“和胃,健脾降逆,理肺,平肝止呃”。

1.2 西醫發病機制呃逆的反射弧由3部分組成:傳入神經、中樞、傳出神經。傳入神經是膈神經與迷走神經的感覺支和T6～T12節段背側交感神經的傳入纖維,傳出神經主要是膈神經,還有副神經、聲門神經,和支配三角肌前部和肋間肌的軀干神經,而最近國內外醫學專家研究共識認為膈肌中樞的部位可能在腦干位置,在急性腦卒中初期,由于梗死/出血灶直接或間接影響呼吸中樞,或胃部久治不愈的萎縮性胃炎,嚴重的潰瘍等常出現頑固性呃逆,呃逆的反射中樞位于C3～C5頸髓節段,傳入神經為迷走神經,膈神經和T6～T12交感神經的向心纖維,胃黏膜及膈肌受到刺激后,不良興奮沿著迷走神經到達頸延髓呼吸中樞。一方面,不良興奮沿著網狀脊髓束到達膈神經,導致膈肌出現強烈陣發性收縮,同時呼吸停頓;另一方面,不良興奮沿迷走神經運動纖維傳到咽部肌群,使咽部肌群痙攣,進而都可引起呃逆。

2 資料與方法

2.1 一般資料選取長垣市中醫醫院針灸科門診2019年1月—2023年1月確診為頑固性呃逆的患者60例,通過隨機數表法分為常規治療組與觀察治療組,每組30例。常規治療組中,男18例,女12例;年齡30～65歲,平均(55±3.6)歲;病程4～180 d,平均(38±18.6)d;合并情況:經顱腦CT和MRI確診為腦干出血1例,腦干梗死2例,腦出血9例(其中蛛網膜下腔出血1例,腦出血經過鉆孔微創顱內血腫清除術或開顱血腫清除術治療后的8例),多發腦梗死3例,大面積腦梗死1例,萎縮性胃炎8例,胃潰瘍6例。觀察治療組中,男17例,女13例;年齡30～66歲,平均(58±4.2)歲;病程2～170 d,平均(29±16.6)d;合并情況:經顱腦CT和MRI確診為腦干出血1例,腦干梗死2例,腦出血7例(其中蛛網膜下腔出血1例,腦出血經過鉆孔微創顱內血腫清除術或開顱血腫清除術治療后的6例),多發腦梗死者9例,大面積腦梗死者1例,萎縮性胃炎6例,胃潰瘍的4例。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 納入與排除標準納入標準:所有患者都符合《中醫內科學》[10]中呃逆的診斷標準。排除標準:①妊娠期及哺乳期的婦女;②有心、肺、腎疾病及癌癥后期患者。本次研究經過長垣市中醫醫院醫學倫理會批準同意進行,所有患者均自愿參加,并簽署知情同意書。

2.3 治療方法

2.3.1 常規治療組予傳統針刺治療[11]。取穴:攢竹、膻中、中脘、內關、足三里、膈俞、期門。胃寒氣逆證加刺胃俞、建里;脾胃虛弱證加刺脾俞、胃俞;肝郁氣逆證加刺太沖;邪郁肺胃證加刺肺俞;腎失攝納證加刺腎俞、太溪。操作:患者先取俯臥位,定位膈俞穴,穴位常規消毒,采用一次性無菌針灸針(華佗牌,蘇食藥監械生產許 20010020號,規格:0.25 mm×40 mm),行捻轉補法約30 s出針。再后取仰臥位,穴位常規消毒,攢竹穴平刺透向睛明穴,左右捻轉強刺激,其余穴位常規直刺快速捻轉強刺激每10 min行針1次,再用TDP神燈(重慶航天火箭電子技術有限公司,YZB/渝0024-2010,型號:CQ-29P)照射上腹部,每日1次,5 d為1個療程,10 d后評定療效。

2.3.2 觀察治療組在常規組治療基礎上加穴位注射治療。針刺治療后,患者仍取仰臥位,消毒中脘穴處,用2 ml注射器抽取654-2注射液(杭州民生藥業有限公司,國藥準字 H33021707,規格:1 ml∶10 mg×10支)1 ml,避開中脘淺表血管,直刺1～1.5寸,再行小幅度提插至有酸脹感,回抽無回血后,藥液全部注射進穴位;消毒雙側足三里穴處,用5 ml注射器抽取氯丙嗪注射液(上海禾豐制藥有限公司,國藥準字 H31021060,規格:1 ml∶25 mg×10支)1 ml,加利多卡因注射液(鄭州卓峰制藥有限公司,國藥準字 H20044283,規格:5 ml∶0.1 g×5支)4 ml,避開淺表血管,直刺1～1.5寸,再行小幅度提插至有酸脹感后,各注射2 ml藥液,每日1次,呃止即停,5 d為1個療程,10 d后評定療效。

2.4 療效判定標準觀察2組患者的呃逆時間頻率,聲響大小或呃逆停止與否。對比2組患者的評分,總分為100分。根據《中醫病證診斷療效標準》[12],將有效率分為4個等級。治愈:臨床癥狀和體征全部消失24 h以上為治愈,無呃聲,能正常呼吸,正常飲食;顯效:臨床癥狀和體征基本消失,偶爾有輕微呃聲,不影響呼吸及進食;好轉:臨床癥狀和體征有所改善呃逆不太頻繁,呃聲也不高亢;無效:臨床癥狀和體征無明顯改善仍呃呃頻頻,呃聲高亢,影響正常呼吸及進食。

2.5 統計學方法數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析。計數資料采用百分比表示,2組患者膈肌功能恢復的總有效率行χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

觀察治療組的治療總有效率(96.7%)明顯高于常規治療組(83.3%),且觀察治療組的各類療效均高于常規治療組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 (例,%)

4 體會

《靈樞·口問》曰:“谷入于胃,胃氣上注于肺,今有故寒氣與新谷氣,俱還入于胃,新故相亂,真邪相攻,氣并相逆,復出于胃,故為噦”。即是說呃逆是因食生冷辛辣犯胃,使胃失和降,致胃氣不降,沖逆咽喉而致喉間呃呃連聲,聲短而頻,不能自制[10,11];只有“呃”聲而無實質性的物體呃出,即“有聲無物”,為主要表現的病癥。其又名噦、發呃、嗝抖、打嗝,病位主要在中焦[10,13]。呃逆多為伴發癥狀,腦病伴發呃逆的較常見,腦出血、腦梗死、各類中毒等各種病因,導致腦循環及代謝障礙,影響腦神經功能,引起中樞性呃逆。中醫理論認為,腦為元神之府,一旦受損致功能障礙,腦脈失養,而后則出現腦神失用,變證叢生,呃逆乃是其影響到胃腑,使氣機逆亂,胃失和降、經氣上逆胸膈而出現的癥狀。治療此病應以和胃降逆、健脾平肝止呃為主要治則。中脘為胃之募、腑之會,可和胃降逆,膻中為氣之會穴,有寬胸理氣降逆的作用;足三里為胃的下合穴,可起通調胃氣的作用;攢竹屬鼻針的胸穴,對調節人體氣機的升降出入起著重要作用[14];內關通陰維脈,且為手厥陰心包經的絡穴,可寬胸利膈,暢通三焦氣機;膈俞可利膈而降逆氣;期門、太沖以平肝降逆以制約木克土之過[15]。故針刺諸穴可起到降氣和胃、利膈止呃的功效[16]。用消旋山莨菪堿注射中脘穴可松弛膈肌平滑肌,氯丙嗪注射液配用利多卡因注射液注射雙側足三里,可進一步鎮靜止呃,即起到抑制中樞系統的異常興奮的作用,又可麻痹膈肌神經而更好地改善呃逆的癥狀,從而提高治療效果。合理選穴及用藥可以使氣機順暢,呃止膈靜,胃氣調和。在臨床治療中,筆者認為護理也很重要,應給患者講清病情,排除患者對呃逆的顧慮,減緩患者的緊張情緒及對疾病的恐懼,減輕患者的心理負擔,進而達到理想的治療效果。呃逆不論原發為何病、一旦發現應積極治療,根據作者觀察,呃逆出現時間越短,治療效果越好,持續時間越長,治療難度越大。治療應綜合施治,由簡至繁,由易到難并可反復使用。治療伴發癥狀的同時,還應加緊原發病的治療,只有原發病的徹底治愈才能做到逆平呃止。筆者認為呃逆癥狀輕微、時間短的只做針刺加TDP照射就能治愈,超3 d不愈者再行穴位注射治療即可收到療效;治療后痊愈患者,經隨訪1個月內未見復發,故而針刺或加穴位注射治療呃逆效果較好,值得臨床推廣。