醫-護-患共享決策多維干預聯合三級心理關照策略對燒傷病人的影響

翟大年

南京大學醫學院附屬鹽城第一醫院(鹽城市第一人民醫院),江蘇224000

燒傷是臨床上常見的一類公共衛生問題,能夠引起燒傷的源頭物質較多,如熱液、蒸汽、高溫氣體、火焰等。燒傷創面愈合后可出現瘢痕,不僅容易影響其皮膚的美觀,還可能導致部分區域發育畸形,如手部燒傷可導致手骨畸形,顏面燒傷可導致小口畸形、嘴唇外翻等。且其燒傷處的正常生理功能亦受到一定影響,以往針對燒傷病人的治療及護理多圍繞病人燒傷部位進行,往往忽略了病人心理及機體功能等方面,且病人在治療期間較少得到除家人外的其他支持,故燒傷病人的預后情況不佳[1]。而對燒傷病人頻繁地換藥、清創及手術操作,則引起其創面的疼痛,亦使得病人的心理承受較大壓力[2]。如何有效改善燒傷病人的治療現狀、提升其預后質量,是燒傷科護理的一大難題。隨著醫療技術的不斷發展,近年來燒傷治療的效果不斷提升,后續護理方式也變得多樣化,有利于病人選擇。治療護理方案的風險與收益不同,病人自身也會對此進行思考,即考慮其個人偏好、病情治療、治療方式等相關問題,由此常表現出決策困境。共享決策模式則是美國生命倫理學會于1982年所提出的一種新型護理模式,其依托于整體護理理念,以病人為核心,以改善病人治療依從性及自我效能、提升其治療效果為目的。醫-護-患共享決策模式是由醫師、護士及病人三方共同參與的一類決策模式,以病人的價值觀與決策偏好為前提條件,醫護人員與病人及其家屬進行充分交流,進而確定相關決策事項,并由醫護人員提出相應的論據表明某項操作的利弊,促進三方達成一致[3]。以往共享決策模式多應用于臨床治療方式的選擇、行為轉變及臨終關懷等,逐漸應用至慢性病領域,但仍未應用至燒傷病人的治療及護理中。三級心理關照策略則是結合病人的癥狀輕重程度,進行不同級別的、有針對性的心理護理干預,相較于傳統的心理護理,其盲目性得以改善,且提高了護理效率。本研究旨在探索醫-護-患共享決策多維干預策略聯合三級心理關照策略對燒傷病人情緒、疾病認知及自我管理能力的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年4月—2021年3月我院收治的162例燒傷病人為研究對象,在區組隨機化法的基礎上將病人分為對照組與觀察組,每組81例。納入標準:手部、顏面部或身體其他部位燒傷;燒傷程度為Ⅰ度至淺Ⅱ度;年齡≥18歲;具有良好的交流能力與意識;機體功能正常,無嚴重基礎疾病。排除標準:燒傷前機體功能異常;凝血、造血功能異常;合并影響本研究的基礎疾病;精神、智力發育障礙或遲緩;機體功能障礙或活動受限。病人的一般資料在入院24 h內由責任護士負責收集,并建立病案。兩組病人的性別、年齡、體質指數(body mass index,BMI)、燒傷程度、燒傷面積、文化水平、燒傷部位等一般資料經比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。病人及其家屬均對本研究表示知情,并自愿簽署知情協議書。本研究經我院倫理委員會批準,倫理號:LL20190401。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

對照組給予病人常規護理干預,即在其入院后立即進行保護性隔離,觀察病人燒傷處創面的顏色及滲出物情況,及時清理病人燒傷創面;應用無菌紗布、床單等物品,為其保持干燥的病房環境;為病人消毒、清洗其創面周圍的皮膚,應用光子治療儀照射創面;遵醫囑應用抗感染藥物,及時處理并發癥;向病人及其家屬講解傷口護理的相關事項;為病人維護靜脈通道、氧氣通道等相關管路,定期清潔,謹防出現管路感染;鼓勵病人清淡飲食,多進食高維生素、高纖維食物;密切注意病人燒傷處的血液循環狀況,監測體溫、心率、脈搏等相關體征。觀察組病人在對照組基礎上同時并行醫-護-患共享決策多維干預策略聯合三級心理關照策略進行干預。

1.2.1 醫-護-患共享決策多維干預策略

1.2.1.1 建立醫-護-患共享決策多維干預策略團隊

由燒傷科護士長1名、副主任醫師1名、主治醫師2名、主管護師2名、護師及護士5名共同組成結構化搶救團隊,其中護士長作為團隊負責人,應具有副主任護師及以上職稱,并具有10年以上的燒傷科護理工作經驗,其職責為組織團隊成員進行集體培訓、集中會議,并最終確定護理方案;副主任醫師則對病人的燒傷情況、治療方案等進行把控,并為護理方案的確立提供建議;主治醫師則對病人進行施救操作,明確病人的相關檢查情況;主管護師則應具有5年以上的燒傷科護理工作經驗,可及時明確病人的病情發展情況、治療情況,向上級護理人員傳遞病人信息,為最終護理方案提供相應的指導;護士則作為護理方案的具體實施者,具有3～5年急診搶救護理經驗,能夠監測病人的機體情況,并為病人提供護理干預服務。

1.2.1.2 制定多維護理策略方案

參照楊宗城[4]提供的相關診療要求及燒傷科護理程序,護士長查閱相關文獻,并向高年資護士進行請教,組織病人及其家屬進行訪談;在確認病人的健康需求后,為其構建急診治療階段、住院治療階段的健康教育方案。急診治療階段:此階段重點向病人及其家屬介紹其燒傷部位的治療方案、配合方式、并發癥預防方式及相關不適情況,及時對病人進行心理疏導,向其宣教情緒管理的相關措施。住院治療階段:此階段重點在于評估病人及其家屬對于燒傷的知識掌握情況,結合其需求開展知識宣教、心理護理,并指導病人及其家屬進行自我護理及家屬護理。

1.2.1.3 護理內容

1)日常護理:給予病人必要的營養支持,必要時為其應用腸外營養支持,維持其基本的新陳代謝;對病人進行燒傷的健康宣教,在病人提出疑問后應耐心解答,并告知其后續過程中需注意的部分;病人若存在不良情緒,則及時對其進行疏導,必要時請心理咨詢師進行干預。2)創面護理:對病人的病房每日進行1次消毒處理;定期為病人更換敷料,且應注意病人創面出現過度濕潤或干燥的表現;為病人清創、換藥時應盡可能保持動作輕柔;關注病人的燒傷創面情況,監測其燒傷處的血運情況。3)功能護理:若病人為手部燒傷,則引導其進行早期主動訓練,遵從循序漸進的原則,在病人燒傷1 d后進行手指或手掌外展、內收及握拳,同時旋轉、屈曲其手腕,訓練應尤其注意力度,在病人所能承受的范圍內進行,每次約30 min,每日進行3次或4次;在病人燒傷3 d后為其應用夾板支架進行功能位固定,即掌指關節屈曲約60°,腕關節背屈約30°,拇指對其掌位,12 h/d;病人創面痊愈后,改用彈力套及蹼用紗布進行包扎、固定、填充,且包扎應適當放松,避免病人出現靜脈回流障礙等表現。4)顏面部美觀護理:若病人為顏面部燒傷,則為其剃除燒傷部位周圍的毛發,保持其創面的相對清潔、干燥;待其結痂后,以溫水為病人清潔面部,在此過程中應注意保持輕柔的力度;在遵醫囑的前提下為其應用抑制瘢痕增生的藥物,為有需要的病人佩戴口周下頜頭套;待病人面部消腫后,則指導其進行微笑、挑眉、睜眼等面部運動;待創面愈合后,則指導其進行張口、縮唇、牽拉嘴角等口周肌肉運動。其他部位:病人若為肢體、肩部等其他部位燒傷,則引導其進行肢體被動運動或肩部擺臂練習。5)瘢痕護理:病人燒傷處的創面愈合后,為其應用硅酮霜進行創面按摩,每次持續20 s,結合病人的瘢痕情況控制次數,直至其瘢痕變為白色。6)健康教育:在病人入院后,為其建立個人健康教育檔案,并針對病人進行針對性指導,包含入院、飲食、創面、認知等方面;采用多媒體演示、發放健康手冊、舉辦專題講座、小組授課等方式,協助病人及其家屬了解其燒傷的情況、治療事項等內容;向病人家屬強調補液的重要性,保持其靜脈輸注暢通,并在補液前嚴格控制進食進水,而病人出現口渴表現時,不應給予過量的飲水,謹防出現水中毒;告知病人家屬盡可能少陪護及探視,避免交叉感染。

1.2.2 三級心理關照策略

結合科室的實際情況,以癥狀自評量表作為心理狀況的評估,并對病人進行軀體化感覺、焦慮、恐懼、強迫、敵對、精神障礙等方面的評估,共計90項評估準則,每項分值為1～5分,病人的總分越高,表明其癥狀越嚴重;針對病人的癥狀自評情況分進行相應的心理護理。

1.2.2.1 三級護理

病人的癥狀自評量表條目均分<2分、陽性項目數量<43項,此類病人的心理狀況相對平穩,即對其實施共性心理護理干預。護士應與病人及其家屬進行親切溝通,并為其營造舒適的住院環境;明確病人的心理狀況,定期向病人宣教燒傷的治療方法,鼓勵病人以積極心態面對燒傷及治療。

1.2.2.2 二級護理

病人的癥狀自評量表條目均分為2.0～3.5分、陽性項目數量≥43項,且7個以內的項目得分為2.0～3.0分,此類病人存在明顯的焦慮、抑郁情緒及心理障礙,即在實行共性心理護理干預的基礎上還需注意溝通技巧與時機,并增加與病人的溝通時間。護士應明確病人出現焦慮、抑郁的原因,每日進行針對性健康宣教,時間在20 min以上,引導病人家屬參與相關活動,共同對病人進行心理疏導。

1.2.2.3 一級護理

病人的癥狀自評量表條目均分>3.5分、陽性項目數量≥43項,且7個以內的項目得分>3分,此類病人存在明顯的焦慮、抑郁情緒及嚴重的心理障礙,有時甚至出現自殘行為或想法,護士應了解病人的社會關系,并緊急調動相關人員協助關心病人,以減少其不良情緒,必要時由心理咨詢師對病人進行深度心理干預,以消除其自傷行為念頭;護士應盡快明確病人出現心理障礙的原因,經常與病人進行交流,結合其情況給予個體化幫助及心理支持;為病人聯系親朋好友,引導病人的親友定期探視病人,并要求病人的直系親屬能有1人24 h陪護,謹防不良事件發生;以通俗易懂的語音向病人講解其治療進展,鼓勵病人間相互交流。

1.3 評價指標

1.3.1 心理狀態

以漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)及抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)[5]作為心理狀態的評價工具,其中HAMA量表含焦慮心境、緊張等14個條目,條目分值為0～4分,HAMA總分為56分,病人的得分越高,表明其焦慮情緒越嚴重;HAMD量表含抑郁情緒、有罪感等17個條目,條目分值為0～4分,HAMD總分為68分,病人的得分越高,表明其抑郁情緒越嚴重;引導病人自主完成量表內容,記錄并比較病人干預前、干預14 d后的HAMA及HAMD評分。

1.3.2 自我管理能力

參照文獻[6]改編并應用自我管理能力評估量表(Cronbach′s α系數為0.92)作為本研究自我管理能力的評價工具,該量表包含飲食管理、藥物管理、心理及社會適應、癥狀管理4個部分,每部分分值為25分,量表總分為100分,病人的得分越高,表明其自我管理能力越好;引導病人自主完成量表內容,記錄并比較病人干預前、干預14 d后的自我管理能力評估量表評分。

1.3.3 疾病認知

以簡易智力狀態檢查量表(Mini-Mental Sate Examination,MMSE)[7]作為本研究疾病認知的評價工具,該量表包含定向能力、專注能力、語言能力、記憶能力、計算能力、空間組織結構能力及推理能力等7個部分,量表總分為30分,病人的得分越高,表明其疾病認知水平越高;引導病人自主完成量表內容,記錄并比較病人干預前、干預14 d后的MMSE量表評分。

1.3.4 疼痛

以視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)測評病人疼痛程度量表內容效度指數(CVI)為0.94,Cronbach′s α系數為0.87,選擇一刻度長為10 cm的游動標尺,在標尺上分別標記0～10,由病人自主選擇數值,其數值越高,疼痛感越明顯,其中0代表無疼痛,10則代表無法忍受的疼痛,記錄并比較病人干預前后的VAS評分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人干預前后HAMA、HAMD評分比較(見表2)

表2 兩組病人干預前后HAMA、HAMD評分比較 單位:分

2.2 兩組病人干預前后自我管理能力比較(見表3)

表3 兩組病人干預前后自我管理能力評分比較 單位:分

2.3 兩組病人干預前后MMSE評分比較(見表4)

表4 兩組病人干預前后MMSE評分比較 單位:分

2.4 兩組病人疼痛VAS評分比較(見表5)

表5 兩組病人干預前后疼痛VAS評分比較 單位:分

3 討論

燒傷病人在傷后若未能得到及時的治療及護理,則極易出現瘢痕、攣縮等現象,病人在治療后還有極大概率出現畸形,并伴有不同程度的功能或外觀受損,甚至留下殘疾,嚴重影響其生理及心理[8-9]。且病人在接受治療過程中常伴隨著治療痛苦,病人對于治療、預后的認知不清,嚴重影響其情緒,致使大多數病人存在焦慮、抑郁等不良情緒[10]。傳統的臨床護理干預燒傷病人時,多缺乏針對性的傷口護理、功能訓練等,其護理效果通常不盡如人意。傳統護理模式對于病人的功能恢復重視程度不足,病人在后續恢復過程中將長時間出現心態不佳表現,且難以適應、回歸正常生活[11]。醫-護-患共享決策多維干預策略是以醫護團隊為主,以病人病情、需求為核心要素,開展多學科聯動的健康教育,病人能夠自主參加治療及護理計劃的制定與選擇,充分調動其主觀能動性。相關研究表明,醫-護-患共享決策模式能夠有效改善原發性肝癌病人的焦慮、抑郁情緒。醫-護-患共享決策模式更加重視病人對于自身病情的理解,注重其心態變化,護理人員可參照病人的認知及心理狀態,給予其個性化的護理服務[12]。三級心理關照策略則是近年來新興的一類護理方式,能夠結合病人的臨床癥狀進行評分,進而選擇對應級別的護理方式進行個體化干預,由此可有效提升護理干預效率。

3.1 改善燒傷病人情緒狀況

本研究結果顯示,干預后,觀察組HAMA、HAMD評分分別為(12.59±2.54)分、(14.14±3.67)分,低于干預前及對照組干預后評分,由此說明醫-護-患共享決策多維干預策略能夠有效改善燒傷病人的負面情緒。提示在該護理模式的干預下,病人的焦慮、抑郁情緒得以明顯改善,其對于燒傷的認知明顯強化;病人能夠提前預知后續治療及護理可能出現的瘢痕,進而做好相應的心理準備,病人能夠建立正確的認知;病房環境同樣能夠改善病人在住院期間的情緒,整潔的病房環境能夠放松病人心情,降低其對于燒傷治療的悲觀情緒;護理人員及時與病人及其家屬進行交流,則能夠使病人獲得良好的情感支持;護士在了解病人的相關情況后,對其進行針對性的健康宣教,則能夠協助消除病人的相關心理問題,調動相關資源對病人進行心理疏導,病人的負性情緒同樣得以抑制,這與汪曄等[13]研究結果相類似,故觀察組病人表現出更為良好的情緒。

3.2 提高燒傷病人的疾病認知

本研究結果顯示,干預后,病人MMSE評分為(26.74±3.28)分,高于對照組及干預前評分。由此說明醫-護-患共享決策多維干預策略聯合三級心理關照策略能夠提升燒傷病人對疾病的認知。提示在該護理模式的干預下,病人在入院后及時接受早期護理,其神經及體液得到調節,呼吸、循環等系統功能相對改善,血液與淋巴循環功能增強,機體整體免疫力得以提升;且醫護人員針對病人的情況進行及時評估,病人能夠擺脫自身的錯誤認知,在后續的治療及康復過程中不斷自我強化,可促進病人創面愈合,緩解其燒傷處疼痛,改善組織粘連,病人能夠重新認識自我,并形成相對穩健的認知,敢于正視自身燒傷情況,能夠激發自身潛能,這與羅旭芳等[14]研究結果相類似,故觀察組病人表現出更為良好的疾病認知。

3.3 提升燒傷病人的自我管理能力

本研究結果顯示,干預后,觀察組病人飲食管理、藥物管理、心理及社會適應、癥狀管理、自我管理能力總分的分數分別為(23.26±0.76)分、(21.76±1.08)分、(21.59±0.96)分、(20.61±0.85)分、(86.32±12.02)分,均高于對照組(P<0.001)。由此說明醫-護-患共享決策多維干預策略聯合三級心理關照策略能夠有效提升燒傷病人的自我管理能力。提示在該護理模式的干預下,病人的心理壓力得到緩解,在治療過程中能夠盡可能保持相對樂觀的心態,進而促進病人配合醫護人員的相關治療及護理,能夠主動參與自身的燒傷康復;病人接受對應的功能康復后,其相關機體功能得到有效恢復,則后續出現并發癥、生成瘢痕的概率相對減小,由此病人對于回歸社會的信心得到明顯提升,在后續的治療過程中能夠嚴格約束自身,這與王新顏等[15]研究結果相類似,故觀察組病人表現出更為良好的自我管理能力。

3.4 緩解燒傷病人的疼痛

本研究結果顯示,干預后,觀察組病人的VAS評分低于對照組病人,差異有統計學意義(P<0.05),由此說明醫-護-患共享決策多維干預策略聯合三級心理關照策略能夠有效緩解燒傷病人的疼痛表現。提示在該護理模式的干預下,護理人員對病人進行疼痛原因分析,了解病人的疼痛真實特征體驗,進而給予其精準護理,結合肢體運動、按摩、健康宣教等方式,病人的身心壓力得以緩解,而燒傷處肌肉放松還能夠間接作用于病人的心理情感機制,以此促使病人身心合一,達到身心舒適的程度;且護理人員重視病人的主觀感受,對其進行生理功能、感知及認知方面的針對性干預,病人以往存在的消極健康狀態蕩然無存,其疼痛閾值提升,這與羅旭芳等[14]研究結果相類似,故觀察組病人表現出更為良好的疼痛表現。

4 小結

綜上所述,應用醫-護-患共享決策多維干預策略聯合三級心理關照策略針對干預燒傷病人,能夠有效改善病人不良情緒,提升其對于燒傷的認知及自我管理能力,促進病人緩解其疼痛感受。