“TIME”原則聯合中醫治療1例下肢靜脈潰瘍合并動脈缺血伴周圍嚴重皮炎患者的體會

魏惠燕,胡宏鴦,莊一渝

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院,浙江杭州 310016

下肢靜脈潰瘍是最常見的腿部潰瘍之一,占腿部潰瘍的70%～80%[1-2]。慢性持續性的靜脈高壓是引起下肢靜脈潰瘍的主要原因,其主要特點是下肢靜脈高壓、水腫和周圍皮膚淤積性皮炎[3]。傷口周圍皮膚反復皮炎會增加細菌負荷,增高傷口細菌生物膜形成的風險,從而干擾傷口治療,影響傷口愈合[4-5]。采用壓力治療克服下肢靜脈高壓,是下肢靜脈潰瘍治療的黃金標準,但是不適用于踝肱指數(Ankle Brachial Index,ABI)<0.5的嚴重肢體缺血患者[6]。據報道,中醫對于治療下肢靜脈潰瘍有豐富的經驗和明確的療效,特別是對于改善周圍皮膚干燥和局部循環效果突出[7-9]。2021年11月,浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院收治1例下肢靜脈潰瘍合并動脈缺血伴周圍嚴重皮炎的患者,采用基于“TIME”(Tissue Infection/Infalammation Moisture Edge)原則的臨床決策支持工具[10-11],全面評估該患者,通過適時轉診中醫科,采用辨證中藥外敷加循經穴位按摩改善傷口周圍皮炎、促進血液回流,不同時期采用不同處理方案和換藥頻率,經過4個月的綜合治療,患者周圍皮炎明顯改善,傷口痊愈,現報告如下。

1 病例簡介

患者,男,86歲,因雙下肢不明原因破潰3月余,進行性加重伴潰瘍增多1周,于2021年11月12日來門診就診。患者雙下肢靜脈曲張病史30余年,拒絕血管外科進一步檢查及有創治療,1年前雙側外踝破潰,經治療后愈合。患者體重指數29.3 kg/m2;左下肢血流重度異常,ABI為0.36,右下肢血流中度異常,ABI為0.55;雙下肢色素沉著明顯、干燥,伴有嚴重的淤積性皮炎,瘙癢明顯,皮炎下有積液,散在多處大小不等的潰瘍面,膿性分泌物,伴有輕微異味;主訴靜息狀態下雙下肢及傷口處輕微脹痛,觸碰時傷口疼痛加重,運用外周性水腫評估方法測定脛前區凹陷性水腫4度。基于“TIME”原則,在患者疼痛有效控制的基礎上,感染和清創期采用多種清創方式結合,聯合抗菌敷料的使用,加強換藥頻率;肉芽生長期運用全程微動力負壓有效控制滲液、營造濕潤平衡的環境,促進肉芽生長;表皮移行期采用膠原蛋白促進上皮化。全程傷口護理過程中,創面周圍皮炎經中醫科辨證取方備制中藥外敷方劑,給予中藥濕敷,聯合循經穴位按摩增強療效。實施4個月的中西醫綜合治療方案后,雙下肢創面逐漸縮小直至完全愈合,脛前區水腫消退,周圍皮炎明顯改善。傷口愈合后,指導患者繼續采用液體敷料作為滋潤劑加強周圍皮膚的營養。隨訪1個月,患者雙下肢皮膚光滑,散在少量皮炎,無新發潰瘍。

2 護理

2.1 全面評估

該患者高齡,靜脈曲張病史30余年,雙下肢嚴重皮炎伴鱗片狀改變,散在多處潰瘍。左小腿內側至左足內側15 cm×8 cm范圍內可見6處破潰,基底75%黃色壞死組織覆蓋,25%纖維化肉芽組織;左外踝處可見一大小為1.2 cm×1.2 cm的潰瘍,基底75%黃色壞死組織覆蓋,25%纖維化肉芽組織;右內踝可見5.5 cm×4.0 cm大小的創面,基底75%黃色壞死組織覆蓋,25%纖維化肉芽組織,大量膿性滲出物伴有輕微異味。留取創面分泌物培養結果為:耐藥金黃色葡萄球菌100%。脛前區4度凹陷性水腫,用溫水清潔傷口周圍鱗片狀皮炎后可見皮膚干裂,散在點狀破潰,使用自備潤膚露不能有效滋潤皮膚,換藥時傷口周圍皮炎仍非常嚴重,表現為雙下肢嚴重鱗屑伴色素沉著,大片鱗屑下伴有彌漫性濕疹樣改變,散在點狀破潰,重度瘙癢,影響夜間睡眠。嚴重皮炎導致濕疹急性發作以及動脈閉塞,無法進行有效壓力治療,如何改善回流、控制潰瘍感染以及有效的傷口周圍皮膚管理、避免再發破潰等問題是本案例的難點。經中醫科會診,該患者符合氣虛血瘀型臁瘡特征。

2.2 基于“TIME”原則進行局部傷口治療

根據“TIME”原則在不同時期采用不同的局部處理方案及換藥頻率。

2.2.1感染及清創期

該階段患者創面基底75%黃色壞死組織,25%紅色纖維化肉芽組織,覆蓋著大量濃性滲出物伴有輕微異味,周圍皮膚干燥、皮炎明顯。采用床邊銳器清創、機械清創和自溶清創多種清創相結合的方式分次去除創面上的黃色壞死組織,使用溶菌酶敷料覆蓋傷口,每天更換1次。

2.2.2肉芽生長及表皮移行期

1個半月后,患者雙下肢無新發潰瘍,已有4處創面愈合,2處融合為大小4.2 cm×2.5 cm的潰瘍,左外踝創面大小仍為1.2 cm×1.2 cm,右內踝創面大小6.2 cm×3.2 cm×0.2 cm,創面基底無壞死組織,但肉芽組織纖維化明顯,中等量淡黃色液體滲出,無異味。留取創面分泌物培養為陰性。該階段重點為促進滲液有效吸收及肉芽組織生長,減少換藥頻率且進行安全的居家照顧,選用聚乙烯醇泡沫護創材料進行全程微負壓治療。根據滲出情況更換頻率,從起初1次/2 d逐漸延長至1次/周。2個月后,患者創面面積均明顯縮小,停用微負壓材料,改用膠原蛋白海綿,促進表皮移行,1次/周換藥。

2.3 中醫治療周圍皮炎及水腫的護理

2.3.1使用中藥外敷改善嚴重周圍皮膚淤積性皮炎

下肢靜脈潰瘍在中醫屬于臁瘡范疇,其病機與濕熱下注、氣虛血瘀密切相關,局部氣血凝滯,經絡阻隔和整體臟腑功能失調,合而導致了慢性潰瘍。該患者屬于氣虛血瘀型臁瘡,采取中藥外敷療法益氣活血,化瘀祛濕,以此來改善傷口周圍皮炎、增加傷口周圍皮膚營養。取中藥房購入并經檢驗合格的中藥飲片:黃芪30 g、當歸15 g、赤芍20 g、皂角刺9 g、天花粉20 g、黃柏12 g、大黃20 g、紫草6 g、金銀花15 g、野菊花12 g、防風6 g、石菖蒲6 g為一份。將中藥飲片用溫水浸泡30 min,文火煎20 min至200 mL,濾出后加水再煎,將2次藥液混合均勻至400 mL,密封包裝成2包,200 mL/包。于患者每次換藥時,取出1包藥液,加溫到30℃左右,將無菌紗布在藥液中浸透,以不滴水為度,濕敷傷口周圍皮膚,保持敷料的溫度及濕度,必要時加藥液,每次濕敷≥20 min,濕敷結束后待干或用紗布拍干皮膚。合理控制中藥濕敷溫度,能夠使患者傷口周圍肌肉松弛,開放患者毛孔,藥液中的有效成分能夠通過皮膚和創面組織吸收,促進局部血液循環,改善傷口周圍皮膚狀態。經過持續1個月的濕敷,患者傷口周圍皮炎明顯改善,無新發潰瘍發生。

2.3.2循經穴位按摩促進血液回流及減輕組織間隙水腫

每次中藥濕敷傷口周圍皮膚時,予患者小腿循經穴位按摩,從患肢的內踝處開始,上推經脛骨到風市穴處,回旋經大小腓腸肌回拉至內外踝起始處,階段性改善末梢氣血循環,促進外敷方劑滲透,推動氣血運行,改善創面內環境和促進創面康復。要求按摩力度適中,以患者感到微微疼痛為宜,每次時長為15～20 min。早期由經過循經穴位按摩培訓的傷口專科護理人員進行按摩,操作過程中,詢問患者感受;指導患者家屬學習操作方法,并經家屬演示合格后,后期居家照顧時由患者家屬進行操作,確保患者在局部傷口治療間歇期能夠保持居家按摩,更好地促進血液循環。

3 小結

傷口周圍皮膚的完整性對于傷口愈合是必要的,周圍皮膚的微生物會存留在鱗片下,增加傷口繼發感染的風險。針對該患者下肢靜脈潰瘍有嚴重的周圍皮膚炎癥表現,加上患者雙下肢血流中重度異常,無法采用壓力治療改善回流障礙,患者及家屬拒絕有創治療增加安全風險,很難從病因上解決下肢靜脈高壓和動脈缺血的問題。筆者基于“TIME”原則進行局部傷口治療,轉診中醫科經中醫辨證采用中藥外敷聯合循經穴位按摩治療,綜合應用于該患者,取得滿意效果。