住院患兒靜脈置管有效性及安全性影響因素的系統評價再評價

劉 藝,崔文香

延邊大學護理學院,吉林133000

靜脈輸液是臨床兒科患兒最常用的治療方法,近年來靜脈置管已成為早產兒、危重癥新生兒和靜脈通路情況差的患兒的首選治療措施[1-3]。然而,靜脈置管是有創操作,存在靜脈炎、堵管、血栓[4]、導管異位、非計劃性拔管[5]等風險。因此,對兒童靜脈置管的影響因素進行循證思維的考察非常重要[6]。經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)可以為患兒提供中長期的靜脈輸液治療,減少藥物對血管的損傷,最大限度地保護患兒脆弱的外周靜脈[7]。本研究采用系統評價再評價的方法,針對兒童靜脈置管的有效性和安全性影響因素進行全面[8]、系統的評估,同時考慮衛生經濟學的角度[9],綜合分析兒童靜脈置管有效性及安全性影響因素的最佳證據[10],以指導臨床實踐。研究者應該

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

本研究已在PROSPERO平臺(編號:CRD 42020161239)注冊,通過計算機+手動檢索公開發表的中文、英文系統評價/Meta分析文獻,檢索2011年1月—2022年10月中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、維普數據庫(VIP)和中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、Web of Science(WoS)、PubMed、MedLine、EBSCO、the Cochrane Library,以PubMed數據庫為例,具體檢索策略如下。

#1 "vascular access devices"[MeSH]

#2 device,vascular access[Title/Abstract]OR devices,vascular access[Title/Abstract]OR vascular access device[Title/Abstract]OR port catheters[Title/Abstract]OR catheter,port[Title/Abstract]OR catheters,port[Title/Abstract]OR port catheter[Title/Abstract]OR venous reservoirs[Title/Abstract]OR reservoir,venous[Title/Abstract]OR reservoirs,venous[Title/Abstract]OR venous reservoir[Title/Abstract]OR vascular access ports[Title/Abstract]OR port,vascular access[Title/Abstract]OR ports,vascular access[Title/Abstract]OR vascular access port[Title/Abstract]OR vascular catheters[Title/Abstract]OR catheter,vascular[Title/Abstract]OR catheters,vascular[Title/Abstract]OR vascular catheter[Title/Abstract]OR intra-arterial lines[Title/Abstract]OR intra arterial lines[Title/Abstract]OR intra-arterial line[Title/Abstract]OR line,intra-arterial[Title/Abstract]OR lines,intra-arterial[Title/Abstract]OR arterial lines[Title/Abstract]OR arterial line[Title/Abstract]OR line,arterial[Title/Abstract]OR lines,arterial[Title/Abstract]OR port-A-cath[Title/Abstract]OR port A cath[Title/Abstract]

#3 "catheterization,peripheral"[MeSH]

#4 peripheral venous catheter[Title/Abstract]OR peripheral catheterization[Title/Abstract]OR catheterizations,peripheral[Title/Abstract]OR peripheral patheterizations[Title/Abstract]OR catheterization,bronchial[Title/Abstract]OR bronchial catheterization[Title/Abstract]OR vronchial catheterizations[Title/Abstract]OR catheterizations,bronchial[Title/Abstract]OR peripherally inserted central catheter line insertion[Title/Abstract]OR catheterization,peripheral arterial[Title/Abstract]OR peripheral arterial catheterization[Title/Abstract]OR arterial catheterizations,peripheral[Title/Abstract]OR catheterizations,peripheral arterial[Title/Abstract]OR peripheral arterial catheterizations[Title/Abstract]OR arterial catheterization,peripheral[Title/Abstract]OR peripheral venous catheterization[Title/Abstract]OR catheterizations,peripheral venous[Title/Abstract]OR peripheral venous catheterizations[Title/Abstract]OR venous catheterizations,peripheral[Title/Abstract]OR venous catheterization,peripheral[Title/Abstract]OR catheterization,peripheral venous[Title/Abstract]

#5 "infant,newborn"[MeSH]

#6 baby[Title/Abstract]OR child[Title/Abstract]OR infants,newborn[Title/Absract]OR newborn infant[Title/Abstract]OR newborn infants[Title/Abstract]OR newborns[Title/Abstract]OR newborn[Title/Abstract]OR neonate[Title/Abstract]OR neonates[Title/Abstract]OR pediatrics[Title/Abstract]OR children[Title/Abstract]

#7 #1 OR #2 OR #3 OR #4)AND#5 OR #6

#8 success rate of once insertion[Title/Abstract]OR puncture successful[Title/Abstract]OR successful radio at one attempt[Title/Abstract]OR catheterization successful[Title/Abstract]OR indwelling time[Title/Abstract]OR retain time[Title/Abstract]OR insertion time[Title/Abstract]OR success rate of intravenous[Title/Abstract]OR access significantly[Title/Abstract]OR ultrasound guide[Title/Abstract]OR procedure time[Title/Abstract]OR near-infrared devices[Title/Abstract]

#9 phleitis[Title/Abstract]OR exosmosis[Title/Abstract]OR phlebthrombosis[Title/Abstract]OR vein thrombosis[Title/Abstract]OR cather displacement[Title/Abstract]OR infection bleeding[Title/Abstract]OR catheter blockage[Title/Abstract]OR block[Title/Abstract]OR limb swelling[Title/Abstract]OR inadvertent arterial puncture[Title/Abstract]OR local hematoma[Title/Abstract]OR local bleeding[Title/Abstract]OR retained inappropriate[Title/Abstract]

#10 systematic review[Title/Abstract]OR (meta analysis[Title/Abstract]OR meta analyses[Title/Abstract]OR meta-analysis[Title/Abstract]

#11 #7 AND #8 AND #9 AND #10

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

選用PICOS格式[11]明確循證問題。1)研究類型:系統評價或Meta分析。2)研究對象:采用淺靜脈套管針(PVC)、中心靜脈導管(CVC)、PICC置管進行輸液治療的患兒[12],不限年齡、病種、種族、病程、國籍。3)干預方法:使用PICC、CVC、PVC輸液治療[13],兩組采用不同的干預,試驗組采用肝素鹽水封管,對照組采用生理鹽水封管;試驗組暴露感染風險或血栓形成風險,對照組未暴露相關風險因素;試驗組使用抗生素敷料或抗生素,對照組未使用抗生素敷料、抗生素,或使用安慰劑。4)結局指標:主要結局指標包括留置時間、靜脈炎、導管堵塞、導管相關性血流感染(CLABSI)[14-17],次要結局指標包括導管相關血栓、死亡率。

1.2.2 排除標準

未提供有效數據的研究或未知類型的文獻,排除綜述、系統評價提案、全文無法下載的文獻、數據不完整或未能提供可轉化的相關指標的主要指標。

1.3 文獻篩選和資料提取

雙人閱讀全文后進行資料提取,若遇爭議則通過第3位介入進行討論。資料提取內容包括樣本入選標準和樣本量、研究對象的基本資料、研究條件、影響因素[18]。

1.4 納入文獻的方法學及證據質量評價

有2名評價者采用系統評價的質量評價工具(AMSTAR)評價納入研究的方法學質量,采用系統評價和Meta分析的報告規范(PRISMA)聲明評價系統評價/Meta分析報告質量結果。應用推薦分級、評估、制定和評價(GRADE)系統推薦分級方法評價證據質量,推薦等級分為“強推薦”和“弱推薦”,同時GRADE系統采用9級分級判斷結局的重要程度[19-20]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索數據庫獲得相關文獻2 291篇,其中中文171篇,英文2 120篇,引文擴展檢索3篇,最終納入14篇[21-34]系統評價/Meta分析,文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

納入的14篇文獻[21-34]中,2篇[21-22]為中文,12篇[23-34]為英文。1篇[22]觀察性系統評價采用了NOS量表評價,所有英文文獻均使用Cochrane偏倚風險評估工具進行評價,通過GRADE證據分級方法對證據質量進行評價。具體納入研究的基本特征見表1。

表1 納入系統評價文獻基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價

2名審查者間Kappa值為0.903。AMSTAR評價清單共11項評價條目[35],整體質量評價:總體評分3～10分,總分109分,總體平均分7.78分。中文文獻平均分5.50分,英文文獻平均分8.17分。有1項為低質量(C級),4項為中等質量(B級),9項為高質量(A級);14項納入的系統評價/Meta分析中文占比14.3%,12項Cochrane系統評價占比85.7%。

1)條目3中,4項研究[21,25,29-30]檢索策略或檢索式不完整;2)條目4中2項研究[21-22]納入文獻的發表狀態未明確;3)3項研究[23,25,29]發表狀況未體現在納入標準中;4)條目5中1個研究[23]納入和排除不明確;5)條目6中1項研究[21]納入研究的基本特征未體現;6)條目7中2項研究[21,29]方法學質量報告不清楚,科學性未體現;7)條目9:在效應模型的選用時出現錯誤[21,23,25,31]:毛孝容等[21]研究異質性檢驗PICC堵管I2>50%,應使用隨機效應模型,作者錯誤使用固定效應模型,Neshat-Vihid等[23]研究異質性為69.6%,錯誤使用固定效應模型;Jardine等[25]研究檢索詞不全面,Bradford等[31]研究異質性45%<50%,錯誤使用隨機效應模型;8)條目10中有6項研究[21,26,28-31]未報告漏斗圖;9)條目10中5項研究[21-25]未明確匯報利益沖突。AMSTAR評分情況詳見表2。

表2 納入研究AMSTAR方法學質量評價結果

2.4 納入研究的報告質量評價

1)整體質量評價:14項研究最高分26.0分,最低分11.5分,平均為23.6分。2)各研究PRISMA聲明評價結果:15分以下1篇;15～20分0篇;21～27分13篇,無完全符合聲明27個條目要求的研究。3)PRISMA報告條目報告符合率:符合率100%的有條目1、條目3、條目14、條目19、條目20、條目21、條目22、條目26。PRISMA不同條目報告完整度≤50%認為報告信息缺失[36]:條目6納入標準(50%),總體報告質量較高,評分詳見表3。

表3 納入研究的PRISMA報告質量評分 單位:分

2.5 證據質量評價

根據GRADE證據等級評價系統,留置時間、靜脈炎導管堵塞、導管相關性血流感染為關鍵重要結局,導管相關血栓形成為重要非關鍵結局,死亡率為不太重要結局。GRADE證據等級評價系統評價6項主要結局指標,高質量1項,中等質量7項,低質量5項,極低質量2項,結果見表4。

表4 GRADE 證據概要

2.6 結局指標評價

1)導管堵塞:2項研究評價了導管堵塞發生率[Q=1.39、I2=8.7%(P=0.295),OR=0.963,95%CI(0.718,1.292),Z=0.251,P>0.05],OR<1,差異無統計學意義,漏斗圖顯示無發表偏倚。毛孝容等[21]發現肝素稀釋鹽水與生理鹽水對(0～18歲)患兒PICC管進行沖(封)管對預防堵塞具有相似效果。Bradford等[31]發現,沒有足夠的證據確定肝素與生理鹽水間歇性沖洗對預防嬰兒和兒童長期CVC堵塞的影響。2)導管相關性血流感染:3項系統評價/Meta分析評價了導管相關性血流感染發生率[Q=6.70、I2=40.3%,P=0.153,OR=0.189,95%CI(0.034,0.343),Z=2.40,P=0.017],OR<1,差異有統計學意義,漏斗圖顯示無發表偏倚。Lai等[26]的研究結果顯示,氯己定敷料/乙醇清潔可減少導管定植菌。 Schoot等[33]研究結果顯示,除全身性抗生素應用外沒有發現尿激酶和乙醇的顯著影響。3)死亡率:3項系統評價/Meta分析評價了死亡率[Q=0.38、I2=0,P=0.826,OR=0.440,95%CI(0.053,0.827),Z=2.23,P=0.026],差異有統計學意義,漏斗圖提示無發表偏倚。死亡率主要由導管相關并發癥導致,感染性并發癥會增加死亡率的風險。其余無統計學意義的研究進行定性分析:1)魏濤等[22]進行定性分析結果得到胎盤早剝、出生體質量≤1 500 g、胎齡≤37周、呼吸窘迫、Apgar≤7分、病房置管是新生兒PICC相關感染危險因素;穿刺時長≤30 min、穿刺次數<2次、導管留置≤7 d是新生兒PICC相關感染的保護因素;2)血栓性血友病是CVC置管患兒的危險因素;3)CVC置管新生兒進行預防性全身抗生素治療可降低已證實或疑似敗血癥的發生率,但目前還不能推薦在新生兒病房使用CVC的嬰兒常規使用預防性抗生素;4)新生兒應用抗生素封管液可有效預防新生兒的導管相關性血流感染;5)Balain等[29]研究表明,抗菌劑浸漬的CVC可預防新生兒導管相關性血流感染,但現有證據不足以指導臨床實踐;6)Shah等[30]分析顯示,一個研究使用肝素涂層導管減少導管相關血流感染。

3 討論

3.1 AMSTAR 方法學質量評價分析

根據AMSTAR評價,本研究納入的14項研究中,9項評為高質量,4項為中等質量,1項為低質量。其中,英文研究均為Cochrane研究,嚴格遵循Cochrane匯報標準。2項中文研究存在未嚴格按照標準撰寫,未聲明利益沖突等問題。建議未來的研究者進行更大樣本的系統評價,以提高研究的可靠性和外推性。

3.2 PRISMA 報告質量分析

14項研究整體質量評分平均為23.6分,總體報告質量較高。納入的中文研究未報告前期方案和注冊,并且檢索策略的報告不完整,降低了研究的可重復性。英文報告的質量較高,結局具有可信性,并且描述了基金支持來源或其他支持,對結果產生有力支持。建議系統評價的撰寫者嚴格按照PRISMA報告聲明要求進行高質量的研究。

3.3 GRADE證據分級分析

系統評價再評價結果與本研究定性、定量研究結果一致性較高。本研究對結果從5個方面進行降級,6個結局指標為弱推薦2級,提示有效性及安全性的評價尚需要開展更高質量的研究,為系統評價撰寫人員提供高質量的證據。

4 小結

盡管系統評價被認為是最佳的證據整合形式,但受到方法學質量、報告質量的影響,系統評價的結論仍需謹慎判斷。建議今后研究者嚴格按照報告規范,選擇高質量的原始研究,以期為臨床工作人員提供有力的循證證據。