EUS-ERCP 融合技術在膽胰疾病中的運用

聶雙，鄒曉平

近十年來，超聲內鏡（EUS）引導的介入技術飛速發展，與經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）相關的融合技術在困難膽胰疾病中發揮著日益顯著的重要作用。本文就EUS-ERCP 融合技術在膽管引流、膽囊引流、胰管引流、胰瘺引流中的運用，并結合本中心的經驗進行分享，以期未來有更多的中心能夠開展這些技術，使更多的患者獲益。

1 膽管引流

1.1 EUS引導下膽管引流術（EUS-BD） 經內鏡逆行膽管造影術（ERC）是各種原因所致梗阻性黃疸的重要診治技術，但對于術后解剖結構改變、胃流出道梗阻、十二指腸乳頭無法觸及的患者，ERC可能無法實現預期效果。2022年歐洲胃腸鏡學會（ESGE）在治療性EUS 指南[1]中提出，EUS-BD 是一種安全有效的ERC 失敗后的補救措施。筆者所在中心通過回顧性分析本中心所做的EUS-BD病例，發現EUSBD的技術成功率可達94.1%（16/17），手術成功的患者均得到臨床緩解，提示EUS-BD 可作為ERC 失敗的梗阻性黃疸患者的備選治療方案，而手術方式需根據患者的具體情況選擇[2]。EUS 引導下會師術（EUS-RV）作為EUS 聯合ERCP 融合技術在梗阻性黃疸的膽道引流中得到廣泛應用。本中心既往對胃改道術后膽管惡性梗阻行EUS-BD（26 例）或ERCP（17 例），對兩組的技術成功率、臨床成功率等進行比較分析，結果發現EUS-BD 及ERCP 引流在胃改道術后膽管惡性梗阻的患者中均能有效降低膽紅素水平、改善膽道梗阻，EUS-BD 相對ERCP 操作時間明顯縮短[3]。

另外值得一提的是，惡性膽道梗阻患者常合并胃流出道梗阻，EUS 引導下胃腸吻合術（EUS-GE）可以繞過梗阻部位在胃和遠端小腸之間放置金屬支架[4-7]。同時進行EUS 引導下胃出口梗阻和膽道梗阻治療也已成為一種可行的微創治療方法。筆者所在中心至今已累積大量EUS-GE 病例，并在國內率先開展EUS-BD 聯合EUS-GE 雙旁路術治療膽道梗阻合并胃流出道梗阻，結果證實該治療手段對于無法行外科手術及ERCP 的患者是安全且有效的[8]。

1.2 EUS 引導下胃空腸吻合旁路輔助ERCP 技術（EDGE） Roux-en-Y 胃旁路（RYGB）術后患者易發生膽管疾病，既往可采用腹腔鏡輔助ERCP （LAERCP）來實現膽道引流。單氣囊、雙氣囊及螺旋小腸鏡的問世使大部分胃腸改道術后患者行小腸鏡輔助ERCP（EA-ERCP）成為可能，但仍然存在腸袢過長難以到達盲端找到膽腸吻合口等難以克服的困難。指南提出在有經驗的中心，可在多學科決策后對RYGB 術后患者進行EDGE 治療[1]。有研究比較EA-ERCP、LA-ERCP 和EDGE 的治療效果，EDGE 被證實具有較高的成功率和較低的不良事件發生率[9]。一項Meta 分析發現，169 例接受EDGE 的患者，胃-胃造口/空腸-胃造口的技術成功率為 99%（168/169），ERCP 的技術成功率為98%（166/169）。同時，與EDGE 相關的輕度不良事件發生率為18%（31/169），包括術中支架移位、錯位（n=27）和腹痛（n=4）；中度不良事件發生率為5%（9/169）包括出血（2%）、持續性瘺管（1%）和穿孔（1%），1 例患者發生嚴重不良事件（需要外科手術干預的穿孔）[10]。

本中心目前也完成了3 例EDGE 治療，均為RYGB 術后患者，在小腸鏡輔助ERC 失敗及EUSBD 引流效果不佳的情況下，施行了EDGE，得到了技術成功及臨床成功。該手術方式的最大挑戰在于確定距離膽腸吻合口最近的目標空腸腸管并進行EUS 引導的下胃空腸造瘺穿刺。筆者的經驗是先使用短小腸鏡到達接近膽腸吻合口的空腸，在X 線的輔助下，確定目標腸管后，在該目標腸管留置鼻膽管；在EUS 穿刺造瘺前，通過鼻膽管注入含美藍的0.9%氯化鈉溶液充盈目標空腸管，進行后續的EUS穿刺造瘺，這些均需要操作者高超的EUS 及ERCP技術，同時也需要護理團隊的嫻熟配合。

2 膽囊引流

急性膽囊炎是膽結石的主要并發癥，盡管外科手術是治療的“金標準”，但合并肝硬化、腹水、凝血功能障礙、癌癥和心肺疾病的患者，并不適合行外科手術。Baron 等[11]于2007年首次對無法行外科手術的高危急性膽囊炎患者施行了EUS 引導下膽囊引流術（EUS-GBD），即通過EUS 進行引導，利用穿刺針從胃體、冒竇或十二指腸球部對膽囊行穿刺，而后置入導絲，使用擴張器擴張后，置入鼻膽囊引流管或支架進行引流。一項Meta 分析納入了7 項研究、包括136 例行EUS-GBD 的患者，結果示EUS-GBD 臨床成功率為78%～90%，不良事件發生率為7%～19%，包括腹膜炎、出血、膽漏、支架移位和支架閉塞等，未發生與該操作直接有關的死亡病例[12]。長期研究表明接受EUS-GBD 患者術后3年內再干預率為3.6%，支架通暢率為86%[13]。對于無法手術的遠端惡性膽道梗阻（DMBO）ERCP 和EUS-BD 術均失敗且膽囊管顯示清晰時，推薦采用EUS-GBD 作為補救治療措施[1]。另外，對于不可切除的膽道梗阻（MBO）和膽囊管口閉塞的患者，預防性EUS-GBD可顯著降低急性膽囊炎的發病率[14]。

3 胰管引流

內鏡逆行胰管造影（ERP）雖然是許多胰腺疾病的一線治療方式，但在某些情況下，如內鏡無法到達十二指腸乳頭、主胰管插管困難、導絲無法順利置入主胰管及解剖結構改變等，傳統的ERP 無法實施或反復嘗試仍失敗。指南推薦：對于行ERP 失敗（如胰管嚴重狹窄、完全性胰管梗阻、胰管離斷綜合征）或解剖結構改變且希望行微創手術的患者，EUS 下的胰管引流（EUS-PD）是一種重要的治療方法[1]。EUS-PD 手術方式主要包括兩種：輔助對接的內鏡逆行胰造影術（RV-ERP）及EUS 引導下跨胰管支架置入術。其中RV-ERP 即在EUS 引導下穿刺擴張的胰管，循穿刺針置入導絲并嘗試越過胰管狹窄，后通過十二指腸乳頭進入十二指腸，隨后利用ERP 對接實現胰管引流。指南建議當RV-ERP 無法實現時可選擇EUS 引導下跨胰管支架置入。

由于EUS-PD 技術難度較高，且目前尚無標準化的EUS-PD 操作方法，因此各中心的研究結果（技術成功率、臨床成功率、不良事件發生率等）差異較大。本中心既往收集并分析了19 例在本中心行EUSPD 的患者手術資料，結果示3 例行RV-ERP，16 例行EUS 引導下跨胰管支架置入術。總體成功率達84.21%（16/19），其中RV-ERP 的技術及臨床成功率均為100%（3/3），跨胰管支架置入術的技術及臨床成功率分別為81.25%（13/16）、92.31%（12/13）。不良事件發生率最高的為術后腹痛占26.31%（5/19），其次為術后胰腺炎15.79%（3/19）、發熱15.79%（3/19）。3 例RV-ERP 患者中，有1 例出現腹痛、發熱、術后胰腺炎；13 例跨胰管支架置入術中，4 例出現腹痛，2 例出現術后胰腺炎，2 例出現發熱。然而本中心目前的研究僅為單中心、小樣本病例的回顧性研究，存在一定的局限性，需要進一步評估和長期隨訪，以期得到EUS-PD 治療有效性及安全性上更充分的證據。

4 胰瘺引流

胰瘺是指各種原因引起的富含胰酶的液體在胰管上皮和其他上皮組織間異常交通的一系列臨床綜合征[15]。多個指南及專著均推薦，對于與主胰管相通、直徑小于6cm 的假性囊腫、部分胰管離斷的胰瘺，ERCP 經乳頭引流是安全、有效的內鏡治療手段[15-16]。然而對于主胰管完全離斷的胰瘺，指南傾向于不推薦單純ERCP治療，因為ERCP 橋接斷端胰管的成功率低[16]。

既往報道的ERCP治療胰瘺失敗的原因為乳頭插管失敗、胰管結石及胰管狹窄所致的導絲無法通過等[16]。這種情況下，EUS 技術對于胰管情況的判斷、液體積聚的引流及合并的包裹性壞死的清創有巨大的價值。EUS-PD 可運用于內鏡下胰十二指腸吻合術后以及內鏡下胰胃吻合術后的胰瘺患者，可實現對胰管完全離斷綜合征（DPDS）患者上游胰管的引流[17]。本中心治療1 例胰腺外傷后胰管完全離斷患者，經ERCP 途徑導絲無法逆行越過胰管斷裂處，經EUS-PD途徑順行置入導絲通過胰管斷裂處，并由十二指腸乳頭穿出至腸腔，成功置入1 根5 Fr、9 cm 單豬尾塑料支架橋接斷端胰管，實現RV-ERP。若本例患者導絲順行通過斷裂處失敗，還可以通過EUS-PD途徑順行置入支架引流上游胰管，對促進瘺口愈合也有較好效果[18]。同樣，由于其技術難度高，國內開展的中心有限，尚無大樣本量的研究直接對比RV-ERP 治療以及單純ERCP 治療對于DPDS 治療的有效性及安全性。

5 總結與展望

EUS與ERCP相關的融合技術在困難膽胰疾病的診治中發揮越來越重要的作用，對于個體化診療方案的選擇提供了多樣性。然而，患者是否真正受益于EUS-ERCP融合技術，除外疾病的適應證外，術者的技術水平是決定性因素。操作者需同時具有較高的EUS 介入治療、ERCP 相關操作技術水平和豐富的手術經驗、充分的病例數量積累。EUS 及ERCP定制設備的不斷改進，也可使得融合技術的操作要求及并發癥發生率降低。不斷增長的經驗和對專業高級內鏡檢查人員的培訓，也將推動其應用領域的發展。總之，EUS 與ERCP 的融合應用未來在膽胰疾病疾病診治中的應用是不可逆轉的趨勢，專業內鏡醫師培訓體系的建立、內鏡操作規范及診療指南的制定有待進一步完善，其臨床應用將會更加廣泛。

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