探討曼月樂聯合亮丙瑞林治療子宮腺肌癥的臨床效果

劉洋

子宮腺肌癥是一種婦科疾病, 在臨床較為常見, 子宮肌層子宮內膜及腺體組織異位是其主要特征, 會引發肌層組織異位內膜病灶的形成［1］。子宮腺肌癥的主要誘發因素為慢性子宮內膜炎癥、人工流產等, 痛經、月經量增加是其主要臨床表現, 流行病學調查結果表明［2］, 40 歲以上人群是高發人群, 同時, 有較為顯著臨床癥狀的患者占70%［3］。近年來, 子宮腺肌癥發病率日益提升, 同時年輕化趨勢日益顯著, 對女性健康造成了嚴重不良影響。在社會飛速發展、醫學技術不斷提升的背景下, 希望在獲取較好治療效果的過程中將子宮生理功能保留下來而選擇保守治療的女性患者數量日益增多［4］。現階段, 臨床依據患者年齡、生育需求等制定出個體化治療方案。本研究統計分析了2021 年1 月～2022 年12 月赤峰市醫院婦科門診子宮腺肌癥患者90 例的臨床資料, 探討了子宮腺肌癥治療中曼月樂與亮丙瑞林聯合治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月～2022 年12 月赤峰市醫院婦科門診子宮腺肌癥患者90 例, 依據治療方法不同分為聯合治療組及單獨治療組, 各45 例。聯合治療組患者年齡25～45 歲, 單獨治療組患者年齡25～45 歲。兩組患者的一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較［ x-±s, n(%)］

1.2.1 納入標準 ①均有月經量大、痛經等臨床表現；②均符合子宮腺肌癥的診斷標準［5］；③均經陰道超聲、婦科檢查、磁共振成像及臨床癥狀確診。

1.2.2 排除標準 ①近期有生育要求；②合并子宮肌瘤、子宮脫垂等其他婦科疾病；③有藥物過敏史。

1.3 方法

1.3.1 單獨治療組 在患者月經干凈第3 天將曼月樂放置于宮腔內。

1.3.2 聯合治療組 在患者月經第1 天給予皮下注射3.75 mg 醋酸亮丙瑞林緩釋微球, 每4 周給藥1 次, 連續注射3 次, 然后在患者月經干凈第3 天將曼月樂放置于宮腔內。

1.4 觀察指標及判定標準 兩組均隨訪6 個月, 觀察患者的以下指標。

1.4.1 子宮體積、子宮內膜厚度、子宮血流動力學指標、痛經程度、月經量 子宮血流動力學指標包括：EDV、PSV、RI。采用CMSS［6］判定痛經程度, 總分為0～72 分, 表示無痛～劇痛。采用PBAC［7］判定月經量,評分為1～20 分, 表示少～多, 記錄整個月經周期, 再將所有分數相加, 即得到經血量的總分。

From the above analysis,we can see that foreign scholars have different opinions about the range of phonological awareness,but substantial researches are concerned with the relation between reading and phonological awareness.

1.4.2 性激素指標、復發相關指標、性生活質量 性激素指標包括：FSH、LH、E2。復發相關指標包括：MMP-2、MMP-9、CA125、VEGF、Caspase-3。采用SLQQ 判定性生活質量, 內容包括性伴侶、生理因素、情感因素3 項, 總分0～124 分, 表示低～高［8］。

1.4.3 不規則出血、脫環發生情況 比較兩組患者隨訪6 個月的不規則出血、脫環發生情況。

1.4.4 并發癥發生情況 包括：頭暈、惡心、腹痛、乳房痛。

1.4.5 臨床療效 療效評定標準［9］：痊愈：治療后患者無痛經等癥狀, 月經量正常, 血清CA125 水平降低＞90%；顯效：治療后患者痛經等癥狀明顯改善, 月經量顯著減少, 血清CA125 水平降低66%～90%；有效：治療后患者痛經等癥狀減輕, 月經量減少, 血清CA125水平降低25%～65%；無效：治療后患者痛經等癥狀沒有減輕甚至加重, 月經量沒有減少甚至增多, 血清CA125 水平降低0～24%甚至提升?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.4.6 治療滿意度 滿意度評價采用本院自制的滿意度評定量表進行評定, 滿分100 分, ＞90 分為很滿意；60～90 分為較滿意；＜60 分為不滿意。滿意度=(很滿意+較滿意)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組子宮體積、子宮內膜厚度、子宮血流動力學指標、痛經程度、月經量比較 治療前, 兩組患者的子宮體積、子宮內膜厚度、EDV、PSV、RI、CMSS 疼痛程度評分、CMSS 持續時間評分、PBAC 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后, 兩組患者的子宮體積、子宮內膜厚度、EDV、PSV、CMSS 疼痛程度評分、CMSS 持續時間評分、PBAC 評分均小于本組治療前, RI 均高于本組治療前, 且聯合治療組患者的子宮體積、子宮內膜厚度、EDV、PSV、CMSS 疼痛程度評分、CMSS 持續時間評分、PBAC 評分均小于單獨治療組, RI高于單獨治療組, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組子宮體積、子宮內膜厚度、子宮血流動力學指標、痛經程度、月經量比較( ±s)

表2 兩組子宮體積、子宮內膜厚度、子宮血流動力學指標、痛經程度、月經量比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與單獨治療組治療后比較, bP＜0.05

組別例數時間子宮體積(cm3) 子宮內膜厚度(mm)子宮血流動力學指標CMSS 評分(分)PBAC 評分(分)EDV(cm/s)PSV(cm/s)RI疼痛程度持續時間聯合治療組45治療前 323.78±29.87 11.25±2.13 9.73±1.6044.20±7.130.50±0.1324.23±3.5623.56±2.75170.12±20.40治療后 168.37±12.31ab 4.42±1.18ab 7.03±1.16ab 33.56±5.27ab 0.86±0.11ab 9.15±1.25ab 9.62±1.45ab 56.32±9.10ab單獨治療組45治療前 323.33±31.23 11.32±2.0310.33±1.9445.82±8.450.55±0.1524.16±4.5223.41±2.76170.23±20.44治療后 181.26±11.37a 7.02±1.20a 8.88±1.52a 37.03±6.10a 0.73±0.18a 16.62±1.23a 16.25±1.22a 110.23±12.14a

2.2 兩組性激素指標、復發相關指標、性生活質量比較 治療前, 兩組患者的血清FSH、LH、E2、MMP-2、MMP-9、CA125、VEGF、Caspase-3 水平, SLQQ 性伴侶、生理因素、情感因素評分及總分比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后, 兩組患者的血清FSH、LH、E2、MMP-2、MMP-9、CA125、VEGF 水平均低于本組治療前, 血清Caspase-3 水平, SLQQ 性伴侶、生理因素、情感因素評分及總分均高于本組治療前,且聯合治療組患者的血清FSH、LH、E2、MMP-2、MMP-9、CA125、VEGF 水平均低于單獨治療組, 血清Caspase-3 水平, SLQQ 性伴侶、生理因素、情感因素評分及總分均高于單獨治療組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組性激素指標、復發相關指標、性生活質量比較( x-±s)

2.3 兩組不規則出血、脫環發生情況比較 聯合治療組患者的不規則出血率、脫環率均低于單獨治療組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表4。

表4 兩組不規則出血、脫環、并發癥發生情況比較［n(%), %］

2.4 兩組并發癥發生情況比較 聯合治療組患者的并發癥發生率低于單獨治療組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.5 兩組臨床療效比較 聯合治療組患者的總有效率高于單獨治療組, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表5。

2.6 兩組治療滿意度比較 聯合治療組患者的治療滿意度高于單獨治療組, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表6。

表6 兩組治療滿意度比較［n(%)］

3 討論

進行性痛經、月經量過多等是子宮腺肌癥的主要臨床表現, 會引發患者貧血, 嚴重的情況下還會引發患者不孕, 對患者身心健康與日常生活質量造成了嚴重不良影響。子宮切除是傳統根治方法, 但是如果女性有生育要求, 那么該方法就不適用, 需要給予其藥物保守治療。止痛藥物、促性腺激素釋放激素激動劑、口服避孕藥、孕激素類藥物是臨床通常采用的4 大類治療藥物。有研究表明［10］, 左旋-18 甲基炔諾酮宮內緩釋系統、基質金屬蛋白酶抑制劑等也可以參與在子宮腺肌癥的治療中。

亮丙瑞林是一種10 肽類化合物, 由人工合成, 屬于一種促性腺激素釋放激素激動劑, 和促性腺激素釋放激素受體的親和力高, 同時對肽酶分解具有較低的感受能力, 因此與人體中促性腺激素釋放激素相比, 其具有顯著較高的活性, 能夠將FSH、LH 的釋放有效增加, 在子宮腺肌癥的治療中效果較好［11］。給予患者注射亮丙瑞林能夠減少血栓素與內源性前列腺素生成,從而對子宮平滑肌痙攣進行緩解或將其消除, 將痛經減輕或對其發生進行避免。但是, 有研究表明［12,13］,亮丙瑞林具有生物不穩定性, 因此在一定程度上限制了其在臨床的應用。同時, 其在人體血漿中具有較短的半衰期, 因此需要持續用藥［14］。而長期用藥會耗竭垂體促性腺激素釋放激素受體, 垂體會通過反調節作用相對減少促性腺激素分泌, 降低卵巢分泌, 減少月經, 引發短暫及稀發閉經, 從而在對患者痛經癥狀進行緩解、將月經量減少的同時丟失骨量, 降低雌激素分泌水平。此外, 其還具有較為昂貴的價格, 均會對臨床長期應用亮丙瑞林造成不良影響。

曼月樂即左炔諾孕酮宮內緩釋系統, 有左炔諾孕酮藥物存在于局部, 且濃度較高, 能夠在子宮內膜腺體直接作用, 和間質產生作用, 為內膜萎縮提供有利條件［15］。同時, 曼月樂還能夠將內膜對雌激素的反應降低, 途徑為對子宮內膜雌激素受體與孕激素受體表達進行調節, 從而對子宮內膜增生進行間接抑制, 將異位病灶活性降低, 將痛經減輕。與傳統節育器相比, 曼月樂在宮腔直接作用, 治療效果更好, 能夠對子宮內膜異位、盆腔感染進行預防, 將宮外孕發生風險在極大程度上降低。此外, 曼月樂還具有較長的作用時間、簡便的操作等優勢。但是, 也有異位、脫落等現象出現,從而對治療效果造成不良影響［16］。有研究表明［17］,二者聯合能夠將各自優勢綜合起來, 并對單藥治療的缺陷進行彌補。

有研究表明［18］, 將曼月樂放置在子宮腺肌癥患者宮內并給予患者注射亮丙瑞林3 個月、6 個月、9 個月、1 年后, 患者具有明顯較低的月經量、PBAC 評分與痛經主訴疼痛評分量表(VRS) 評分, 以此認為在子宮腺肌癥引發的月經量減少與痛經治療中, 二者聯合治療優勢顯著。本研究結果表明, 治療后, 兩組患者的子宮體積、子宮內膜厚度、EDV、PSV、CMSS 疼痛程度評分、CMSS 持續時間評分、PBAC 評分均小于本組治療前, RI 均高于本組治療前, 且聯合治療組患者的子宮體積、子宮內膜厚度、EDV、PSV、CMSS 疼痛程度評分、CMSS 持續時間評分、PBAC 評分均小于單獨治療組, RI高于單獨治療組, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。和上述研究結果一致。

有研究表明［19］, 復發子宮腺肌癥患者具有較高的血清基質金屬蛋白酶(MMPs)及VEGF 等相關指標表達, 因此對其進行檢測具有較高的臨床價值。現階段, 雖然有較多研究報道了子宮腺肌癥患者治療中曼月樂聯合促性腺激素釋放激素激動劑的臨床療效, 但是卻較少有相關研究報道其對患者血清MMPs及VEGF 相關復發指標水平的影響。本研究結果表明, 治療后, 兩組患者的血清FSH、LH、E2、MMP-2、MMP-9、CA125、VEGF 水平均低于本組治療前, 血清Caspase-3 水平, SLQQ 性伴侶、生理因素、情感因素評分及總分均高于本組治療前, 且聯合治療組患者的血清FSH、LH、E2、MMP-2、MMP-9、CA125、VEGF 水平均低于單獨治療組, 血清Caspase-3 水平,SLQQ 性伴侶、生理因素、情感因素評分及SLQQ 總分均高于單獨治療組, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。

曼月樂類似于其他節育器, 在具有較大宮腔的子宮中放置極易出現脫落或移位, 從而對治療效果造成不良影響。而大部分子宮腺肌癥患者有子宮增大癥狀存在, 因此, 曼月樂單獨治療極易引發脫環。有研究表明［20］, 曼月樂也會引發患者不良反應的發生, 經期延長、陰道不規則出血等是其初期主要表現, 但是隨著時間進展, 通常情況下, 放置后3～6 個月, 這些癥狀逐漸消失。本研究結果表明, 聯合治療組患者的不規則出血率、脫環率均低于單獨治療組, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。聯合治療組患者的并發癥發生率低于單獨治療組, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。原因主要為亮丙瑞林用藥后垂體的負反饋作用減低卵巢分泌,而置環極易引發陰道分泌物、腹痛、疲乏、陰道不規則流血、乳房脹痛等。但其對促性腺激素釋放激素受體的親和力極高, 能夠在一定程度上促進FSH、LH 的釋放, 同時在短期內為內膜異位病灶萎縮提供有利條件, 從而將出血量減少, 將子宮體積縮小, 為節育器固定提供有利條件, 將脫環的發生減少。聯合治療能夠對機體低雌激素狀態進行維持, 對血管內皮因子合成進行抑制, 從而對子宮壁充血進行抑制, 最終將陰道不規則出血的發生減少。同時, 低雌孕激素水平還能夠萎縮內膜異位病灶, 將宮腔空間縮小, 將脫環的發生風險降低。

本研究結果還表明, 聯合治療組患者的總有效率高于單獨治療組, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。聯合治療組患者的治療滿意度高于單獨治療組, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。原因為曼月樂聯合亮丙瑞林在子宮內膜作用, 對異位內膜生長進行直接抑制, 同時通過節育環局部釋放藥物, 在子宮腺肌癥病灶直接作用,將病灶活性減弱, 并為其萎縮提供有利條件, 進而減輕患者疼痛, 減少患者月經量, 并避免患者切除子宮。

綜上所述, 子宮腺肌癥治療中曼月樂與亮丙瑞林聯合治療的臨床效果較曼月樂單獨治療好, 更能將患者的子宮體積、子宮內膜厚度縮小, 改善子宮血流動力學, 減輕痛經程度, 減少月經量, 改善性激素水平, 降低復發率, 提升性生活質量, 減少不規則出血、脫環、并發癥發生, 臨床療效更為顯著, 且更能將患者的治療滿意度提升, 值得推廣。