曾月萍 張明霞

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是導致育齡婦女出現不孕癥的重要基礎疾病之一[1]；PCOS 相關不孕癥占所有不孕癥患者的比例高達34.87%[2]。臨床上高達60% 的PCOS 患者需要通過體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）助孕治療才能成功妊娠[3]。卵巢控制性促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）是輔助生殖治療（assisted reproductive therapy，ART）中的重要過程，對提高PCOS的妊娠率具有重要意義[4]。COH 的成功實施依賴于個體具有合適的卵巢反應性和卵母細胞發育潛能，因此準確評估個體的卵巢反應性和卵母細胞發育潛能是COH 實施的重要基礎，但目前臨床尚無可以同時準確預測卵巢反應性和卵母細胞發育潛能的指標[5]。為了可以準確預測竇卵泡對外源性卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）的反應性，GENRO 等[6]在竇卵泡計數（antral follicular count，AFC）和排卵前成熟卵泡計數（preovulatory folliclecount，PFC）的基礎上，構建卵泡輸出率（follicular output rate，FORT）指標，該指標指在COH 過程結束時注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropi，hCG）日的成熟卵泡數量與竇卵泡數的比值，即FORT ＝PFC/AFC。該指標在ART 中預測卵巢反應性具有一定可行性，但FORT 對PCOS 不孕癥患者妊娠相關指標及結局的影響尚未見廣泛報道。本研究擬評估不同FORT 分組中，PCOS 患者在相關臨床資料、妊娠相關指標及妊娠結局等方面的差異，探討FORT 在該類患者中的實際意義和應用價值。此文的研究結果為基于卵泡輸出率干預多囊卵巢綜合征不孕癥患者的后期標準制定提供了借鑒內容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年6 月—2021 年6 月福建醫科大學附屬第二醫院收治的249 例PCOS 不孕癥患者作為研究對象，根據既往報道[7]，以FORT 值（65%）分組，將患者分為高FORT 組（n＝125）和低FORT 組（n＝124）。納入標準：（1）經婦科醫生確診為PCOS 相關性不孕癥患者，患者需同時具有PCOS 病史，且滿足不孕癥診斷標準[8]。（2）試驗前患者各項基礎性激素分泌正常。（3）具有IVF-ET治療指征。（4）意識清楚，既往無精神性疾病史。（5）受試對象愿意接受至少2 年的隨訪。排除標準：（1）具有子宮或卵巢手術史的患者。（2）既往有子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、輸卵管積水等病史的患者。（3）存在嚴重焦慮心理的患者。患者被充分告知研究的目的、方法及隨訪計劃，其自愿參加本研究并簽署知情同意書。本研究經福建醫科大學附屬第二醫院倫理審查通過。

高FORT 組患者年齡（31.05±3.27）歲，確診不孕癥病程（4.32±1.87）年，身體質量指數（body mass index，BMI）（22.57±2.15）kg/m2；首次IVF-ET 患者82 例，經COH治療后再接受IVF-ET 患者43 例。低FORT 組患者年齡（31.14±3.15）歲，確診不孕癥病程（4.29±1.93）年，BMI（21.84±1.99）kg/m2；首次IVF-ET 患者85 例，經COH 治療后再接受IVF-ET 患者39 例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 輔助生殖技術方案

1.2.1 COH 方案

所有患者于月經周期第2～3 天使用長效促性腺激素釋放激素激動劑（gonado-trophin releasing hormone agonist，GnRH-a）（達菲林，法國益普生公司，注冊證號X20000428，規格：3.75 mg/支）3.75 mg 降調節治療，治療后30 d 行陰道彩超并檢測血清激素水平[FSH、雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）]。若GnRH-a 降調節治療達到預期標準（內膜厚度≤5 mm、雙側竇卵泡直徑≤5 mm，FSH ≤5 IU/L、LH ≤5 IU/L、E2＜50 ng/L、P＜1 μg/L），則使用促性腺激素（gonadotropin，Gn）進行COH。隨后，每日給予重組FSH（瑞士默克雪蘭諾公司，注冊證號S20160040，規格：100 IU/支）促進卵泡發育成熟。根據卵泡發育大小及血清LH、E2水平調整Gn 用量和使用時間。COH 過程中，可以根據卵泡發育情況適當添加人絕經期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，hMG）（麗珠醫藥集團股份有限公司，國藥準字H10940274，規格：75 U/支）。

1.2.2 取卵、體外受精（in vitro fertilization，IVF）及胚胎移植

當陰道彩超或婦科彩超提示患者雙側卵巢至少2 枚卵泡直徑超過18～20 mm 時，結合血清E2水平確定hCG 扳機時間，于hCG 扳機當晚皮下注射重組人絨促性素（瑞士默克雪蘭諾公司，注冊證號S20110045，規格：250 μg：0.5 mL/支）250 μg，注射后36～38 h 進行標準取卵手術。取卵當日給予孕酮凝膠（瑞士默克雪蘭諾公司，國藥準字H20140552，規格：8%：90 mg/支），1 支/d，陰道給藥進行黃體支持。同一天，男方取精，行人工授精，16～18 h 評價受精情況，以原核（pronucleus，PN）個數作為評價標準，若2PN 為正常受精，0PN 為不受精，而1PN 或≥3PN 為異常受精。受精完成3～5 d 后行新鮮胚胎移植。新鮮胚胎移植后14 d 進行血清β-hCG 水平檢測，以確定是否成功妊娠。若血清β-hCG ≥5 IU/L，則屬于生化妊娠；移植后30～35 d 行彩超檢查發現宮腔內出現孕囊、卵黃囊和心管搏動則為臨床妊娠。

1.3 觀察指標

1.3.1 血清FSH、E2、P 水平比較

于基礎日、hCG 注射日分別抽血化驗，檢測患者血清FSH、E2、P 水平。

1.3.2 子宮內膜厚度比較

于hCG 注射日完善彩超檢查，確定患者子宮內膜厚度。

1.3.3 降調天數比較

記錄患者開始使用長效GnRH-a 的日期與hCG 注射日的時間間隔。

1.3.4 優質胚胎率及臨床妊娠率比較

記錄每個患者的優質胚胎率及臨床妊娠率，取兩組患者的平均優質胚胎率及臨床妊娠率作為研究指標。優質胚胎率＝（Ⅰ級+Ⅱ級）胚胎數/2PN 卵裂胚胎數×100% ；臨床妊娠率＝臨床妊娠周期數/ 移植周期數×100%。

1.4 統計學方法

采用R 4.2.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血清FSH、E2、P 水平比較

基礎日，高FORT 組FSH、E2兩種激素水平與低FORT 組相似，差異無統計學意義（P＞0.05）。注射日，高FORT 組FSH 水平低于低FORT 組，差異有統計學意義（P＜0.05），而高FORT 組E2水平高于低FORT 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。高FORT 組注射日P 水平高于低FORT 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 高FORT 組與低FORT 組患者血清FSH、E2、P 水平比較（）

表1 高FORT 組與低FORT 組患者血清FSH、E2、P 水平比較（）

2.2 兩組患者子宮內膜厚度比較

高FORT 組注射日子宮內膜厚度為（12.53±1.21）mm，低FORT組為（11.17±1.18）mm，差異有統計學意義（t＝8.978，P＜0.001）。

2.3 兩組患者降調天數比較

高FORT 組降調天數為（14.55±1.44）d，低FORT組為（16.20±1.63）d，差異有統計學意義（t＝8.467，P＜0.001）。

2.4 兩組患者優質胚胎率及臨床妊娠率比較

高FORT 組優質胚胎率為（70.36±6.62）%，低FORT組為（64.54±5.38）%，差異有統計學意義（t＝7.609，P＜0.001）。高FORT 組臨床妊娠率為（60.15±5.90）%，低FORT 組為（55.87±5.56）%，差異有統計學意義（t＝5.890，P＜0.001）。

3 討論

PCOS 是育齡婦女高發且常見的內分泌及代謝紊亂性疾病，其發病機制尚不清楚，但卵泡發育障礙、胰島素抵抗和高雄激素血癥是PCOS 的主要臨床特征[9-10]。PCOS 相關不孕癥占所有不孕癥患者的比例高達34.87%[2]。因此，PCOS 是生殖醫學領域研究最受關注的研究熱點之一，揭示PCOS 的發病機制，提高其妊娠率對提高夫妻幸福感、穩定社會和諧具有重要意義[8]。盡管30%～40%的PCOS 患者經過標準促排卵治療后可以獲得成功妊娠，臨床上仍然有不少PCOS 患者需要通過IVF-ET 助孕治療才能成功妊娠[3]。COH 是該類患者實施輔助生殖治療的重要過程，主要利用外源性Gn 刺激卵泡生長，增加成熟卵泡的數量，從而最終提高受精卵形成率，提高優質胚胎個數，增加助孕成功概率[4]。由于不同個體的竇卵泡對FSH 具有不同的敏感性，目前臨床尚無可以同時準確預測卵巢反應性和卵母細胞發育潛能的指標[5]。AFC 是指在行婦科超聲檢查的時候，對卵巢中的竇卵泡數量進行計數，其數量與卵巢儲備功能有關，可以在一定程度上反映女性的生育能力[11]。但對于ART 患者來說，AFC 無法對妊娠結局做出精確預測[11]。PFC 則是指在排卵前進行彩超下成熟卵泡（16～22 mm）計數，其數值可在一定程度上預測卵母細胞的質量，但該數值容易受到AFC 的影響，從而不能對卵巢反應性做出很好地預測。AFC 和PFC 均不能同時準確預測卵巢反應性和卵母細胞發育潛能，因此，2011 年GENRO 等[6]在AFC 和PFC 的基礎上，提出了FORT 指標。目前國內已有一些學者探討了FORT 對輔助生殖患者助孕結局的預測作用[12-13]；并且探討了不同FORT 水平下，不孕患者的妊娠結局差異[7]。從現有一些研究資料可以看出，FORT 指標在ART 中預測卵巢反應性具有一定可行性，但FORT 對PCOS 不孕癥患者的妊娠相關指標及結局是否有類似的影響還不清楚。

本研究中，筆者對2018 年6 月—2021 年6 月福建醫科大學附屬第二醫院收治的249 例PCOS 不孕癥患者進行研究，探討不同FORT 水平下，PCOS 不孕癥患者的妊娠相關指標及結局是否存在顯著差異。首先，本研究結合既往研究報道的分組數據確定FORT 分組閾值。本研究采用汪銀等[7]的FORT 閾值65%，將患者分為高FORT 組和低FORT組。從既往一些研究來看，也有學者采用3 組分類法，通常以33%和66%分位值作為分組閾值[14-15]。雖然分組方式不同，但均證明高FORT 患者其竇卵泡對外源性FSH 具有更高的反應性，且與臨床妊娠率呈正相關[15]。在本研究中，筆者發現，與低FORT 組患者相比，經相同劑量GnRH-a 降調節治療后，高FORT 組FSH 水平低于低FORT 組，E2水平高于低FORT組，P 激素水平高于低FORT 組，這些激素水平的差異性改變反映了不同FORT 水平患者具有不同的卵巢反應性，高水平FORT 患者其降調節治療效果更佳，更容易促進卵子成熟。汪銀等[7]在子宮內膜異位癥不孕癥患者中發現類似的研究結果。從子宮內膜厚度角度來看，高FORT 組注射日子宮內膜厚度高于低FORT 組，更容易創造受精著床條件。而降調天數來看，高FORT 組降調天數少于低FORT 組，同樣反映高水平FORT 患者降調節效率更高。從優質胚胎率及臨床妊娠率角度來看，本研究中，高FORT 組患者優質胚胎率和臨床妊娠率均顯著高于低FORT 組患者，這與其他類型不孕癥結果一致[5，16]。目前研究發現，高FORT 與hCG 注射日E2水平呈顯著正相關，也與不孕癥患者的獲卵數、受精數呈正相關，與臨床妊娠率呈顯著正相關，這說明高FORT 狀態有利于不孕癥患者實施輔助生殖[17-18]。

綜上所述，PCOS 不孕癥患者高FORT 狀態可以提高竇卵泡對外源性FSH 的反應性，提高優質胚胎率及臨床妊娠率。以FORT 作為干預指標，通過提高患者的FORT 水平，可能會改善患者的卵巢潛能。如何提高FORT，改善不孕癥患者妊娠結局值得未來進一步探索和研究。