基于平脊理論治療膝關節骨性關節炎異常下肢力線臨床觀察*

李 洋 曹向陽 鮑鐵周※ 楚天首 李萌萌 王延雷 賈俊雷 郭珂珂△

膝關節骨性關節炎(KOA)作為臨床發病率較高的退行性關節疾患,其發病原因主要有生物學因素和力學因素,這2個因素共同導致膝關節軟骨的不斷磨損丟失以及軟骨下骨質的硬化。生物因素包括年齡、體質量、創傷、內分泌、軟骨代謝、免疫異常、遺傳等[1]。既往對生物學因素的研究比較多,現在越來越多的研究認為,KOA的病理演變是膝關節正常的力線被打破后,人體不斷自我修復試圖恢復下肢力線平衡狀態的一個過程。因此,最大程度恢復下肢力線是治療KOA的重要環節,對于控制疾病進程也起到關鍵作用。現階段公認的能夠有效改善下肢力線的方法以手術為主,但手術治療需要有嚴格的手術指征,且風險高、花費大、有創傷。因此,尋找能夠有效改善早中期KOA患者異常的下肢力線的保守治療方法顯得尤為重要。本研究觀察平脊療法理論指導下的膝關節平衡力線推拿手法結合基礎治療KOA 患者 80例,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2023 年1月—2023年7月收治的符合膝關節骨性關節炎Kellgren和Lawrecne的放射學診斷,分級為Ⅱ級和Ⅲ級的80例患者。隨機分為2組,各40例。試驗組40例中,男性7例,女性33例;年齡50～75歲,平均(60.70±5.876)歲;病程最短5個月,最長6 年,平均(40.60 ± 15.077)個月;Ⅱ級患者19例,Ⅲ級患者21例;FTA角176.2°～181.7°,平均(178．4± 1．255)°; TP.TSA角82.8°～84.9°,平均(83.61± 0.462)°。對照組 40例中,男性8例,女性32例;年齡50～75歲,平均(60.38±6.319)歲;病程最短6個月,最長6 年,平均(39.63±14.808 )個月;Ⅱ級患者20例,Ⅲ級患者20例;FTA角177.0°～180.9°,平均(178．50±1.125)°;TP.TSA角82.4°～84.9°,平均(83.66±0.541 )°。2組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05 ),具有可比性。

1.2 診斷標準西醫診斷符合《骨關節炎診治指南(2007年版)》[2]中有關于骨關節炎診斷及治療標準。中醫診斷符合《中醫病證診斷療效標準》[3]中骨痹為肝腎不足,筋脈瘀滯證。

1.3 納入與排除標準納入標準:①符合上述診斷標準;②有良好依從性,對本研究知情同意。排除標準:①近2個月內接受過相關藥物、手法或手術治療者;②合并有風濕性關節炎、類風濕關節炎、心腦血管疾病、腫瘤、結核等嚴重疾病者;③合并肝腎功能嚴重損傷、造血系統異常;④合并精神障礙;⑤患有皮膚病、膝部有皮膚缺損或有開放性創口、感染性創口者;⑥孕婦及哺乳期婦女;⑦膝關節嚴重積液。

1.4 治療方法2組均采用如下治療:①膝關節中藥熏蒸治療,熏蒸藥物采用院內經驗方——軟傷外洗1號,具體藥物:伸筋草、透骨草各30 g,五加皮、威靈仙、三棱、莪術、千年健各20 g,艾葉、川椒、紅花各10 g。水煎熏洗,2次/d,30 min/次。②口服筋骨痛消丸(河南省洛正藥業有限責任公司,國藥準字 Z10970117,規格:6 g/袋),1袋/次,2次/d。③洛陽正骨優值牽引法治療,根據患膝屈曲攣縮程度,采用不同牽引重量及角度。一般患側下肢屈曲10°～20°,外展10°～15°,牽引4～6 kg,每次牽引40 min,每天牽引2次,每次牽引間隔4 h以上,上述療法均連續進行14 d。

1.4.1 對照組采用膝關節骨性關節炎常規推拿手法治療,具體參照《推拿學》中膝骨關節炎推拿手法操作規程進行操作[4],每次治療20 min,每周治療3次,連續治療14 d。

1.4.2 試驗組采用平脊療法理論指導的膝關節平衡力線手法,即膝關節整體平衡手法和膝關節內外平衡手法進行治療。整體平衡手法:將人體下肢看作一個整體,予以腰部、髖部、膝部、踝部、足底的推拿手法。①腰部手法治療:取俯臥位,予腰部周圍肌肉局部揉法、滾法、按法、推法松解腰部肌肉痙攣。②髖部手法治療:患者取俯臥位,醫者揉按法、推法、撥法放松紊亂側髖部肌肉(包括臀大肌、臀中肌、梨裝肌等),如發現緊張度異常的肌肉則著重予以放松松解。③膝關節周圍上下手法治療:患者取俯臥位,予以大腿至小腿后側肌群予以法、揉法、推法(半腱肌、半膜肌、股二頭肌腓腸肌、比目魚肌等),患者取仰臥位,予以拿法揉法松解膝關節內側肌群(內收肌群)予以彈撥法松解外側腘繩肌及內側副韌帶,股四頭肌撥法及拿法。④踝關節及足底手法,踝關節內側副韌帶彈撥法,足底筋膜拉伸手法,足底的叩擊手法。膝關節內外平衡手法:通過撥法、拿法、揉法、法、按法等松解腰部髖部及下肢肌肉,到達膝關節外源性平衡,予以關節復位手法達到內源性平衡穩定。①腰部關節整復手法:觸診腰椎棘突如發現錯位之節段則行腰部整脊治療。以左側為例,患者坐于方椅,兩腿張開,醫者斜坐患者左后方,助手固定患者右側膝關節防止復位時患者下肢旋轉。醫者用右手拇指定點錯位之節段偏左外側,左手經患者腋下繞至頸部并固定。囑患者腰部前屈60°～90°,然后向左旋轉,右手拇指同時發力向右上方頂推,可聞及彈響聲。復位后適當放松腰部肌肉及再次三指觸診腰椎棘突以確定復位完畢。②骶髂關節(假性下肢不等長)復位手法:根據患者骶髂關節錯位分為前錯位后錯位,予以手法復位。以前錯位為例,患者仰臥位,健側下肢伸直,患側下肢膝關節極度屈曲,雙手固定小腿,用身體的力量,朝對側肩關節方向按壓髖關節,一般先輕度按壓5～7次,瞬間發力,多會聽后關節彈響,復位完畢。③膝關節復位手法:膝關節解除絞索法操作方法,以右膝關節為例:患者平臥,左下肢伸直,右膝關節屈曲成 90°～100°,醫者立于患者右側,面向患者,以左手虎口固定患者跟腱上方,右手固定踝關節上方,固定踝關節,助手立于患者右側雙手交叉于患者腘窩上方股骨下端,術著沿脛骨縱軸方向拔伸,并使脛骨外旋,保持約 20 s,隨即放松。重復拔伸、外旋操作 3 次,約 1 min。提拉髕骨法:術者五指扣緊髕骨提拉3～5次。處理錯縫不能強求聽到復位音。根據受試者不同的病變部位選用相對應的手法。

1.5 觀察指標2組患者治療前后,經影像學檢查測量脛股角(FTA)和脛骨內翻角(TP.TSA)。

2 結果

2.1 FTA角2組治療后FTA角比較,差異具有統計意義(P<0.05)。與治療前比較,試驗組治療后角度變化差異有統計學意義(P<0.05),對照組治療后角度變化差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后FTA角分布情況

2.2 TP.TSA角2組治療后TP.TSA角比較,差異具有統計意義(P<0.05)。與治療前比較,試驗組治療后角度變化差異有統計學意義(P<0.05)。對照組治療后角度變化差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后TP.TSA角分布情況

3 結論

在平脊療法理論指導下運用平衡力線手法、結合優值牽引,中藥熏洗及筋骨痛消丸對影像學分級為Ⅱ、Ⅲ級的膝關節骨性關節炎患者異常下肢力線有較好的改善作用,其中平衡力線手法配合基礎治療優于普通推拿方法配合基礎治療。

膝關節骨性關節炎(KOA)是一種常見的慢性骨關節退行性病變,中醫病名為膝痹,該病嚴重影響患者的生活質量,是中老年人致殘的主要病種之一[5]。隨著社會逐步進入老齡化,有效防治此病已經成為當今社會的迫切需求。

作為人體載荷傳導的基礎,下肢力線是維持下肢正常活動的根本。膝關節作為下肢主要的承重關節,力線對其功能的影響是非常重要的[6,7]。中西醫治療KOA各有優勢和特色,但就糾正異常下肢力線來說,西醫的膝關節相關手術(如截骨術、全膝關節置換術等)等治療方案的核心之一就是矯正下肢異常力線,恢復正常的膝關節力學環境,從而達到治療作用。此類手術目前技術較為成熟,但花費高,創傷大,且適用于K-L分級為Ⅳ級的嚴重KOA患者[8,9]。那么針對病情相對較輕的如K-L分級Ⅱ-Ⅲ級的KOA患者來說,選擇關節置換為時尚早,大部分未接受過保守治療的患者也不會將手術治療作為第一選擇[10-12],因此研究有效的能改善下肢力線的中醫治法具有深遠的意義。

在對平樂正骨“筋為骨用”治筋理論的挖掘和創新基礎上,河南省洛陽正骨醫院頸腰痛中心鮑鐵周教授團隊概括總結出“平脊療法”理論體系,對KOA的治療尤其是改善下肢力線的非手術療法提供了新的思路和方法。該理論以“動靜平衡、內外平衡、整體平衡”原則為指導思想,以“優值牽引、手法復位、辨證用藥”治療方法為手段[13-15]。關于KOA伴隨的下肢力線問題,從平脊理論的“動靜平衡”角度分析:KOA患者出現伸屈膝過程中的疼痛和活動受限,往往在伸膝裝置和屈膝裝置相關的關節和肌肉肌腱起止點,如髂脛束和鵝足,腓腸肌內側頭處能找出明顯的壓痛點和緊張點,臨床通過對這些緊張點的手法治療就能起到明顯的改善癥狀作用。從平脊理論的“內外平衡”角度分析,筋與骨在結構上緊密聯系,功能上相互依賴。KOA的整個病程是膝關節不斷調整異常平衡狀態的過程,一旦平衡被打破,就使得膝關節向外尋求周圍強大的“筋”結構來維持自身活動的平衡性和復雜性,所以說除了骨質外,膝關節周圍的軟組織,也就是“筋”也是影響下肢力線的重要因素。從平脊理論的“整體平衡”出發,膝關節“筋—骨”的互根互用以及髖-膝-踝體系是構成和維持下肢正常力線的影響因素,髖、膝、踝關節的筋出槽,骨錯縫以及下肢軟組織的緊張,痙攣,失衡,長期發展就會對相鄰關節造成影響,共同作用下造成下肢力線的異常[16-19]。因此糾正異常的下肢力線,不應只考慮膝關節,需整體考慮下肢髖-膝-踝的相互作用。

臨床治療上,恢復下肢力線的失衡的方法以“三方法”中的手法推拿和復位為主,以優值牽引法,、中藥熏蒸、辨證用藥為輔。平衡力線手法是自創的整體推拿手法,通過拔伸膝、點按局部腧穴等推拿手法放松下肢及關節周圍肌肉等筋性組織[20-22],同時抑制肌肉痙攣、解除肌緊張,保持肌肉等軟組織的正常彈性。在糾正骶髂關節、腰椎、膝關節、踝關節及足底軟組織的病變的同時,還要用手法糾正因膝關節病變導致的腰椎錯縫、骨盆傾斜、膝關節絞索及踝關節骨錯縫;優值牽引根據患者膝關節攣縮程度、內翻及體質量的不同設置不同的牽引角度、重量和時間,能針對性緩解下肢尤其是膝關節周圍軟組織的痙攣及緊張,改善患膝內翻狀態;通過中藥熏蒸下肢關節達到舒筋通絡,改善軟組織緊張、僵硬、痙攣的狀態。通過上述綜合治法達到“筋骨并重”“筋柔骨正”,實現筋和骨動態與靜態、整體和局部的平衡,從而使膝骨關節炎的下肢力線得到明顯的改善,從而推動臨床癥狀的好轉,預防疾病的進一步發展。