心房顫動病人參與節律控制決策類型及其影響因素

洪 農,吳燕清,蔡藝靖,王瑩瑩,金 婷

廈門大學附屬心血管病醫院,福建361004

心房顫動是臨床上最常見的心律失常類型,且隨著年齡增長和人們生活方式的變化,心房顫動的患病率越來越高,給人們的健康及社會經濟帶來沉重負擔[1]。節律控制是指恢復及維持竇性心律,不僅有利于延緩心房顫動進展,改善心臟功能,提高病人的生活質量,而且可以降低腦卒中風險及整體心血管事件風險,是心房顫動進行綜合管理的關鍵治療手段[2]。節律控制的治療方式包括藥物復律、心臟電復律、導管消融手術、外科手術[3]。但是因為心房顫動機制復雜,各種治療方式都有各自的優缺點,且遠期節律控制效果的不確定性,需要醫患雙方權衡利弊做出決策。共享決策是指通過醫患雙方良好的信息溝通,結合病人個人偏好及價值觀,共同確定節律控制決策治療方案[4]。實行共享決策可以促進病人積極參與決策,減少其決策后悔及決策沖突,提高決策滿意度[5]。目前,國內對心房顫動病人參與節律控制決策影響因素的相關研究很少,本研究是通過問卷調查的方式了解心房顫動病人參與節律控制決策的影響因素,為心房顫動病人節律控制決策的實施提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究是橫斷面調查,選擇2022年4月—6月廈門某專科醫院176例心房顫動病人為研究對象。納入標準:1)臨床診斷為心房顫動病人,包括陣發性心房顫動、持續性心房顫動、長程持續心房顫動;2)病情允許情況下,沒有語言溝通障礙,能準確表達;3)年齡≥18歲;4)病人及家屬知情同意。排除標準:1)未行導管消融手術;2)病人或家屬拒絕參與本次調查;3)有潛在醫療糾紛者。本研究已獲得倫理委員會同意[(2022)醫倫科第(29)號]。

1.2 調查方法及工具

采用問卷星調查的形式,在病人出院前48 h對病人一般情況、家屬參與類型、節律控制決策期待參與類型進行調查。在開始調查前,由調查者向病人詳細解釋調查目的并取得其同意后用平板電腦發放問卷星調查;調查過程中由調查者使用通俗易懂的統一指導用語指導病人正確填寫問卷并及時解答相關問題,問卷填寫完畢當場提交回收。共發放185份問卷,排除漏填、錯填等不合理問卷,有效回收176份問卷,有效率為95.1%。

1.2.1 一般資料

由研究者查閱相關文獻后經研究小組共同討論后進行設計,包括年齡、醫保支付方式、性別、心房顫動知識掌握水平、文化程度、曾經因心房顫動住院次數、心房顫動對病人日常生活影響、經濟壓力、居住地域、合并其他疾病種類、工作狀態等。

1.2.2 決策期待量表(CPS)

CPS是由Degner等[6]編制,內容效度是0.87,Cronbach′s α系數 0.50～0.91,有較好的信效度,用于調查病人期望參與決策方式。徐小琳[7]對量表進行漢化,根據國內實際情況進行改良,增加“家屬全權代表”[8],Pearson相關系數為0.856,具有較好的重測信度。量表共有6個條目,由 A～F 6個選項組成,選A希望我自己做出采用導管消融手術進行心房顫動節律控制這個決定;選B希望經過認真考慮醫師的手術建議后,由我自己做出了采用導管消融手術進行心房顫動節律控制這個決定;選C希望我和醫師經過良好溝通綜合權衡利弊后,共同做出了采用導管消融手術進行心房顫動節律控制這個決定;選D希望醫師結合我的意見后做出心房顫動節律控制這個決定;選E希望完全是醫師自己做出導管消融手術這個決定;選F希望家屬全權代表我做導管消融手術決定。選擇A為主動型;選B或選C或選D為合作型;選E或選F為被動型。

1.2.3 病人家屬參與節律控制決策程度表

該量表由李玉等[9]學者編制,1周重測信度0.823,Cronbach′s α系數0.938,用于調查病人家屬參與節律控制決策程度。本量表只有1個條目,包含5個選項:1)家屬全權代替心房顫動病人;2)家屬參與多于心房顫動病人;3)家屬與心房顫動病人同等參與;4)家屬參與少于心房顫動病人;5)沒有家屬參與。選1)或2)為家屬主導型,家屬參與度最高;選3)為共享型;選4)或5)為病人主導型,病人參與度最高。

1.3 統計學方法

原始數據導入Excel表格后進行錄入整理,雙人核對確保數據整理的準確性。采用SPSS 26.0軟件分析,定性資料或分類資料采用頻數、構成比(%)描述;采用χ2檢驗、Fisher精確檢驗進行單因素分析;采用Logistic 回歸分析不同節律控制決策類型的影響因素,P<0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 心房顫動病人參與節律控制決策的分型

納入176例心房顫動病人中,135例(76.7%)心房顫動病人屬于期望合作決策型,29例(16.4%)屬于期望被動決策型,12例(6.8%)屬于期望主動決策型。詳見表1。

表1 心房顫動病人參與節律控制決策的整體分型(n= 176)

2.2 家屬參與節律控制決策程度的整體分型

納入176例心房顫動病人中,83例(47.2%)選擇和家屬同等參與,屬共享型;64例(36.3%)選擇家屬主導型;29例(16.5%)選擇病人主導型。詳見表2。

表2 家屬參與節律控制決策程度的整體分型(n=176)

2.3 心房顫動病人參與節律控制決策類型的單因素分析

高中/中專學歷的心房顫動病人有90.9%選擇合作型決策;小學及以下的心房顫動病人有60.9%選擇合作型決策,有34.4%選擇被動決策。研究數據顯示,心房顫動病人參與節律控制決策類型主要與性別、文化程度、心房顫動知識掌握水平、家屬參與決策程度等差異有統計學意義(P<0.05),詳見表3。

表3 心房顫動病人參與節律控制決策的單因素分析(n=176) 單位:例

2.4 心房顫動病人參與節律控制決策類型的多因素分析

分別將心房顫動病人參與節律控制決策類型的 3 種方式為因變量,分別以單因素分析中P≤0.1的變量為自變量,采用二分類Logistic 回歸分析,自變量賦值詳見表4。結果顯示文化水平、家屬參與決策程度是心房顫動病人參與節律控制決策類型的獨立危險因素,詳見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 心房顫動病人節律控制決策類型影響因素的 Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 心房顫動病人在做節律控制決策上傾向共享決策

本研究采用CPS加入“家屬全權代表”條目,其分類與侯曉婷等[8]的分類略有不同,與張雅芝等[10]的分類相同。本研究結果顯示,76.7%心房顫動病人傾向期望合作型決策,16.4%心房顫動病人傾向期望被動決策,6.8%心房顫動病人傾向期望主動決策;與張雅芝等[10]對肝癌研究的86.4%傾向合作型一致,即希望能和醫護人員交流,獲取信息,做出符合自己情況的節律控制決策。心房顫動治療三大重點分別是預防腦卒中、心室率控制及節律控制,但是后兩者之間的選擇爭議目前還沒有確切結論,選擇的治療策略主要取決于病人發病時的癥狀、病人的意愿、是否合并其他疾病等[1]。2020年歐洲心臟病學會(ESC)心房顫動管理指南提出:心房顫動管理需保證更好的癥狀控制,節律控制越來越受到大家重視[3]。節律控制決策的治療方式例如長期應用藥物治療,副作用明顯且節律控制的成功率最多為 30%[11];導管消融手術也有手術并發癥及心房顫動復發的可能,據研究長程持續心房顫動病人單次導管消融后1～5年的晚期復發率11%～29%,重復導管消融7%～24%[12]。但是心房顫動病人缺乏對心房顫動的危害、心房顫動各種治療方式、治療效果、手術并發癥等各方面的了解,很難做出決策,大多數病人想聽取醫護人員的建議;由于心房顫動治療效果的不確定性,病人偏好不一樣,如果病人的治療效果沒有達到病人的預期期待,而這個決策是由醫生直接決定的,很容易成為醫療糾紛隱患。共享決策通過信息共享,幫助病人了解心房顫動及各種治療信息,傾向賦予病人權利 ;同時幫助醫護人員了解病人的偏好及價值觀,彌補了醫患之間信息不對稱,從而共同制定符合病人需要的合理節律控制決策[13]。這提示醫護人員應制定決策輔助工具,幫助病人識別每種選擇獨特的優點、缺點及風險,促使其正在考慮的節律控制決策明確化,幫助病人做出個性化的選擇且專注于結果,減少不確定感及決策后悔,促進病人更積極地參與節律控制決策[14]。

3.2 家屬是心房顫動病人節律控制決策的重要參與者

本研究數據顯示,心房顫動病人期望無家屬參與節律控制決策僅占0.6%,可見家屬是心房顫動病人節律控制決策的重要參與者。我國是一個以“家庭”為核心的傳統文化社會,當病人生病時會求助于家庭成員來共同尋找解決方案;然而當病人住院時,醫生也需要與病人簽署《授權委托書》,讓病人以書面形式指定1名病人家屬作為決策代理者,家屬是醫生與病人之間的紐帶,能夠給病人疾病診治提供有效幫助,同時由于病人和家屬之間的共情能力,相互扶持,能夠給予彼此心理支持,猶如醫患之間的共情能力,有助于增強醫患關系[15]。因此,節律控制決策的制定應由整個家庭共同討論決定。家屬的參與不是違反病人的自主性選擇,相反,病人的自主性常常是在整個家庭參與、支持和協調一致的基礎上自主,家庭利益對病人而言其實也是“自我利益”的一部分[16]。家屬的決策參與是“以人為本”醫生、家屬和病人三者共同參與的共享決策模式[17]。

3.3 心房顫動病人參與節律控制決策類型的影響因素

3.3.1 家屬參與

本研究數據顯示,家屬參與程度類型是共享類型的傾向于選擇合作型決策;家屬參與程度類型是家屬主導型的傾向于被動型決策;這與張金娜[18]關于肺癌病人參與癌癥治療決策的選擇偏好與家屬參與程度密切相關研究一致,表明對于一些心房顫動病人而言,家屬過多地參與在一定程度上減弱了病人參與節律控制決策的意愿。以“尊重病人的需求及愿望”為基礎的共享決策模式是國外臨床決策的重要方式[19]。這與中國醫院協會安全目標(2019)版目標八:鼓勵病人及家屬參與病人安全相一致[20]。本研究數據提示:一方面,家屬是心房顫動病人節律控制決策的重要參與者;另一方面,病人有自己參與節律控制決策的需求,假如家屬參與程度超過病人所預期的會影響到病人本身參與節律控制決策的愿望。因此,醫護人員應通過與病人的有效溝通,了解病人期望家屬參與節律控制決策的程度,督促病人與家屬成員之間進行充分溝通討論,做出節律控制決策應以“家庭利益”為基礎,“個人權利”為核心,權衡各方面利弊,最終達到利益最大化[16]。

3.3.2 文化程度

本研究數據顯示,高中或中專學歷的心房顫動病人有30例(90.9%)選擇合作型決策,沒有人選擇被動決策;小學及以下的心房顫動病人有39例(60.9%)選擇合作型決策,22例(34.4%)心房顫動病人選擇被動決策;這與曹潔等[21]學者研究一致。表明文化程度高的心房顫動病人,參與節律控制決策的意愿越強,選擇共享決策類型意愿越高,文化程度低的心房顫動病人,參與節律控制決策的意愿較低,選擇被動決策類型意愿越高。可能是因為文化程度越高的心房顫動病人,獲取信息的渠道較多,更能接受新事物,心房顫動相關知識面了解更充分,具有一定程度的理解能力及判斷力,擁有較多的自主性與能動性,更積極主動參與節律控制決策,與醫護人員進行有效溝通;而文化程度低的心房顫動病人,因不了解心房顫動相關信息,較難理解醫學知識,對自己決策能力持懷疑態度,更多選擇將決策權交給醫生。這提示醫護人員與病人進行溝通交流前應評估病人的文化水平及信息接收能力,并根據評估情況采取個體化、多形式,通俗易懂語言與病人進行充分溝通,幫助病人提高節律控制決策參與能力。

4 小結

本研究結果顯示,心房顫動病人參與節律控制決策態度較積極,傾向共同決策類型。影響病人參與節律控制決策類型的因素有性別、文化程度、心房顫動知識掌握水平、家屬參與決策程度,其中文化程度、家屬參與決策類型是影響心房顫動病人參與節律控制決策類型的獨立危險因素。醫護人員應重視文化程度及家屬參與程度類型差異,制定個體化決策輔助,保障病人參與節律控制決策權力,提高病人參與節律控制決策能力,實現醫患共享決策模式。本研究不足之處是調查對象是一家三級專科醫院,樣板較單一,可能存在片面性,后期將進一步擴大樣本量,開展多中心研究。