維持性血液透析患者血鎂水平與腹主動脈鈣化程度的相關性研究

賴玉萍 吳雄彬 李春婷

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是指患者需要長期進行透析治療以維持腎臟功能的一種治療方式[1]。這種治療通常是慢性腎衰竭患者在病情無法逆轉的情況下所采用的一種治療選擇，通過血液透析器將患者的血液引出體外，經過濾膜的過濾和清洗后，再回輸到患者體內，以代替腎臟的功能。在MHD 的治療中，患者需要進行透析操作以清除身體中多余的廢物和水分，這種治療方式通常需要長期進行，有時甚至需要一生維持透析治療[2]。當前，隨著人口老齡化和非傳染性疾病的增加，MHD 患者數量也在不斷增加。據統計，全球每年新增的血液透析患者約為70 萬例，維持透析治療的患者總數已經超過230 萬例[3]。根據中國腎臟病調查顯示，全國腎衰竭患者有1 190 萬例，因不同原因行MHD 的患者為10%～20%[4]。據中國老齡事業發展基金會的數據顯示，截至2019 年底，全國共有透析患者超過80 萬例，而且每年透析新增例數約15 萬例[5]。MHD 雖然可以使患者延長生命，并提高生活質量，但與此同時，血液透析患者也面臨著許多其他的并發癥和風險，長期維持透析治療也可能導致一些不良反應，如鈣磷代謝紊亂[6]。其中，血液透析患者常見的并發癥之一是鈣化，即血管、骨骼等組織中出現鈣鹽沉積，這會影響患者的生活質量和預后。血液透析患者常伴隨有礦物質代謝紊亂，極易發生血管鈣化。血管鈣化是血液透析患者發生心血管疾病的重要危險因素之一，也是預測血液透析患者心血管事件的重要指標[7]。血管鈣化不僅會導致心血管系統的病變，同時也會提高患者病死風險。因此，對于MHD 患者，如何減少或防止血管鈣化的發生至關重要。另有研究顯示，血液透析患者中血鎂水平的變化也可能與鈣化程度有關[8]。因此，本研究旨在探討MHD 患者血鎂（serum magnesium，Mg）水平與腹主動脈鈣化（abdominal aortic calcification，AAC）程度之間的相關性，以期為該類患者的臨床治療提供更加科學的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1—3 月暨南大學附屬順德醫院收治的76例MHD 患者作為本研究對象，其中男性52 例，女性24例，年齡21～82 歲，平均（52.73±15.12）歲，原發疾病類型：糖尿病腎病患者18 例，腎小球腎炎患者35 例，多囊腎患者5 例，高血壓腎病患者6 例，其他類型患者12 例。根據冠狀動脈鈣化、骨質疏松和心血管疾病（calcification in the coronary artery，osteoporosis and cardiovascular disease，CORD）實驗分節方式將所有納入研究的患者分為三組，Ⅰ組（0 分≤AACs ≤4 分）為無鈣化或輕度鈣化，共42 例；Ⅱ組（5 分≤AACs ≤15 分）為中度鈣化，共24 例，Ⅲ組（AACs ≥16 分）為重度鈣化，共10 例。根據ROC曲線確定Mg 水平最佳截斷值，按照截斷值將所有患者分為高Mg 水平組（Mg ＞1.065 mmol/L）33 例和低Mg 水平組（Mg ≤1.065 mmol/L）43 例。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準

（1）患者年齡均＞18 周歲。（2）MHD 治療時間＞6個月。（3）規律性地進行MHD 治療，方案為3 次/ 周，4 h/ 次，血流量200～280 mL/min，透析液采用碳酸氫鹽透析液，流量為500 mL/min，鈣濃度為1.5 mmol/L，鎂離子濃度為0.5 mmol/L。

1.2.2 排除標準

（1）感染急性期。（2）患者存在可導致Mg 變化的疾病：如甲狀腺疾病、原發性甲狀旁腺疾病、醛固酮增多癥、惡性腫瘤等。（3）近期使用降脂藥、瀉藥、利尿劑、質子泵抑制劑、鎂劑治療者。（4）腹膜透析患者。

1.3 方法

所有患者均進行腹部側位X 線平片檢測，主要檢測患者腰椎L1～4所對應的腹主動脈。本次AAC 檢測采用了盲法評分的方法，由2 位不同的放射科醫師進行半定量積分評分，計算出AACs。所得評分取平均值，以此作為最終得分。AACs 評分方法為：根據患者腹主動脈前壁及后壁的鈣化斑塊長度，分別將其評分為0～3 分。其中，0 分表示無鈣化，1 分為少量鈣化（鈣化范圍＜1/3 動脈壁長度），2 分為中等鈣化（鈣化范圍在1/3～2/3 動脈壁長度），3 分為重度鈣化（鈣化范圍＞2/3 動脈壁長度）[9]。AACs 總積分范圍為0～24 分。

1.4 觀察指標

收集所有患者一般臨床資料，包括年齡、性別、身體質量指數、透析時間等，采集患者晨起空腹靜脈血5～10 mL，設備使用深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產的邁瑞Mindray 全自動生化分析儀BS-350S，檢測患者血清白蛋白（serum albumin，ALB）、血鉀（serum potassium，K）、血磷（serum phosphorus，Pi）、Mg 以及空腹血糖等。使用德國羅氏cobas e 601 電化學發光全自動免疫分析系統檢測患者血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）。矯正鈣濃度（mmol/L）＝總血鈣濃度（mmol/L）+0.025×[40-血清白蛋白（g/L）]；鈣磷乘積＝血磷濃度×矯正鈣濃度。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行統計與分析。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）或[M（P25，P75）]表示，采用t檢驗；多組間數據采用單因素方差分析，中位數表示偏態分布的計量資料，兩組間數據采用Mann-WhitneyU檢驗，多組資料采用Kruskal-WallisH檢驗。采用Logistic 回歸分析發生AAC 的影響因素，正態分布的數據采用Pearson 進行相關性分析，而非正態分布的數據采用Spearman 進行相關性分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同AACs 組間臨床資料及實驗室指標比較

Ⅲ組患者年齡較Ⅰ組和Ⅱ組更高，其中Ⅲ組與Ⅰ組年齡比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；Ⅰ組患者空腹血糖較Ⅱ組和Ⅲ組更低，差異有統計學意義（P＜0.05）；Ⅰ組患者的Mg 水平值明顯較Ⅱ、Ⅲ組患者更高，Ⅱ組患者Mg 水平值明顯較Ⅲ組患者更高，差異有統計學意義（P＜0.05）；Ⅰ組患者ALB 水平值較Ⅱ組和Ⅱ組更高，其中Ⅰ組和Ⅱ組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；Ⅰ組患者Pi 水平值較Ⅱ組和Ⅱ組更低，其中Ⅰ組和Ⅲ組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），Ⅱ組Pi 水平值較Ⅲ組更低，差異有統計學意義（P＜0.05）；I 組患者的PTH 水平值明顯較Ⅱ、Ⅲ組患者更高，差異有統計學意義（P＜0.05）；Ⅰ組和Ⅱ組患者的鈣磷乘積較Ⅲ組更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。通過Logistic多因素回歸分析得出，Mg 是AAC 的保護因素，OR＝0.002，95%CI為0.000～0.247，空腹血糖是AAC 的影響因素，OR＝1.923，95%CI為1.217～3.109，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 不同AACs 組間臨床資料及實驗室指標比較

表2 多因素Logistic 回歸分析

2.2 Mg 水平不同組臨床資料及實驗室指標比較

MHD 患者中，高Mg 水平組患者共有33 例，其中AAC 患者10 例，占比為30.30%，低Mg 水平組患者共有43 例，AAC 患者26 例，占比為60.47%，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。高Mg 水平組患者Pi、PTH 水平值、鈣磷乘積均較低Mg 水平組更低，而K 水平值較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 Mg 水平不同組臨床資料及實驗室指標比較（）

表3 Mg 水平不同組臨床資料及實驗室指標比較（）

2.3 Mg 指標與血清其他指標的相關性

通過分析顯示，血清Mg 濃度與年齡、空腹血糖等資料均無相關性（r＝-0.229、0.025，P＞0.05），與AAC、Pi 指標、PTH 指標、鈣磷乘積均呈負相關（r＝-0.489、-0.287、-0.271、-0.327，P＜0.05），與K 指標呈正相關（r＝0.446，P＜0.05）。

3 討論

研究發現，對于MHD 患者來說，心血管鈣化是其發生心血管事件以及全因死亡具有獨立預測作用的因素，AAC與心血管鈣化之間具有密切的相關性[10]。Mg 是人體內含量最豐富的陽離子之一，多項動物模型實驗表明，血清Mg 水平和鈣化分數之間呈負相關[11]。研究表明，通過在哺乳動物的飲食中攝入鎂劑能夠起到預防冠狀動脈鈣化的作用[12]。另有研究顯示，給予MHD 患者口服鎂劑能夠有效降低其頸動脈內膜中層厚度，但其抑制鈣化的具體機制尚不明確[13]。目前普遍認可的觀點包括：（1）鎂可以通過抑制骨形態發生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）的活性來減少鈣積聚，而BMP 是一種誘導骨骼和軟組織鈣沉積的蛋白質。（2）鎂可以通過調節血管平滑肌細胞內的胞質Ca2+濃度來抑制鈣化。（3）鎂與肝素的相互作用可以減少鈣沉積。以上觀點為研究鎂抑制鈣化提供了一些啟示，但需要更深入的實驗研究來證實其有效性。

本研究結果顯示，Mg 水平與AAC 呈負相關。此結果提示，血液中的高鎂水平對于減緩血管鈣化具有明顯的抑制作用。研究表明，糖尿病是血管鈣化較為常見的影響因素之一，可能與糖尿病患者自身的微炎癥、鈣磷代謝紊亂以及脂代謝紊亂等因素有關[14]。本研究顯示，空腹血糖水平較高是造成AAC 的主要影響因素，此結果與上述研究觀點一致。研究表明，在慢性腎臟病患者中，高PTH 水平是導致血管鈣化的主要影響因素，研究還發現，鎂對PTH 的釋放、合成和組織對PTH 的敏感性具有重要作用，因此補充鎂劑可能有助于抑制PTH 的分泌及合成，其作用機制目前尚不清晰，多數認為其與鈣調節PTH 的機制大體相同[15]。此外，本研究顯示，血清Mg 和PTH 呈負相關。說明Mg濃度與PTH 具有密切的關系。研究發現，Pi 水平與心血管疾病的發病率、病死率以及血管鈣化均具有密切關聯[16]。此外，本研究發現，血清Mg 濃度與Pi、鈣磷乘積呈負相關。這一結果表明血清Mg 濃度的降低可能會對Pi 和鈣磷代謝產生影響。同時，本研究還發現血清Mg 與K呈正相關，但具體的機制尚不明確。相關分析結果提示，調節血清Mg 水平可能有助于預防和治療腎臟疾病患者的心血管疾病，并減少心血管事件的發生。因為紊亂的Pi 和K 代謝已被證明會增加心血管事件的發生率，所以調節血清Mg 水平的治療方法將為治療腎臟疾病患者的心血管疾病提供新的思路。

綜上所述，MHD 患者發生AAC 的風險較高，血清Mg是血管鈣化的一項保護因素，分析該指標水平的變化對于預測血管鈣化來說具有重要作用。血清Mg 濃度與Pi、鈣磷乘積、PTH 水平呈負相關，這進一步表明了血清Mg 水平對于血管鈣化的調節和預防具有非常重要的意義。因此，本研究結果為今后在MHD 患者中對于血管鈣化的早期預防和治療提供了科學的參考依據。雖然本研究結果對于理解血清Mg 與血管鈣化的關系有一定的指導意義，但由于本研究的樣本量較小，后期仍需開展大規模的臨床試驗和基礎實驗來驗證該結論。