床旁超聲對ARDS患者肺復張后的最佳PEEP設置探討

王旭東 孫延虎 劉雅文 劉妍 史為濤 吳蘇明

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）在臨床重癥醫學科屬于常見病，其是在多種誘導因素以及原發疾病的作用下，引發的急性呼吸衰竭病變。ARDS 發生后，會使患者機體的肺泡出現大面積塌陷，從而使肺通氣無法保持通暢，導致患者出現頑固性低氧血癥以及非心源性肺水腫[1]。臨床上在對ARDS 進行治療時，機械通氣為主要手段，其可使患者的肺通氣順暢得到保障，滿足機體的血氧供應。目前臨床上在為ARDS 患者開展機械通氣時，應用的方法主要為“肺復張、小潮氣量以及呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）”，在為患者實施通氣治療時，導致的呼吸機相關性肺損傷受到醫師的重視。因此如何在保障機械通氣效果的基礎上，對肺復張終點與維持PEEP 成為關注的重點內容[2]。使用的觀察指標主要為氧合法，通過氧合水平以及血氧分壓、二氧化碳分壓來測量動脈血氧和狀態，判定最佳的PEEP。有研究報道稱，借助床旁超聲可取得更為準確的數據，提升肺復張后最佳PEEP 的設置準確率[3]。本研究就選取50 例ARDS 患者，探討床旁超聲對ARDS 患者肺復張后的最佳PEEP 設置，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市第一人民醫院2021 年7 月—2023 年7 月收治的50 例ARDS 患者，隨機數字表法分組，對照組與觀察組各25 例。對照組男15 例，女10 例；年齡32～78歲，平均（52.65±5.68）歲；急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評分為15～25 分，平均（19.50±3.62）分；觀察組男13例，女12 例；年齡30～80 歲，平均（52.80±6.22）歲；APACHE Ⅱ評分為15～25 分，平均（19.84±3.45）分。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

納入標準：符合ARDS 診斷標準[4]；急性發??；氧合指數≤200 mmHg；影像學檢查顯示患者機體肺部有斑片狀陰影存在；肺動脈嵌頓壓＜18 mmHg；知情同意研究內容。

排除標準：氣胸患者；顱內高壓患者；支氣管胸膜瘺患者；妊娠患者；慢性阻塞性肺疾病患者。

1.2 方法

指導患者保持仰臥位，為其應用丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030114，規格：50 mL：0.5 g）進行靜脈泵入，使患者保持鎮靜，以PEEP 遞增法開展肺復張。設置呼吸機模式為壓力控制模式，PEEP 為15 cmH2O，壓力控制為20 cmH2O，吸入氧濃度為1.0，維持時間為30 min。每次增加的PEEP 為5 cmH2O，壓力保持不變，每次增加PEEP 后維持通氣60 s，將其調整至15 cmH2O，共開展30 min 治療。當開展兩次超聲評分，顯示評分未增加，則認為肺復張充分。當患者的肺復張充分后，調整PEEP 為20 cmH2O，調節模式為潮氣量模式，使潮氣量控制在6 mL/kg。在肺復張后PEEP 方法選擇為PEEP 遞減法，每隔5 min 將PEEP 降低2 cmH2O，使最佳PEEP 得到維持。

對照組直至氧合指數降低超過10%，然后重新肺復張后，將PEEP 提高至上一水平，此時的PEEP 則確定為最佳維持PEEP。觀察組在開展2 次超聲評分后，當評分突然增加超過30%，然后重新肺復張后，將PEEP 調整至上一水平，此時的PEEP 確定為最佳維持PEEP。

1.3 觀察指標

（1）兩組確定的最佳PEEP，以合肥澤康電子科技有限公司的ZK-100A肺功能測定儀進行測量。（2）兩組肺復張前、肺復張后30 min 的平均動脈壓、心率以及中心靜脈壓，以邁瑞uMEC7 心電監護儀進行測量。（3）兩組肺復張前、肺復張后30 min 的肺動態順應性、平均壓力、氣道峰壓以及氧合指數，以ZK-100A 肺功能測定儀測量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組確定的最佳PEEP 比較

對照組確定的最佳PEEP 為（13.60±2.28）cmH2O，觀察組確定的最佳PEEP 為（15.30±2.84）cmH2O，觀察組確定的最佳PEEP 高于對照組，差異有統計學意義（t＝2.334，P＜0.05）。

2.2 兩組不同時間點的平均動脈壓、心率以及中心靜脈壓比較

兩組肺復張前、肺復張后30 min 的平均動脈壓、心率以及中心靜脈壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組不同時間點的平均動脈壓、心率以及中心靜脈壓比較（）

表1 觀察組與對照組不同時間點的平均動脈壓、心率以及中心靜脈壓比較（）

2.3 兩組不同時間點的肺動態順應性、平均壓力、氣道峰壓以及氧合指數比較

兩組肺復張前肺動態順應性、平均壓力、氣道峰壓、氧合指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組肺復張后30 min 的平均壓力、氣道峰壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；；觀察組肺復張后30 min 的氧合指數與肺動態順應性水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組不同時間點的肺動態順應性、平均壓力、氣道峰壓以及氧合指數比較（）

表2 觀察組與對照組不同時間點的肺動態順應性、平均壓力、氣道峰壓以及氧合指數比較（）

3 討論

ARDS 的起病速度較快，通常情況下，可在24～48 h內發病，但也可延長至5～7 d[5]。ARDS 在臨床重癥醫學科患者群體中尤為常見，其屬于一種嚴重的呼吸系統癥狀，具備較高的病死率，當患者發生ARDS 后，若未能得到及時有效的救治，則容易危及生命。在對ARDS 進行診斷時，可根據患者的起病時間、胸部影響、肺水腫情況以及缺氧程度來綜合判斷，ARDS 患者的起病時間是在確定臨床病因后1 周內有呼吸癥狀加重的情況，胸部影響檢查顯示肺部雙側陰影，非心源性或水負荷增加導致的呼吸衰竭，同時患者出現不同程度的缺氧情況[6]。ARDS 導致的病理生理特征，主要為機體的肺泡出現數量眾多的塌陷，從而減少肺容積，使肺部的通氣比例平衡被打破，降低肺部順應性。在對ARDS 進行治療時，機械通氣為主要方式，但需要應用合理的通氣策略，避免對患者的肺部組織造成更為嚴重的損傷[7]。近年來，臨床上在為ARDS 患者實施機械通氣時，應用的通氣策略主要為初始小潮氣量，逐步使患者的肺開放，也就是通過高壓力以及合理的PEEP，促使發生塌陷的肺泡能夠重新得到復張，使其保持開放狀態，改善患者的肺通氣水平，減少肺內分流，也可在一定程度上減輕患者的肺泡周期性塌陷導致的剪切力對肺組織造成的損傷。在患者接受機械通氣治療的過程中，當肺復張后，應用合適的PEEP 是促使肺泡保持開放狀態的關鍵所在；但目前相關標準中尚無確定肺復張后最佳維持PEEP 的方法[8-9]。ARDS 會導致患者出現持續性加重的低氧血癥，因此在確定最佳維持PEEP 時，要使其滿足能夠持續增加對肺部組織的氧氣供應的條件，使患者的肺部氧合水平得到改善。以往臨床上在測量最佳維持PEEP 時，應用的方法主要為氧合指數法，肺復張的終點確定為血氧分壓加二氧化碳分壓達到400 mmHg 及以上，滴定過程中發生肺泡大量塌陷的終點確定為血氧分壓加二氧化碳分壓低于380 mmHg 及以下[10]。目前臨床上在對PEEP 引導的肺復張效應進行評估時，使用的方法包括肺部CT 法、靜態P-V 曲線法以及氧合法，肺部CT 法在應用的過程中，由于無法將CT 機轉移至病房內，因此需要將患者轉運出重癥監護室，將其送入到CT 檢查室內接受檢查，對于危重患者而言存在較高的風險，同時檢查的費用也相對較高；靜態P-V 曲線法在評估時，要求患者保持深度鎮靜狀態，否則可能對結果產生影響；氧合法在應用時無需患者保持深度鎮靜狀態，同時無需轉運患者，可保障患者的安全，但氧合法需要為患者實施多次動脈采血[11-12]。

在肺部疾病的診斷以及病情評估中，超聲檢查的應用率逐漸提高，尤其是偽影分析，在肺部病變中成為重要的評估方法。有研究報道稱，ARDS 患者在接受肺部超聲檢查后，不但可使其存在的胸腔積液、氣胸與肺部實質病變得到顯示，還可對肺泡內氣/水的比例變化予以顯示。在肺復張的過程中，根據不同的呼吸條件下，患者的肺部超聲征象發生的改變，來對再氣化評分標準進行建立，可使PEEP對患者的塌陷肺泡產生的開放作用予以有效監測。與肺部CT 檢查比較，床旁超聲在為ARDS 患者開展肺復張與肺復張后滴定最佳PEEP 時，和前者具備相似的原理，即將ARDS 患者肺部病變的多樣性和超聲檢查的簡便安全性有效結合，通過超聲來觀察患者的肺部形態改變，從而評價肺復張對患者機體氧合水平與肺通氣功能的改善作用。

本研究結果顯示，對照組確定的最佳PEEP 為（13.60± 2.28）cmH2O，觀察組確定的最佳PEEP 為（15.30±2.84）cmH2O，觀察組確定的最佳PEEP 高于對照組。表明在對ARDS 患者肺復張后的最佳PEEP 進行設置時，床旁超聲可提高最佳PEEP 的幅度，可使患者的肺復張效率提高，相較于氧合法，可確定更佳的PEEP。在將床旁超聲法作為滴定終點后，觀察組肺復張后30 min 的氧合指數與肺動態順應性水平均高于對照組。提示在肺不張后，患者的肺泡保持開放狀態的數量更多，由此可將動靜脈分流減少，使ARDS 患者的氧合與肺順應性得到有效改善。本研究中，兩組肺復張前、肺復張后30 min 的平均動脈壓、心率以及中心靜脈壓無明顯差異，表明通過床旁超聲法來滴定肺復張后最佳PEEP，不會對ARDS 患者的血流動力學產生明顯影響，可使患者的血流動力學保持穩定狀態。

綜上所述，在ARDS 患者肺復張后確定最佳PEEP 時，借助床旁超聲進行檢查的可行性高，相較于氧合法可使患者的肺氧合指數與肺動態順應性得到更為有效的改善。