序貫腸內營養支持對腦卒中病人營養狀況及康復效果影響的Meta分析

郭雅樂,李軍文,王兆蘭,曾 翔,王 昆

1.成都中醫藥大學,四川610000;2.成都市第一人民醫院/成都市中西醫結合醫院;3.成都醫學院

腦卒中是一類嚴重的腦血管疾病,有較高的發病率和致殘率[1]。腦卒中急重癥病人常并發吞咽功能障礙或者意識障礙,無法經口進食,營養攝入困難,因此這部分病人往往會存在營養不良的風險[2]。腸內營養是腦卒中伴吞咽功能障礙或意識障礙病人首選的營養支持途徑[3],與腸外營養相比,腸內營養更加符合病人的生理特點[4],如果早期給予病人腸內營養支持,可改善病人的營養狀況,促進病人康復。但是,腦卒中病人由于神經功能受損,機體處于高代謝狀態,營養攝入不足以及免疫力低下,對腸內營養的耐受度也不同,過高濃度的腸內營養可引發腸道相關并發癥[5]。而序貫腸內營養支持是采用短肽型營養制劑逐步過渡到整蛋白型營養制劑,相較于常規腸內營養支持,序貫腸內營養支持是一個逐步遞進的過程,可以讓病人更好地適應腸內營養,提高病人的營養水平,同時也可以避免相關并發癥的發生[6]。本研究就序貫腸內營養支持對腦卒中病人的營養水平及康復效果進行系統分析,希望可以為臨床腦卒中病人腸內營養的護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1)研究類型:以英文和中文發表的隨機對照試驗研究。2)研究對象:符合中華醫學會第四屆全國腦血管學術會議修訂的診斷標準[7]或者是世界衛生組織(WHO)提出的確診標準[8],并且通過CT或核磁共振成像(MRI)確診,處于急性期的重癥腦卒中病人;吞咽功能使用洼田飲水試驗進行評估,評分≥3級,或者是有意識障礙的病人,需要使用腸內營養支持。3)干預措施:觀察組采用序貫腸內營養支持,對照組給予常規營養支持。4)結局指標:營養指標主要是前清蛋白(PA)、血清清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb);康復效果指標主要包括美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、肺部感染、腸道感染、尿路感染以及胃腸道并發癥的發生率。

1.1.2 排除標準

1)非隨機對照試驗;2)無法獲得全文的文獻;3)不能提取有關結局指標的文獻;4)多次發表的文獻。

1.2 檢索策略

使用計算機檢索中國知網、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase等中英文數據庫,檢索時限為建庫至2023年3月。檢索策略采用主題詞和自由詞相結合。中文檢索詞為:“卒中”“腦卒中”“腦出血”“腦梗死”“缺血性腦卒中”“中風”;“序貫支持”“序貫腸內營養”“序貫性腸內營養”等,英文檢索詞為:“stroke”“strokes”“cerebrovascul accident”“cerebrovascul apoplexy”;“sequential enteral nutrition”“sequential support”“procedural nutrition therapy”等。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究人員獨立對所納入文獻進行篩選和資料提取,在此過程中如果有任何疑問或者是意見不一致就咨詢第3方的意見。資料提取內容主要包括作者、文獻發表時間、干預措施、觀察組和對照組病例數、干預時長、結局指標。

1.4 方法學質量評價

納入文獻的方法學質量評價由2名研究人員使用Cochrane偏倚風險評估工具進行[9]。該量表主要評估了7個關鍵領域:隨機序列的生成、分配計劃的隱蔽、盲法、結果數據的完整性、結果的選擇性報告和其他偏倚來源。所有文獻均針對這7個方面進行評價。

1.5 統計學方法

運用RevMan 5.3對已經提取的數據進行分析,同時對研究數據進行異質性檢驗。P>0.1且I2<50%的異質性檢驗結果表明各研究間異質性較小,采用固定效應模型合并效應量;若P≤0.1且I2≥50%,表明各研究間異質性較大,采用隨機效應模型。定量資料采用均方差(MD)作為效應指標,對于二分類變量,用相對危險度(RR)值作為效應指標。對于測量結果進行Meta分析,并使用95%置信區間(CI)進行區間估計。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入研究的基本特征

數據庫檢索共獲得相關文獻902篇,篩選后納入文獻12篇[10-21],樣本量共1 103例,其中觀察組556例,對照組547例,文獻篩選流程及結果見圖1。所有文獻均為國內研究者發表,納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入文獻質量評價

納入的12項研究均為隨機對照試驗,其中8項使用了特定的隨機方法,有6項使用了隨機數字表法,還有2項根據入院的順序進行隨機。所有納入的文獻都沒有提到隨機分配的隱蔽性,也沒有提到盲法。所有文獻結局數據完整且均未報道其他偏倚。納入文獻的偏倚風險評價比例圖見圖2。

圖2 納入文獻偏倚風險評價比例圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 營養狀況指標

有6項研究[10,14-15,17,19,21]報道了前清蛋白水平,其中觀察組288例,對照組277例。各研究間異質性較大(P<0.001,I2=97%),采用隨機效應模型,Meta分析結果顯示,觀察組病人前清蛋白水平高于對照組,差異有統計學意義[MD=35.28,95%CI(15.30,55.27),P=0.000 5];敏感性分析結果顯示異質性來源于韓琳等[19]和李綱[21]的研究,剔除這2項研究后各研究間異質性減小(P=0.50,I2=0%),差異仍具有統計學意義[MD=32.10,95%CI(24.78,39.42),Z=8.60,P<0.000 01]。見表2。

表2 Meta分析結果

有10項研究[10,12-17,19-21]報道了血清清蛋白水平,其中觀察組468例,對照組460例。各研究間異質性較大(P<0.001,I2=98%),采用隨機效應模型,Meta分析結果顯示,觀察組血清清蛋白水平高于對照組,差異有統計學意義[MD=6.87,95%CI(6.52,7.23),P<0.000 1]。敏感性分析顯示逐一剔除文獻后I2值變化不大,見表2。

有9項研究[10,12-17,19-20]報道了血紅蛋白水平,其中觀察組423例,對照組415例。各研究間異質性較小(P=0.09,I2=42%),采用固定效應模型,Meta分析結果顯示,觀察組病人血紅蛋白水平高于對照組,差異有統計學意義[MD=8.91,95%CI(8.34,9.48),P<0.000 01],見表2。

2.3.2 神經系統功能評分

3項研究[14,18-19]報道了NIHSS評分,其中觀察組128例,對照組125例。各研究間異質性較大(P=0.007,I2=80%)采用隨機效應模型,Meta分析結果顯示,觀察組NIHSS評分低于對照組,差異有統計學意義[MD=-2.75,95%CI(-4.53,-0.97),P=0.002];敏感性分析結果顯示異質性主要來源于范雋韻等[14]的研究,剔除該文獻后,各研究間異質性減小(P=0.28,I2=14%),觀察組NIHSS評分低于對照組,差異有統計學意義[MD=-3.73,95%CI(-4.64,-2.82),Z=9.53,P<0.001],見表2。

2.3.3 并發癥發生率

9項研究[10-14,16,18-19,21]報道了肺部感染發生率,其中觀察組408例,對照組399例。各研究間異質性較小(P=0.99,I2=0%),采用固定效應模型,Meta分析結果顯示,觀察組肺部感染發生率低于對照組,差異有統計學意義[RR=0.50,95%CI(0.34,0.73),P=0.000 3],見表2。

7項研究[10-11,13,16,18,20-21]報道了腸道感染情況,其中觀察組323例,對照組321例。各研究間異質性較小(P=0.99,I2=0%),采用固定效應模型,Meta分析結果顯示,觀察組腸道感染發生率低于對照組,差異有統計學意義[RR=0.43,95%CI(0.26,0.72),P=0.001],見表2。

8項研究[10-11,13,16,18-21]報道了尿路感染情況,觀察組371例,對照組369例。各研究間異質性較小(P=0.99,I2=0%),采用固定效應模型,Meta分析結果顯示,觀察組尿路感染發生率低于對照組,差異有統計學意義[RR=0.43,95%CI(0.24,0.77),P=0.000 5],見表2。

7項研究[12,14-15,17-19,21]報道了腸道并發癥情況,其中觀察組326例,對照組318例。各研究間異質性較小(P=0.94,I2=0%),采用固定效應模型,Meta分析結果顯示,觀察組腸道并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義[RR=0.42,95%CI(0.31,0.57),P<0.000 01],見表2。

3 討論

3.1 序貫腸內營養支持對腦卒中病人營養及免疫狀況的影響

腦卒中并發吞咽功能障礙和意識障礙會嚴重影響病人營養物質的攝入,增加營養不良的風險[22]。早期對病人進行腸內營養支持能夠有效改善病人的營養狀況,但由于病人在應激作用下機體處于高代謝狀態,免疫功能受到抑制,腸道黏膜對營養物質的吸收也會受到影響,過高濃度的營養制劑對胃腸道的刺激較大,不利于吸收[23]。序貫腸內營養支持是先對病人采用短肽型腸內營養制劑,再逐步過渡到整蛋白型腸內營養制劑,這樣能使腸道逐步適應腸內營養,提高耐受。本研究結果顯示,采用序貫腸內營養支持的病人能夠提高機體的前清蛋白、血清清蛋白、血紅蛋白的含量,這與王玉果等[24]的研究結果一致,并且還發現采用免疫腸內營養還可升高機體的免疫球蛋白,從而增強免疫力。因此,在臨床工作中可以選擇應用序貫性腸內營養支持來改善腦卒中病人的營養水平。

3.2 序貫腸內營養支持對腦卒中病人神經功能的影響

研究表明,神經系統疾病的病人發生營養不良與多種因素有關,包括吞咽困難、意識障礙以及認知功能受損,同時營養不良又參與神經系統疾病的發病機制[25]。神經功能受損越嚴重的病人,營養支持的效果就越差,早期選擇適合的腸內營養制劑對于病人的神經功能康復有很重要的意義[26]。本Meta分析結果也顯示,序貫營養支持可以使腦卒中病人NIHSS評分降低,這與吳金平等[27-28]的研究結果一致,說明在一定程度上是有利于病人神經功能改善的。

3.3 序貫腸內營養支持對腦卒中病人并發癥的影響

腦卒中病人由于吞咽困難容易發生誤吸和吸入性肺炎,再加上身體活動受限也增加了發生胃腸道感染和尿路感染的風險[29]。除此之外,老年腦卒中病人對于整蛋白型腸內營養制劑耐受性較差,常常會發生腹瀉、嘔吐、胃出血等胃腸道并發癥[30]。序貫腸內營養制劑是由短肽型制劑逐步過渡到整蛋白型制劑,一定程度上減少了對腸道黏膜的刺激,維護了腸道黏膜的屏障功能,所以能夠減少胃腸道相關并發癥的發生[31]。本Meta分析也顯示,使用序貫營養支持的病人感染發生率比使用常規營養支持的病人低,因而在臨床工作中可以通過改變腸內營養支持的方式來降低并發癥的發生。

4 小結

本研究結果顯示,采用序貫腸內營養支持能夠提高病人的營養水平、改善病人的神經功能、降低感染和相關并發癥的發生率。但是由于納入的研究都是小樣本研究,并且干預時間有所差異,所以合并研究結果會受到一定偏倚影響。總而言之,序貫腸內營養支持有利于腦卒中病人康復,所以,希望在未來的臨床工作中能夠更加有效的利用,并且開展更多大樣本、高質量、多中心的研究來進行證實。

(本文無利益沖突)