N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎伴精神分裂癥1 例的護理

黃 珊 王丹旻

自身免疫性腦炎是一種由自身免疫反應介導的腦炎，以N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎（NMDARE）最常見，患者主要表現為精神行為異常、認知障礙、言語障礙、運動障礙、自主神經功能障礙及急性起病引起的癲癇發(fā)作等。精神分裂癥是一種慢性精神障礙，患者在就診過程中會出現精神行為異常，影響自身免疫性腦炎的早期診治，降低生活質量；80%左右的NMDARE 患者能早期診斷并接受免疫治療，預后康復較好[1]。2022 年10 月，我院收治NMDARE伴精神分裂癥患者1 例，經過多學科聯合會診予以對癥支持治療和護理，病情好轉出院，現總結護理體會如下。

1 病歷摘要

患者，女，61 歲，因“言行異常20 余年，再發(fā)半年余，昏迷2 d”于2022 年10 月28 日入院。既往史：高血壓病史4 年。家族史：母親已故，有精神分裂癥病史。10 月7—27 日患者至當地某院住院，予利培酮分散片、勞拉西泮等治療后精神狀態(tài)變差，反應遲鈍加重，呆滯少語，全身僵硬，二便失禁。住院期間，患者有發(fā)熱，最高38.9 ℃，嗜睡，伴四肢及頸部肌張力高，拒食、拒藥，遂轉至我院急診，予降溫、補液、適當鎮(zhèn)靜等對癥治療，效果不佳。10 月29 日，患者轉入綜合內科，繼續(xù)治療軀體及精神疾病。入科后患者緊張性木僵，予以奧氮平、普萘洛爾、厄貝沙坦氫氯噻嗪治療，完善腰椎穿刺、腦電圖等。血液N-甲基-D-天冬氨酸受體抗體陽性（1 ∶ 32），腦脊液弱陽性（1 ∶ 1）。結合患者臨床癥狀及頭顱影像學檢查結果等，考慮NMDARE伴精神分裂癥。由神經內科、精神科、康復科聯合會診，予靜脈注射人免疫球蛋白聯合甲潑尼龍片口服治療，行控制精神癥狀、防治癲癇、抗感染、降溫、補液、維持水電解質平衡、精神康復等措施后，患者病情穩(wěn)定，精神癥狀明顯好轉，接觸合作，對答切題，能自主進食，下床活動，于11 月14 日康復出院。

2 護理

2.1 系統性思維下自身免疫性腦炎的早期識別與處理

早期診斷自身免疫性腦炎過程中，特別是做腦脊液及血液抗體檢查前，基于系統性思維進行綜合評估，科學分析臨床資料，早期識別并應用免疫治療對患者病情恢復有重要作用。本例患者起病急，在當地精神專科醫(yī)院給予抗精神病藥物，癥狀未好轉，轉入急診予常規(guī)治療效果仍欠佳。圍繞本例患者的核心癥狀：精神行為異常、肌張力增高、自主神經功能紊亂、癲癇發(fā)作，同時收集相關資料，從人的整體性出發(fā)，排除腦血管意外、惡性綜合征、嗜鉻細胞瘤導致的高血壓、全身性感染、5-羥色胺綜合征、惡性高熱、惡性畸張癥等，在入院后48 h 左右識別出自身免疫性腦炎，遵醫(yī)囑行免疫治療。

2.2 安全護理

NMDARE 患者常在發(fā)病第1 周伴隨言語異常、譫妄、抽搐、自主神經功能異常等神經癥狀[2]。患者住院首周情緒躁動，不配合治療，首先確保安全，必要時予四肢保護性約束，每半小時巡視1 次，定時松解，保持四肢末梢循環(huán)良好。遵醫(yī)囑適當使用咪達唑侖鎮(zhèn)靜，關注患者的血壓和呼吸，避免出現低血壓及呼吸抑制。做好導管管理，巡視時查看胃管、導尿管是否固定妥善，引流通暢，24 h 專人看護。本例患者住院期間未發(fā)生窒息、拔管、墜床等意外。

2.3 癲癇發(fā)作的護理

急性期NMDARE 患者的癇性發(fā)作率達71%[3]。一旦癲癇發(fā)作，更易加重意識障礙，威脅患者的生命安全，預后更差，故預防及護理尤為重要。首先保持病房環(huán)境安靜舒適，避免強光刺激；患者床邊備有壓舌板，癲癇發(fā)作時立即解開領口和腰帶，頭偏向一側，將纏有紗布的壓舌板從臼齒放入兩齒之間，防止咬傷舌頭。不要強壓患者抽動的四肢，以免發(fā)生骨折。本例患者住院期間未發(fā)生因癲癇發(fā)作致病情加重。

2.4 免疫治療的護理

遵醫(yī)囑靜脈注射人免疫球蛋白，開始時緩慢滴注，15 ～20 滴/min，觀察患者有無過敏反應、胸悶、氣急等情況，持續(xù)15 min 后若無不良反應，可逐漸加快速度，最快不超過60 滴/min。甲潑尼龍會對患者產生一定的副作用，應嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行藥物的濃度、劑量及速度，并做好護理記錄。① 密切關注患者血壓，避免因水鈉潴留等引起高血壓。② 密切關注患者胃腸道癥狀，有無上消化道出血、黑便等情況。③ 定期復查患者電解質，避免因內分泌失調出現電解質紊亂。一旦出現激素沖擊治療的副作用，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑對癥處理。本例患者住院期間未見免疫治療副作用的發(fā)生。

2.5 中西醫(yī)結合護理

2.5.1 精神康復護理

精神分裂癥患者的思維、情感、意志、生活能力、社會功能退化，不能僅依靠藥物治療，還要進行康復鍛煉。本例患者根據精神科陰性及陽性癥狀量表評分評價其精神癥狀，評估不同時期社會功能和生活質量，擬定合適的精神康復措施。① 生活技能康復：協助患者建立原有的生活能力，鼓勵和訓練其自行完成簡單的穿衣、吃飯、洗漱、如廁等日常活動，以不出現疲勞為宜。根據日常生活能力量表評價患者的生活能力，記錄改善情況。② 認知功能康復：先指導患者回憶并認識周圍的人和事，多與患者溝通交流，耐心傾聽其感受，幫助建立積極健康的心態(tài)。引導患者正確對待疾病，及時發(fā)現病情復發(fā)的征兆。③ 社會功能康復：采用社會功能評定量表，根據依從性指導患者進行工娛治療和體育鍛煉，如打太極拳、做手指操、散步、做經絡拍打操，使氣血調和，促進疾病早日康復。④ 心理康復：患者情緒不穩(wěn)定時，予穴位調控治療，取內關穴。內關穴有治療心煩、失眠、昏迷、抑郁等功效，還能緩解緊張、焦慮狀態(tài)[4]。將理療電極片貼于患者兩側內關穴，采用低頻電刺激儀，刺激強度以患者能耐受為宜，每日1 次，每次30 min，4 周為1 個療程。本例患者住院期間做精神康復訓練，病情逐漸改善，恢復社會生活功能。

2.5.2 高熱護理

高熱是自身免疫性腦炎患者自主神經功能紊亂表現之一，若治療不及時，極易引發(fā)多種并發(fā)癥，常規(guī)抗感染治療效果不佳。本例患者在物理降溫基礎上采用放血療法降溫。① 物理降溫：保持病房溫濕度適宜，將醫(yī)用冰袋放置于患者腋窩、腹股溝、雙側頸部等血管豐富的大動脈處，予溫水擦身。患者出汗較多時，及時更換衣褲，保持皮膚清潔、干燥。定時鼻飼溫開水，保持水電解質平衡。② 放血療法：具有疏經通絡、開竅瀉熱作用，取少商穴、商陽穴。先多次按摩穴位周圍，使其血液充盈，常規(guī)消毒，左手固定患者一側穴位手指，右手持針快速點刺穴位，每次放血3 ～5 滴，每日1 次，兩側交替，操作完成后用無菌棉球按壓止血。嚴格執(zhí)行無菌操作，體溫恢復正常后可停止。本例患者住院第6 d時體溫恢復正常。

2.5.3 預防靜脈血栓栓塞的護理

患者急性發(fā)病期間臥床時間較長，血液處于高凝狀態(tài)，發(fā)生靜脈血栓栓塞的風險較大，應及時給予預防和管理。首先規(guī)范評估靜脈血栓栓塞風險，Padua 評分為4 分，屬于高危風險，在藥物預防基礎上，根據臨床癥狀制定預防措施。① 密切觀察：每班需測量患者的雙側腿圍，關注皮溫，有無疼痛不適，定期復查凝血功能，出現異常及時處理。② 預防措施：遵醫(yī)囑行雷火灸聯合氣壓治療。雷火灸有溫經通絡、活血化瘀的功效，取雙側涌泉、足三里穴位。氣壓治療儀可以通過加快血流速度，降低血液淤滯，從而改善雙下肢血液循環(huán)，降低靜脈血栓栓塞發(fā)生率[5]。首先將機器的各個管路連接完整，檢查無漏氣。患者取平臥位，放松四肢，將雙下肢放進套筒內，然后設置壓力、時間等參數，治療強度以患者能耐受為宜。每日1 次，每次使用20 min，6 d 為1個療程。觀察患者皮膚顏色、血液循環(huán)等。本例患者予針對性措施，未發(fā)生靜脈血栓栓塞。

3 小結

自身免疫性腦炎患者起病急，病情較重，伴精神分裂癥時誤診率高。如不及時治療，患者精神癥狀加重、惡化，預后較差。對于NMDARE 伴精神分裂患者，除了嚴密監(jiān)測病情，加強安全護理，預防癲癇發(fā)作，監(jiān)測免疫治療的副作用，還需注重精神康復訓練，早期預防靜脈血栓栓塞，改善患者的生活質量，以便疾病早日恢復，更好、更快地回歸社會。