前交叉韌帶重建術后病人運動管理的證據總結

黎依技,麻新靈,林小珍,王麗梅,李秀秀,付龍龍

右江民族醫學院,廣西533000

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)由股骨與脛骨相連接,能夠限制脛骨前移,防止膝關節過度伸展以及膝關節的過度旋轉,具有穩定膝關節內部結構的作用[1]。前交叉韌帶損傷在膝關節損傷中較為常見,其損傷將影響膝關節的穩定性[2]。隨著運動醫學領域的不斷發展,關節鏡下前交叉韌帶重建術已被證明是一種有效的手術治療方式[3-4]。由于術后常出現關節僵硬、疼痛、腫脹、肌肉萎縮等癥狀[5-6],既往研究顯示,前交叉韌帶重建術后出現關節僵硬的發生率為4%～38%[7],嚴重影響術后膝關節功能恢復及生活質量。因此,對于術后病人合理有效地進行運動康復尤為重要。目前,國內外針對前交叉韌帶術后病人運動管理缺乏具體、全面、規范的標準,因此,本研究基于循證的方法學,系統全面地進行檢索、文獻評價和提取最佳證據,以期為前交叉韌帶術后病人規范化的運動提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定問題

根據復旦大學循證護理中心循證問題確立工具構建PIPOST。P(population)指證據臨床應用的目標人群,即前交叉韌帶重建術后病人。I(intervention)指干預措施:運動管理。P(professional)指證據應用涉及的專業人員,即臨床醫護人員。O(outcome)指結局指標:主要結局指標為Lysholm功能評分、膝關節活動度、股四頭肌力量、膝關節穩定性;次要結局指標為疼痛評分。S(setting)指證據應用場所:醫院。T(type of evidence)指證據類型:臨床實踐指南、系統評價、證據總結、權威專業學術組織公開發布的專業共識、多中心隨機對照試驗(RCT)的證據。本研究已在復旦大學循證護理中心注冊,注冊號為ES20231868。

1.2 檢索資源

根據“6S”金字塔證據模型,系統檢索BMJ Best Practice、UpToDate、美國指南網(National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)網站、蘇格蘭校際指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)網站、醫脈通指南網、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心數據庫、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、MedLine、中國生物醫學文獻數據庫(China Biology Medicine,CBM)、維普數據庫、中國知網、萬方數據庫公開發表的前交叉韌帶重建術后病人運動管理的相關文獻,檢索時限為各數據庫建庫至2023年3月。以前交叉韌帶、重建/重構、康復/恢復、運動/鍛煉/訓練、指南/專家共識/Meta分析/證據總結為中文關鍵詞;以anterior cruciate ligament、reconstruction、rehabilitation/recover / recure / convalence、exercise / physical exercise/physical activity / training、Meta-analysis / RCT / randomized controlled trials / evidence summary / guideline為關鍵詞,采用不同檢索策略進行檢索。以EMbase為例,檢索策略如下。

#1 "anterior cruciate ligament"/exp OR "anterior cruciate ligament" OR(anterior AND cruciate AND ligament /exp OR ligament)

#2 "rehabilitation" OR "recover" OR "recure" OR "convalescence"

#3 "exercise" OR "training" OR "physical exercise" OR "physical training" OR "physical activity" OR "exercise therapy" OR "exercise intervention"

#4 "Meta-analysis"OR "RCT" OR "randomized controlled trials" OR "evidence" OR "guideline"

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.3 文獻納入與排除標準

1.3.1 納入標準

1)年齡≥18歲,且為交叉韌帶重建術治療的病人;2)研究內容涉及運動管理;3)文獻類型為臨床實踐指南、系統評價、證據總結、專家共識、Meta分析及隨機對照研究;4)語種為中文和英文。

1.3.2 排除標準

1)無法獲取全文的文獻;2)信息不全、重復發表的文獻;3)文獻質量評價不合格的文獻。

1.4 文獻質量評價標準

指南采用臨床指南研究與評價系統工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)進行評價[8],該工具包含6個維度、23個條目,每個條目評分為1～7分,1分表示指南完全不符合該條目,7分表示指南完全符合該條目,某個領域得分的標準化百分比=(該領域實際得分-該領域最低可能得分)/(該領域最高可能得分-該領域最低可能得分)×100%。此外,根據各領域得分情況評定推薦級別,本研究評定依據是:如6個領域得分的標準化百分比均>60%,則為A級推薦(強烈推薦);如≥3個領域得分的標準化百分比為30%～60%,則為B級推薦(弱推薦);如有≥3個領域得分的標準化百分比<30%,則為C級推薦(不推薦)。本研究僅納入A級、B級推薦指南。系統評價/Meta分析采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)對系統評價的評價工具進行評價[9]。隨機對照試驗采用Cochrane風險偏倚評估工具進行評價。

1.5 文獻質量評價

由經過系統學習循證相關知識與實踐培訓的2名護理研究生進行獨立評價,當意見不一致時由第3名護理研究生經過商討后達成一致結論。指南評價由經過系統學習循證相關知識且經過實踐培訓的4名護理研究生進行獨立評價,意見不一致時由第5名護理研究生進行討論并達成一致結論。本研究所遵照的納入原則為循證證據優先、最新發表權威文獻優先、高質量證據優先的原則。

1.6 證據提取與匯總

由2名經過系統學習循證相關知識與實踐培訓的2名護理研究生進行證據匯總,匯總原則為:1)若內容一致,則選擇通俗易懂且符合專業表達的證據;2)若內容互補,則根據語言邏輯合并形成證據;3)若內容沖突,則遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先。分級標準:采用2014版的JBI證據預分級系統,將證據等級分為5級。分級過程:證據提取完成后,由2名護理研究生獨立進行分級,當意見不一致時,由第3名護理研究生參與討論,并最終形成一致結論。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的基本特征

共檢索到相關文獻1 330篇,剔除重復文獻后剩余1 079篇,根據納入與排除標準,最終納入11篇文獻[10-20],其中指南3篇[10-12],系統評價5篇[13-17],隨機對照研究3篇[18-20]。文獻篩選流程及結果見圖1,納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖2 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果

3篇指南的質量評價結果為A級、B級,均納入,見表2。

表2 納入指南質量評價結果

2.2.2 系統評價及Meta分析的質量評價結果

5篇系統評價結果均較好,見表3。

表3 納入系統評價及Meta分析的質量評價結果

2.2.3 隨機對照試驗研究質量評價結果

納入的3篇隨機對照研究質量評價結果均較好,見表4。

表4 納入的隨機對照試驗的質量評價結果

2.3 證據提取、整合及最佳證據的等級評價

通過證據的提取與整合,最終形成前交叉韌帶重建術后病人運動管理的最佳證據,共包含8個類別,共 23條證據,每條證據的證據等級及推薦級別見表5。

表5 前交叉韌帶重建術后病人運動管理的最佳證據及其證據等級、推薦級別

3 討論

3.1 術后早期進行規范化的運動是前交叉韌帶重建術后康復的前提

前交叉韌帶重建術后會導致膝關節活動受限,引發深靜脈血栓、感染等并發癥,需要在術后進行功能鍛煉預防術后并發癥。相關指南及系統評價指出,運動能夠預防膝關節活動受限、減輕膝部疼痛、促進股四頭肌力量恢復,恢復肌力、關節活動度和關節穩定性[12,15-16]。有研究表明,術后即可進行的運動為伸膝運動、踝泵運動、直腿抬高運動[21]。術后1周可進行等距股四頭肌鍛煉,早期負重鍛煉[10],術后2周可進行等長收縮,術后3周進行離心訓練[10]。近年來,前交叉韌帶早期進行運動訓練被越來越多國內外學者重視。根據美國運動醫學“運動就是醫學”的說法,運動能夠減輕炎癥[22-23],早期運動能夠促進軟骨再生[24]。因此,前交叉韌帶重建術后病人進行規范化的運動對術后恢復尤為重要。

3.2 制定科學、個體化的運動方案,促進膝關節功能的恢復

相關指南指出運動康復時間具有個體化差異,取決于病人表現出能夠安全重返損傷前活動水平的能力[10]。物理治療師及外科醫生應根據病人需求制定運動方案,促進術后早期運動;運動控制訓練方式包括:閉鏈運動與開鏈運動結合、離心訓練與同心訓練結合、核心穩定訓練、水中療法、低負荷血流限制訓練、針刺運動療法等。本研究在有無監督運動這一證據的總結表明有治療師的監督下進行運動比沒有治療師的監督更有效果,但僅納入2項研究,有其他研究表明,有監督康復計劃與無監督康復計劃結果差異無統計學意義,今后應納入高質量的原始研究進行驗證[25-26]。此外,鑒于不同病人對恢復標準要求不同,物理治療師、運動醫學專家及外科醫生、骨科醫生團隊等應針對病人自身情況制定運動計劃、運動方式。

3.3 重返運動需經過多方面評判

前交叉韌帶重建術后病人重返運動需經過多方面評估,研究建議為9個月,且需要在外科醫生和運動醫學團隊的指導下進行康復,通過體格檢查評估有無疼痛、腫脹、膝關節活動度、膝關節穩定性等;此外,重返運動需通過國際膝關節文獻委員會主觀膝關節量表(IKDC)、前交叉韌帶損傷后重返運動量表(ACL-RSI)以及恐動癥坦帕評分進行評分[10]。ACL-RSI是經過驗證的測量工具[27];ACL-RSI中的心理因素得分會影響前交叉韌帶重建術后病人恢復水平,得分越高,表明心理準備程度越高。研究顯示,符合重返運動的病人進行ACL-RSI評分時與不符合重返運動標準的病人評分相比具有更高的心理準備及重返運動的信心[28]。因此,前交叉韌帶重建術后病人重返運動不僅需要經過長時間的康復鍛煉及多團隊的評估,且需要病人有較高的心理準備及信心。

4 小結

本研究系統總結了8個類別共23條前交叉韌帶重建術后病人運動管理的最佳證據,包括運動適應證和禁忌證、運動必要性、運動原則、運動時間及內容、運動控制訓練類型、運動監督、重返運動時間、重返運動評估工具,為臨床上前交叉韌帶重建術后病人運動管理提供了思路和參考。但本研究匯總的前交叉韌帶重建術后病人運動管理的指南大多源于國外指南,缺乏本土化的研究,因而證據的適用性及推廣仍有待進一步驗證。建議醫護人員在應用該證據時,應根據具體的臨床情境、專業判斷和病人的意愿,做出符合國內的前交叉韌帶重建術后病人的運動管理,以實現病人更好地重返運動。