單側下肢腫脹的病因分析并文獻復習

趙夢鵬 徐英江 盛玉國 王文明 韓新強

下肢腫脹是臨床上最常見的癥狀之一, 其發病過程可急可緩, 程度可輕可重, 可累及單側下肢, 亦可同時累及雙側下肢, 且病因復雜。雙下肢腫脹多由心、肝、腎、甲狀腺等疾病所致, 而單側下肢腫脹最常見病因為下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT), 且隨著超聲診斷技術進步、臨床重視程度的提高, DVT 漏診的幾率大大降低［1,2］。然而, 在臨床工作中除DVT 之外可有多種病因可引起單側下肢腫脹, 這些病因相對于DVT 較少見, 時常造成誤診、誤治發生。因此, 及時準確對下肢腫脹發病原因作出臨診斷, 對于制定合理的治療方案極為重要。本研究通過回顧性分析本院收治的169 例非深靜脈血栓性單側下肢腫脹患者的臨床病歷資料, 并復習相關文獻報道, 分析歸納引起單側下肢腫脹的病因, 為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院2017 年1 月～2022 年3 月臨床電子病歷系統中檢索、篩選出169 例非深靜脈血栓性單側下肢腫脹患者的臨床病歷資料, 患者住院前后已完善相應檢查、檢驗, 如彩超、CT、磁成振成像(MRI)、數字減影血管造影(DSA)、核素淋巴顯像等；另從Pubmed、中國知網和萬方3 個數據庫建庫至2022 年3 月30 日共搜集到241 篇相關文獻, 刪除重復、無關的文獻, 最終獲得58 篇文獻, 共計404 例單側下肢腫脹患者的病歷資料, 其中有92 例未提及性別, 71 例未提及患肢側別, 78 例未提及年齡, 87 例未提及發病時間, 但仍符合納入標準。本院病例與文獻檢索病例一般資料見表1。

表1 本院病例與文獻檢索病例一般資料分析( ±s, n)

表1 本院病例與文獻檢索病例一般資料分析( ±s, n)

項目類別本院病例(n=169)文獻檢索病例(n=404)年齡(歲)52.12±18.1549.35±21.81性別男92145女77167患肢側別左下肢113201右下肢56131發病時間(個月)2.65±2.333.19±1.95

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合單側下肢腫脹診斷標準；②患側肢體較健側肢體同一部位周徑增粗；③臨床資料信息完善, 必須包括患肢腫脹的病因。排除標準：①雙下肢腫脹；②既往有嚴重心肝腎疾病、凝血功能障礙病史；③急慢性下肢DVT；④DVT 后綜合征。

1.3 文獻復習 由兩位研究者同時進行相關文獻檢索及分析。文獻檢索的條件：①以“單側下肢水腫”和“單側下肢腫脹”為檢索詞, 檢索中國知網數據庫和萬方數據庫；②以“Unilateral lower extremity swelling”和“Unilateral lower extremity edema”為檢索詞, 檢索英文Pubmed 數據庫；③檢索時間：從建庫至2022 年3 月30 日；④通過仔細閱讀所檢索的文獻題目、摘要及全文, 按照納入及排除標準, 刪除重復、無關的文獻, 最終獲得所需文獻, 兩位研究者在篩查文獻時就納入排除所產生的分歧, 與第三位研究者共同確定。

2 結果

573 例(本院169 例、文獻檢索404 例)單側下肢腫脹患者的病因可總結歸納為6 大類, 其中下肢出血及血腫形成89 例(15.53%), 淋巴回流障礙42 例(7.33%),軟組織感染39 例(6.81%), 血管本身病變157 例(27.40%), 周圍組織壓迫242 例(42.23%), 其他4 例(0.70%)。見表2。

表2 573 例單側下肢腫脹患者的病因分類(n, %)

3 討論

下肢腫脹表現差異較大, 可為全身性水腫, 亦可為局部性水腫, 且病因復雜多樣, 甚至相互之間互為因果, 給臨床診斷與治療帶來一定困難［3］。由于DVT 為最常見的單側下肢腫脹的病因, 臨床重視程度高, 診斷相對容易, 本文未納入進行總結分析。本研究主要討論非深靜脈血栓性單側下肢腫脹患者的漏診誤診情況、病因鑒別總體原則、發病機制及鑒別點。

3.1 誤診、漏診情況分析 單側下肢腫脹誤診、漏診的原因總結歸納為以下6 個方面［4-6］：①從疾病本身來講, 有些疾病起病隱匿, 患者常以單側下肢腫脹為首發癥狀就診, 甚至無其他不適及誘因, 增加了診斷的難度。②下肢腫脹可就診于多個學科, 如血管外科、心血管內科、腎內科、老年醫學科、全科醫學科、風濕免疫科等, 科室專業性強, 對所有致病原因尚不能全面考慮, 無法做到逐一鑒別。③部分臨床醫師缺乏經驗、責任心不強, 將單側下肢腫脹等同于DVT, 甚至將下肢出血及血腫形成誤診為DVT, 予以抗凝治療, 造成了嚴重的后果。④病史采集不詳細, 尤其對患者既往史采集不全面, 如是否有腫瘤、外傷、放療、介入診療、用藥等, 未對患者進行全面細致的體格檢查, 鑒別診斷的依據不足。⑤過度依賴或錯選輔助檢查, 彩超導致的誤診、漏診最常見, 如檢查過程中采用分點式掃查,未全程觀察血管, 或漏查髂靜脈［7］；排除DVT 診斷后,彩超醫師對血流緩慢、自發顯影等改變未深究原因,未對下肢軟組織及血管周圍組織進行詳細掃查；對于血管源性腫瘤、囊性病變、軟組織損傷等錯選CT 等檢查；未對可疑病因進行常規血液化驗。⑥當患者有心、腎、肝等基礎疾病時, 其并發癥掩蓋了下肢腫脹的真正原因, 漏診“真正元兇”。

3.2 病因鑒別總體原則 為了保證下肢腫脹能夠得到快速有效的治療, 對因治療是上上策, 及時準確明確發病原因、作出臨床診斷是其重要前提, 否則可能背道而馳, 造成嚴重臨床后果。病因鑒別的總原則歸納如下：①首先需進行詳細的病史采集、全面細致的體格檢查, 為初步印象診斷及進一步檢查提供依據。不要僅局限于現病史, 更要詳細詢問有無腫瘤、外傷、放療、介入診療、用藥等既往史；體格檢查時要系統全面, 重點突出, 并結合下肢腫脹的發病特點進行鑒別。②選擇適合的檢查、檢驗, 佐證或排除印象診斷。對于檢查結果與印象診斷差距較大者, 需細究其中的原因, 如仍認為檢查結果不準確或病因不明確, 可進行下肢動靜脈造影進一步明確病因, 其為下肢動靜脈疾病診斷的“金標準”［7］；除了常規的血常規、肝腎功檢查,必要時需完善C 反應蛋白、降鈣素原及凝血分析等檢驗。③對于疑難病例可對相關病因逐一排除, 必要時可多學科共同討論, 集思廣益, 發現線索；如仍不能明確病因時, 需定期隨訪, 觀察下肢腫脹變化、有無合并癥、新發病癥等, 盡量減少漏診、誤診。

3.3 下肢腫脹發生機制及鑒別特點 下肢腫脹發生機制主要包括毛細血管流體靜壓增高、毛細血管壁通透性增高、淋巴回流障礙、血漿滲透壓降低引起的血管內外液體交換平衡失調和水鈉潴留引起的體內外液體交換平衡失調, 后者常見于全身水腫［8］。

3.3.1 下肢出血及血腫形成 下肢出血及血腫形成主要見于下肢外傷導致動脈或其分支血管破裂出血, 血管畸形出血、凝血異常出血及醫源性損傷出血, 在肌肉之間形成出血和血腫。口服抗栓藥物、外傷導致的下肢出血、血腫形成多有明確病史, 自發性出血、小腿血管瘤破裂病例病史不明確；下肢出血、血腫本身導致肢體腫脹增粗, 多伴有局部疼痛不適、可觸及腫塊, 病程時間長者可有局部皮膚淤青, 病程短者需借助彩超、MRI 檢查進一步明確診斷(見圖1a)。文獻報道1 例左側髂動脈假性動脈瘤破裂后血腫壓迫左側髂靜脈導致血液回流受阻出現下肢腫脹［4］。

圖1 典型病例圖像

3.3.2 淋巴回流障礙 淋巴回流障礙主要見于腹股溝淋巴結轉移瘤、淋巴結清掃、術后局部放療、惡性腫瘤浸潤侵犯等, 富含蛋白的淋巴液積聚在肌筋膜淺面的皮下組織, 產生持續性水腫, 并可激發感染產生惡性循環。其中以惡性腫瘤腹股溝淋巴結轉移最為常見,原發腫瘤主要包括前列腺癌、子宮內膜癌、睪丸癌、陰莖癌、結直腸癌、宮頸癌、卵巢癌、膀胱癌等。文獻報道及本院病例中4 例罹患淋巴瘤, 繼發下肢淋巴回流障礙, 另外2 例存在淋巴結較大、相互融合, 下肢靜脈造影時可見周圍髂股靜脈受壓表現, 血液回流障礙［9］。

3.3.3 軟組織感染 軟組織感染主要包括丹毒、蜂窩組織炎、膿腫、軟組織壞死、藥物過敏等, 炎性物質導致毛細血管壁通透性增高, 使大量蛋白質漏入組織液中, 組織液膠體滲透壓升高, 液體滲出, 從而發生水腫。此類病例多數有病變部位紅腫、熱痛等典型表現(見圖1b), 嚴重者可有發熱等全身反應, 臨床檢驗白細胞、中性粒細胞、C 反應蛋白升高, 膿腫形成者需借助彩超、MRI 檢查進一步明確鑒別。文獻報道了2 例壞死性筋膜炎［10,11］, 1 例氣性壞疽病例［12］, 肢體腫脹程度重, 在診治過程中均被誤診為DVT, 延誤治療。

3.3.4 血管本身病變 血管本身病變引起肢體腫脹的機制是多方面的。K-T 綜合征和動靜脈瘺由于動脈和靜脈之間的短路, 可造成下肢靜脈高壓, 液體在組織間積聚增多。動靜脈瘺常見病因為外傷及醫源性損傷,本組文獻報道中21 例下肢動靜脈瘺中有5 例為醫源性動靜脈瘺(見圖1c), 是介入手術穿刺股動脈或股靜脈時損傷所致, 體格檢查時在瘺口周圍可見明顯雜音、觸及震顫, 臨床表現較典型, 彩超可進一步發現異常血流信號；下肢靜脈癌栓可造成下肢靜脈回流障礙, 引起血管流體靜壓增高, 滲出增多, 其主要原發實體腫瘤包括肺癌、乳腺癌、肝癌、前列腺癌、直腸癌、宮頸癌、腎癌［13,14］。血管源性腫瘤主要包括股靜脈血管內皮瘤、左側髂總靜脈外壁血管球瘤、股靜脈平滑肌肉瘤、股總靜脈脂肪瘤［15-19］, 血管壁囊腫包括股動脈外膜囊性變、股靜脈外膜下囊腫［20,21］, 臨床上較為少見, 其可發生于各層血管壁, 起初體積較小時無癥狀, 隨著病變生長出現占位效應, 可直接阻塞靜脈管腔, 也可壓迫周圍靜脈導致管腔狹窄、閉塞, 引起血管流體靜壓增高,出現肢體水腫。其中本院1 例股靜脈血管內皮瘤患者在彩超檢查提示下肢靜脈血流緩慢, 自發顯影, 誤診為DVT(見圖1d)。

3.3.5 周圍組織壓迫 周圍組織壓迫, 侵犯臨近靜脈,使得靜脈回流受阻, 血管流體靜壓增高, 過量的液體在下肢組織間隙內積聚, 是導致下肢腫脹的最常見病因,此類水腫多為凹陷性水腫, 站立及活動時加重, 休息及抬高患肢后有所減輕, 同時可伴有原發病相關表現, 如腹痛、腹脹、少尿、腰背部疼痛、局部腫塊等。Cokett綜合征常見, 多在彩超、下肢靜脈造影檢查時發現, 患者多無明顯下肢腫脹、沉重不適, 少數典型者可表現為患側下肢較健側明顯增粗, 因基數龐大, 為相對常見病因(見圖1e)。盆腔及腹股溝放療時放射線損傷可引起局部軟組織纖維化、血管彈性下降, 導致髂股靜脈狹窄、循環障礙。盆腔實體惡性腫瘤、軟組織惡性腫瘤隨著腫塊體積明顯增大或出現局部淋巴結轉移時可壓迫周圍髂靜脈, 甚至侵犯并包饒血管生長(見圖1f)。腹膜后纖維化、血管瘤纖維組織細胞瘤、盆腔良性腫瘤、盆腔囊腫均可出現局部壓迫, 但侵犯少見。慢性膀胱潴留、妊娠期增大的膀胱、子宮可壓迫雙側髂靜脈導致雙下肢對稱性水腫, 文獻報道了3 例慢性尿潴留［22,23］、1 例妊娠者［7］左側下肢水腫病例, 被誤診為DVT, 主要原因均為其長期左側臥位所致。

3.3.6 其他 本組病例共4 例, 均為文獻報道的少見特殊病例。1 例前列腺癌伴廣泛骨轉移患者服用甲地孕酮后出現單側右下肢水腫, 且有明顯藥物相關性［24］；1 例CO 中毒者身體蜷曲, 下肢局部血管及神經受壓、組織缺氧出現擠壓綜合征, 導致患肢明顯腫脹［25］；1 例急性早幼粒細胞白血病患者以左下肢腫脹為首發癥狀, 主要為原發病繼發彌散性血管內凝血(DIC)導致肢體缺血、滲出所致［26］；1 例為單下肢增粗伴疼痛病例, 診斷為脂肪水腫, 此為罕見病［27］。

總之, 在臨床工作過程中遇到單側下肢腫脹病例,需結合其癥狀、體征、輔助檢查檢驗進行綜合分析,全面考慮, 提高診斷的準確率, 減少誤診, 以保證臨床療效與安全。