經方治療外感發熱臨床觀察*

謝娟娟

外感發熱是指感受風、寒、暑、濕等外邪所引起的各種發熱病證。其特點是以發熱為主癥,起病急,癥狀明顯。發熱大體分為外感發熱及內傷發熱,然臨床上90%以上屬于外感發熱。外感發熱又分為風寒、風熱、暑濕等,因為現代人都多喜飲冷、空調貪涼等生活習慣,故臨床以受風寒者多。又有飲食喜肥甘厚味者,感受外邪后易入里化熱,所以在臨床上少見單純的風寒證,多見外感風寒蘊熱證。廣東省中西醫結合醫院采用經方小青龍加石膏湯聯合升降散治療外感發熱取得了滿意療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇廣東省中西醫結合醫院發熱門診2022年1月—2023年1月收治的外感發熱患者138例,按隨機數字表法分為小青龍加石膏湯聯合升降散治療的經方治療組和采用常規治療的常規治療組各69例。經方治療組男35例,女34例;年齡18～78歲,平均(34.55±5.53)歲;病程0.5～14 d,平均(7.08±0.67)d。常規治療組男34例,女35例;年齡18～79歲,平均(34.32±4.68)歲;病程0.5～14 d,平均(7.02±0.64)d。2組年齡、性別和病程比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準西醫診斷:參照《實用內科學·上冊》[1]中發熱的診斷標準。口溫高于37.3 ℃,肛溫高于37.6 ℃,或 1 d體溫變動超過1.2 ℃時即為發熱。熱程在2周以內,伴有明顯的伴隨癥狀,大部分有感染性的病因。中醫診斷:參照《中醫病證診斷療效標準》[2]中外寒蘊熱證的診斷標準,癥見發熱惡寒、噴嚏、鼻塞流涕、咳嗽,以頻咳、咽癢刺激性咳嗽為主,咽痛,頭身疼痛、舌苔薄白、脈浮緊數。

1.3 納入與排除標準納入標準:①符合上述中、西醫診斷標準者;②已簽署知情同意書者;③病歷資料完整者。排除標準:①對本研究所用藥物不適用者;②有嚴重的兼夾證或合并癥者;③處于哺乳、妊娠期或備孕期者;④有精神疾病無法正常溝通者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法常規治療組采用氨酚偽麻那敏片(Ⅱ)(商品名:海王銀得菲;生產企業:深圳海王藥業有限公司;批準文號:國藥準字 H44023557)治療。口服,每次1片,每日3次。經方治療組采用經方小青龍湯加石膏湯聯合升降散治療。方藥組成:麻黃10 g,桂枝12 g,白芍10 g,干姜9 g,細辛6 g,五味子10 g,大棗10 g,甘草9 g,清半夏15 g,生石膏(打碎,先煎)45 g,白僵蠶(酒炒)9 g,蟬蛻6 g,姜黃9 g,生大黃12 g。加減:夾濕者加獨活10 g,羌活9 g;頭脹痛較甚加桑葉10 g,菊花9 g;咳嗽痰多者加大貝母12 g,前胡10 g,杏仁10 g;咳痰稠黃者加黃芩9 g,知母10 g,鴨跖草9 g;咽喉腫痛者加一枝黃花9 g,土牛膝12 g,玄參12 g;病證化燥傷津,見口干咽燥、舌紅者加南沙參12 g,天花粉9 g,梨皮12 g。水煎服,每日1劑,分早晚2次溫服。

1.4.2 觀察指標①中醫證候積分。將發熱、惡寒、噴嚏、鼻塞流清涕等臨床癥狀按照按無、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6分。對治療前和治療3 d后的癥狀進行評分。②退熱起效時間和退熱時間。觀察2組患者服藥后的退熱起效時間和退熱時間。

1.4.3 療效判斷標準痊愈:中醫證候積分降低≥95%,體溫恢復正常,各臨床癥狀消失;顯效:中醫證候積分降低70%～94%,體溫恢復正常,各臨床癥狀基本消失;有效:中醫證候積分降低30%～69%,體溫恢復正常,大部分臨床癥狀消失;無效:未達上述標準者。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較經方治療組臨床有效率(94.20%),顯著高于常規治療組(78.26%),差異有統計學意義。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 2組患者中醫證候積分比較2組中醫證候積分均比治療前有顯著改善,且治療后經方治療組中醫證候積分顯著優于常規治療組,差異有統計學意義。見表2。

表2 2組患者中醫證候積分比較 (分,

2.3 2組患者退熱起效時間和退熱時間比較經方治療組退熱起效時間和退熱時間均顯著優于常規治療組,差異有統計學意義。見表3。

表3 2組患者退熱起效時間和退熱時間比較

3 討論

外感發熱多為急性發熱者,多屬常說的感冒發熱,免疫力低者容易發病。發熱是感染的重要表現,尤其在急性發熱性疾病中,感染病是最主要的病因[3]。近年不少引起廣泛傳播的新發傳染病如H7N9、新型布尼亞病毒感染早期患者大多因發熱就診。因此,疑似感染的發熱患者,首先應明確其是否具有傳染性。對于急性發熱的病因,大多數可以通過病史和體格檢查協助診斷并指導治療[4]。困難的是不伴隨局部癥狀或僅伴隨一些非特異癥狀者,如全身不適、食欲減退的發熱。幸運的是,這種急性的難以診斷的發熱性疾病通常是良性的,在未明確診斷的情況下,也可以在1～2周內痊愈[5]。在這種情況下對癥治療即可。中醫采用經方小青龍加石膏湯聯合升降散對證治療取得療效顯著。小青龍湯加石膏湯出自《傷寒雜病論》曰:“咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者,心下有水,小青龍加石膏湯主之”。此方多用于咳嗽、氣喘等疾病,但筆者在臨床發現,此方用于外感發熱兼見咽痛和(或)咳嗽者效果尤佳[6]。《傷寒瘟疫條辨》中的升降散能清上部風熱、降濁瘀,兩方合用共奏外散風寒,內清里熱效果。

在長期的發熱門診工作中,筆者發現外感發熱中因于風寒者多于因于風熱者,中暑引起的發熱更少之又少,不管是炎熱的夏日,都以受寒多見。因現在生活條件改善,多有風扇、空調等急速降溫設備,人們在外環境大汗淋漓之后很快進入溫度較低的空調房或對著風扇大吹,此時汗出皮毛打開,空調(風扇)寒氣(風)通過開散的皮毛而入。感受寒邪后人體自我保護作用,則皮毛腠理關閉,皮膚不能散熱,出現“郁而發熱”,以高熱多見,伴鼻塞流清涕、惡寒、小便多清長等,此時可選用經典的麻黃湯發汗散寒即可。患者臨床病癥多復雜,發熱多伴見咽痛,流濁涕,咳嗽,無痰或以膿痰為主[7]。現代社會生活水平提高,飲食多樣化,肥甘厚味攝入過多等,內有熱,或本身體質屬熱,而外感寒邪后聯動里熱,或外感寒邪后快速入里化熱,同時表證不解而出現外寒蘊熱證[8]。

外寒蘊熱相對于“寒包火”,往往多數人想到用麻杏石甘湯,其出自《傷寒論》之:“發汗(下)后,不可更行桂枝湯。汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。原文開句提到發汗后,所以麻杏石甘湯達不到發汗散寒功效,其作用在于汗出無大熱,并見喘癥。臨床上很多醫者見到發熱、咽痛就考慮為風熱證或熱證,予以銀翹散或一派寒涼藥物,咽痛可能一時好轉,但發熱病程易延長,或多數出現感冒好后咳嗽遷延不愈[8]。這是因為外寒未散,一派寒涼藥傷陽,寒邪入肺衛,肺失宣肅。外感發熱之外寒蘊熱證,其發熱、咽痛、咳嗽,基本病機為外寒侵襲肌表,皮毛腠理關閉,熱無外散,郁而發熱,然機體本熱,兩者聯動而熱,上攻咽喉,則出現咽痛,體查見咽部可紅可不紅。肺與皮毛相表里,皮毛不通,肺失宣肅則出現咳嗽,以頻咳、咽癢刺激性咳嗽為主,一般肺部無明顯干濕性啰音[9]。選用小青龍加石膏湯,以麻黃、桂枝辛溫解表散寒,干姜、細辛一方面助麻桂散寒;另一方面辛散可上達咽喉以通利咽喉。清半夏取其散結降逆,以制咽癢引起的刺激性咳嗽;白芍、五味子收斂可防麻桂辛散太過傷津耗氣,又可斂氣,以治氣逆導致的咳嗽;石膏清里熱,又防止麻、桂、姜、辛之辛溫太過[10]。聯合升降散中的僵蠶、蟬蛻既輕清走上、疏風泄熱以解表邪,又通過“提壺揭蓋”,以助大黃通腑泄熱、攻積導滯,以祛里邪。本方有升有降,可使陽升陰降,內外通和,而溫病表里三焦之熱全清。楊栗山《傷寒溫病條辨》指出:“僵蠶、蟬衣以清化之品,滌疵厲之氣,以解溫毒,散腫消郁,清音定喘,使清升濁降,則熱解而證自平矣”。全方合用,共奏散外寒、清里熱的功效[11,12]。從此臨床觀察可以得出小青龍加石膏湯不僅可以用于有水飲的咳喘,也可以用于外感發熱之外寒蘊熱證,效果尤佳。

綜上所述,經方小青龍湯加石膏湯聯合升降散治療外感發熱療效顯著,且可縮短退熱起效時間和退熱時間,值得臨床推廣。