腸造口周圍潮濕相關性皮炎預防管理研究進展

郭 瓊,劉春芳,張 靜,湯 琪,張夢媛

1.蚌埠醫學院第一附屬醫院,安徽蚌埠 233000;2.蚌埠醫學院護理學院,安徽蚌埠 233000

新的全球癌癥統計報告指出中國結直腸癌的發病率和病死率仍居高不下,且高于世界平均水平,手術治療及術后行腸造口術是治療結直腸癌最廣泛的手段之一[1]。雖然腸造口在一定程度上緩解了患者的病痛,但術后并發癥時有發生,其中以造口周圍潮濕相關性皮炎(peristomal moisture-associated skin damage,PMASD)最為常見[2-3]。目前國內的研究主要集中在潮濕相關性皮炎的相關內容,而針對PMASD的流行病學、影響因素、預防和管理的研究較少。本文針對PMASD的流行病學、影響因素、預防和管理措施的研究進展與不足進行綜述,以提高護理人員對該問題的認知和思考,為臨床研究和護理工作提供一定的指導和參考。

1 概述

Gray等[4]提出潮濕相關性皮炎指皮膚長時間暴露于潮濕的環境中,如糞便、尿液、汗漬、傷口滲液等引起的皮膚炎癥或侵蝕。PMASD是指與潮濕相關的皮膚損傷,一般發生于造口與皮膚交界處,可向外延伸4英寸(約10 cm)半徑,主要臨床表現是造口周圍局部皮膚發紅、疼痛、有滲出液,甚至感染出血。

2 流行病學

關于PMASD的發生率報道較少,患病率和發病率也很難確定,據文獻[3]報道,發生造口周圍并發癥的患者中超過一半的患者發生過PMASD。大約三分之一的造口患者在手術后90 d內出現了造口周圍皮膚并發癥。造口周圍皮膚并發癥與更高的再次住院率有關[5]。目前由于手術方式與醫療技術的進步,患者住院時間不斷縮短,患者出院后接觸專業人員的護理受限,這一結果可能被低估。PMASD問題多發,且持續時間長,患者對此并發癥缺乏基本的辨別能力,尋求醫療保健的意向低,對行造口術的患者進行術后持續的預防和管理是十分必要的。

3 影響因素

3.1 一般資料

3.1.1性別及年齡

有研究[6]發現,在行預防性回腸造口術的患者中,性別、年齡差異對PMASD的發生率無影響。黎信金等[7]研究顯示年齡≥60歲的患者PMASD發生率高于年齡<60歲者, 與前者研究[6]不同,可能與前者造口類型單一,研究時間較短,僅限于短期并發癥有關。Nagano等[8]研究發現≥65歲的患者在改變排便系統方面比年輕患者更困難,PMASD發生率更高。高齡患者皮膚出現皺紋,角質層變薄,屏障功能下降,且老年人普遍存在自我管理缺陷,所以在PMASD的預防與管理中應關注高齡患者。

3.1.2體重指數(Body Mass Index,BMI)及營養狀況

研究[9]表明,消瘦與高BMI患者的PMASD發生率更高。Nybaek等[10]研究證明BMI超過30 kg/m2與PMASD直接相關。這可能因為肥胖會導致出汗增加,影響造口底盤的粘附性引起滲漏;而極度消瘦的患者一般存在貧血、抵抗力低等情況,容易引起感染,且會造成造口袋粘貼困難,滲漏可能性增加。應指導造口患者注意保持體型,防止身形變化過大,增加發生PMASD的風險。

3.1.3伴隨疾病或治療

研究[8,11]發現,糖尿病、放療或合并其他造口并發癥的患者更容易出現PMASD。說明患者存在基礎疾病或進行特殊治療會增加PMASD風險。在造口護理的過程中應體現整體護理的原則,不拘泥于造口本身,積極關注患者造口之外的問題。

3.2 手術相關因素

3.2.1造口定位

關于術前造口定位對造口周圍皮膚并發癥發生率的影響,不同的學者觀點基本一致[12-13],均強調了造口定位在降低并發癥發生率和提高患者生活質量方面發揮著高度保護作用。有學者強調了由合格人員(如造口術護士或外科醫生)在術前標記造口部位的重要性[9]。但是造口定位受多種因素的影響,需要醫生、護士緊密合作,因此在臨床工作中,推薦在得到決策者和臨床工作者的支持后,將造口定位作為一項強制性程序進行應用。

3.2.2是否急診手術

研究[14]顯示擇期造口術后PMASD發生率為37%,而急診造口術后PMASD發生率為55%。Braumann等[9]也證明急診手術后的并發癥總發生率明顯高于擇期手術,且PMASD的發生率也顯著高于擇期手術。這可能是由于急診手術前患者缺乏充分的腸道準備,在造口開放時糞便會污染造口造成感染,因此在病情允許的情況下應為患者進行充分的術前準備。

3.3 造口相關因素

3.3.1造口類型

國內外研究[15-16]均證明造口類型會影響并發癥,行回腸造口的患者更容易發生PMASD。Sun等[17]研究也證實刺激性皮炎是造口患者最常見的并發癥之一,且回腸造口患者的皮膚并發癥發生率高于橫結腸造口患者,因回腸造口的排泄物中消化酶含量更高,更易造成造口周圍皮膚腐蝕,引起皮膚損傷[18]。所以應針對回腸造口預防性采取皮膚保護措施。

3.3.2造口高度

研究[19]發現,通過構建高度良好的造口,可以有效減少與臨時回腸造口術相關的皮膚并發癥。相關研究[20]表明,造口開口高度<1.4 cm是導致PMASD的重要風險因素,與云紅等[6]研究結果一致。另有研究[21]發現,在不發生造口脫垂的情況下,造口開口高度每增加1 cm,PMASD風險降低69.6%。造口高度由醫生在術中將腸腔拉出體表固定決定,在術后初期常處于動態變化中,后期仍有造口回縮的風險。因此,建議在每次更換造口袋時關注患者造口開口高度的變化情況,如果造口高度不理想,護理人員應積極發揮主觀能動性,可通過采用凸面底盤加用腰帶等方式調整造口高度。

4 預防與管理

4.1 正確選擇與安裝造口袋

4.1.1選擇合適的造口袋

Gibson[22]的研究指出,兩件式造口袋方便拆卸清洗,可有效減少PMASD。造口排泄物較多且稀薄時,宜選擇耐磨底盤或考慮使用兩件式造口底盤。造口袋底盤加用皮膚屏障環可以減緩侵蝕過程并保護造口周圍皮膚。針對造口回縮的問題,可以選擇凸面造口底盤對造口周圍皮膚施加適當的壓力,以幫助造口凸出。凸面造口底盤也可用于造口周圍皮膚皺褶不均勻或纖維化瘢痕組織的患者。Liu等[23]研究發現,可塑造口底盤可以較容易被拉伸以適應造口形狀,形成有效的密封環境,尤其適合老年自護能力低下的造口患者。此外,注入神經酰胺的造口底盤可以促進皮膚愈合和防止滲漏,適用于PMASD風險較高的患者[24]。造口袋的選擇應根據患者的實際需要,不可一味追求價格昂貴和功能強大,也要考慮患者經濟水平和客觀需求。

4.1.2造口底盤的合理剪裁

將造口底盤直徑剪裁成比造口直徑大1/8英寸(約0.3 cm),可有效預防PMASD,裁剪后應用手指打磨造口圈內環,以磨平棱角防止損傷皮膚。術后初期造口底盤的剪裁大小應隨造口大小變化而調整,直至術后4～6周造口水腫逐漸消退,造口的大小和形狀趨于穩定[25]。當患者腹部輪廓因體重增加或減輕、皮膚皺褶形成、造口收縮或發生造口周圍疝而改變時,可能需要進行額外的調整。應指導患者根據造口情況進行合理的造口底盤剪裁,保持合理的體重,待造口大小基本穩定后患者可以選擇購買預切割的造口底盤,以減少造口底盤剪裁不合理造成的滲漏引起PMASD。

4.2 正確有效評估造口周圍皮膚

韋秀利[26]研究發現,造口周圍皮膚評估工具(Ostomy Skin Tool,OST)能客觀評估造口周圍皮膚狀況、正確處理造口周圍皮膚問題,有效地減少造口周圍皮膚皮炎的發生,其肯定了造口評估的重要性。滕莉等[27]在2013年研發了目前唯一的中文原版評估工具造口評分表,但因開發過程不夠明確,臨床應用效果受限。在選擇評估工具時要綜合考慮各種評估工具的科學性、實用性和臨床適用性,同時積極研制國內本土的中文原版造口周圍皮膚評估工具,以更加精準的方式評估造口周圍皮膚狀態,指導國內造口護理臨床實踐。

4.3 正確使用造口附件

由于PMASD的誘因是造口周圍皮膚長期暴露于潮濕環境中,所以主要的預防措施是避免皮膚與水分的過度接觸。Park等[28]研究發現清水清洗造口,不添加任何保護性液體屏障膜或使用水膠體粉用于預防PMASD效果較好。因此清潔和防止糞便滲漏是保護造口周圍皮膚的關鍵點。詹利平等[29]研究指出,水膠體敷料對降低造口周圍皮膚損傷的發生率有益,已廣泛應用于臨床。熊榮春等[30]研究證明,凸面底盤與可塑貼環的聯合應用使糞水性皮炎的發生率下降了55%。此外,隨著對潮濕相關性皮炎生化過程的了解越來越深入,造口產品制造商也開始引進新的配方,如注入神經酰胺的造口底盤和可塑形造口底盤可促進皮膚愈合和防止滲漏,對PMASD高危的患者有益[24]。目前較多研究發現造口粉、防漏膏、皮膚保護膜等造口附件應用于患者,可在減少PMASD的同時增加患者的舒適感,而造口患者面對品種齊全功能多樣的造口附件卻不知如何選擇。不同類型的造口產品和造口附件可用于預防治療和管理PMASD,但是應合理地選擇使用。因此向患者強調造口周圍皮膚清潔的重要性,面對已經發生PMASD或者未發生的高危患者,可根據需要選擇合適的造口附件,由于造口周圍皮膚并發癥個體差異性大,建議不同的患者采取個性化護理方法,從被動治療轉向主動預防。

4.4 PMASD的護理

造口流出的腸液或者糞便引起的潮濕相關性皮炎是造口周圍皮膚問題的最常見原因之一,應采取積極措施修復或增強皮膚屏障。當出現皮膚疼痛和皮膚顏色改變時,可使用保護性屏障擦拭物或水膠體粉末,并在造口底盤下方涂抹水膠體密封,并吸收水分;如果皮膚被水分浸軟,涂抹爐甘石洗劑以形成干燥的表面。如果皮膚出現發紅、發癢、皮疹或隆起的病變,可局部使用氫化可的松。在嚴重刺激的情況下,可以使用類固醇噴霧劑來減輕炎癥過程。若出現造口旁潰瘍,可以使用保護性粉末,如局部類固醇或氣霧劑形式的倍氯米松,不會影響造口底盤的粘附性。對于較深的潰瘍,應使用藻酸鹽,覆蓋水膠體二次敷料以優化造口底盤的粘附[31]。

4.5 連續的專科護士指導

Erwin-Toth等[32]發現,專科護士可以提前評估觀察到患者無法察覺到的造口周圍皮膚問題,其對造口和造口周圍皮膚的持續評估對于有效預防PMASD至關重要。研究[33]發現以造口傷口治療師為主導的護理干預使患者PMASD發生率降為8.0%。云紅等[6]研究也表明,相對于未接受個性化指導的患者,接受專科護士指導的患者發生PMASD的比例更低。所以術后有必要對造口患者進行定期隨訪以幫助患者掌握更換造口袋的技能,并正確評估造口周圍皮膚,及時采取相關預防措施,指導患者采取正確的方法預防和管理PMASD。

5 結語

目前,PMASD多發且持續困擾著造口患者,有效預防與管理PMASD是亟待解決的重要問題,但目前臨床針對此問題的解決主要依據臨床經驗和專家共識,缺乏標準化、系統性的PMASD預防和管理流程。因此,在今后的護理工作中,應積極推動理論證據向臨床應用的有效轉化,形成PMASD預防和護理策略標準化流程,為臨床研究和護理決策提供參考和借鑒。