星座鏈球菌致糖尿病足感染1例分析*

郭茂君,趙艷豐,溫洪華,黃曉瓏,祝 群△

南京醫科大學第二附屬醫院:1.內分泌科;2.檢驗醫學中心,江蘇南京 210011

星座鏈球菌作為一種人體條件致病菌,在機體免疫力低下時會侵襲組織器官引起化膿性感染。目前,國內外已有關于星座鏈球菌引起頭頸、胸腹部等組織化膿性感染的病例報道,但罕有該菌引起糖尿病足感染的報道?，F報道1例由星座鏈球菌誘發的糖尿病足感染,并探討其診斷和治療過程,為治療糖尿病足感染提供新的思路。

1 臨床資料

患者,男,70歲,因“發現右足第二趾皮膚破潰1月余伴滲液1周”于2021年6月15日收入本院?；颊?個月前發現右足第二趾腫脹,未引起重視。后紅腫逐漸加重,出現破潰。近1周發現破潰處開始滲液,呈黃綠色伴異味,遂來本院就診,病程中無畏寒發熱。既往史:2型糖尿病多年,血糖控制不佳;有慢性腎功能不全、冠狀動脈粥樣硬化、慢性萎縮性胃炎伴糜爛等病史。體格檢查:體溫36.6 ℃,心率78次/分,呼吸頻率16次/分,血壓132/90 mmHg。神志清楚,慢性病容,右足第二趾遠端可見兩處破潰創面,傷口互為貫通,可見黃綠色滲液溢出,呈腥臭味。足趾紅腫明顯,觸之皮溫高有明顯壓痛,右足足背動脈搏動弱,右側脛后動脈搏動可,余查體無明顯異常。入院后行輔助檢查,血常規:白細胞6.77×109/L,中性粒細胞 5.42×109/L,紅細胞2.69×1012/L,血紅蛋白83 g/L,血小板 296×109/L。C反應蛋白83.50 mg/L。肝腎功能:尿素氮11.9 mmol/L,肌酐 170.7 μmol/L,白蛋白 28.9 g/L,丙氨酸氨基轉移酶 5.0 U/L,天冬氨酸氨基轉移酶10.8 U/L。糖化血紅蛋白 11.3%。尿常規:葡萄糖 4+。電解質、心肌酶、N末端B型腦鈉肽前體、血小板功能、凝血功能、糞便常規均正常。右足正斜位片示右足第二趾遠節趾骨及近節趾骨骨質破壞伴遠節趾間關節半脫位及周圍軟組織腫,結合病史,考慮糖尿病足改變(圖1)。顱腦及胸部CT示左側基底節區腔隙性腦梗死、老年性腦改變;兩肺炎癥,建議治療后復查;右肺磨玻璃小結節;主動脈及冠狀動脈硬化。

注:箭頭表示患處。

該患者主診斷為糖尿病足(右足)。入院后患處傷口定期換藥,留取分泌物培養,予廣譜抗菌藥物拉氧頭孢1.0 g 每12小時1次靜滴抗感染治療。創面分泌物培養后,通過質譜檢測,結果為星座鏈球菌(圖2);藥敏結果提示對頭孢吡肟、頭孢噻肟、萬古霉素等敏感;對紅霉素等耐藥,見表1?？紤]患者糖尿病足感染診斷明確,壞死性筋膜炎實驗室檢查風險指標評分為8分(高風險),壞死性筋膜炎發生率>75%,且患者傷口較深、范圍較大,保守治療可能導致傷口遷延不愈及病情進展,遂完善術前檢查,排除禁忌證后于靜脈麻醉及局部浸潤麻醉下行“右足第二趾截趾皮瓣修復術”。術中見右足第二趾全趾感染嚴重,大量壞死物質及膿性分泌物,累及右足第二跖趾關節,骨質脆,使用咬骨鉗咬除右足第二跖趾關節,清創并縫合創面,放置橡膠引流皮條。術后定時換藥,密切關注創面情況。藥敏結果雖未行星座鏈球菌對拉氧頭孢敏感性分析,但拉氧頭孢與第三代頭孢(如頭孢噻肟)抗菌譜相近,且對厭氧菌更敏感[1],綜合考慮繼續予拉氧頭孢抗感染治療,以及控制血糖等對癥治療。術后1周,患者創面閉合情況可,未見明顯滲血滲液,予出院。

圖2 Smart MS 5020質譜結果

2 病原菌培養鑒定及藥敏

2.1儀器與試劑 VITEK2-compact全自動生化鑒定儀購自法國生物梅里埃公司,BacT/ALERT3D血培養儀、OLYPUS CX21顯微鏡、Thermo培養箱(35 ℃、5%CO2)、Smart MS 5020質譜儀購自珠海迪爾生物工程有限公司;革蘭染色試劑、質譜基質液和裂解液購自珠海迪爾生物工程有限公司,血平板和巧克力平板購自上?？片敿挝⑸锛夹g有限公司。

2.2細菌涂片及培養 分泌物標本接種于血瓊脂和巧克力平板上培養24 h,在5%CO2環境下的血瓊脂平板上可見灰白色、圓形、中間凸起、邊緣光滑并有β溶血環的細小菌落。涂片革蘭染色見革蘭陽性短鏈球菌。

2.3細菌鑒定 采用質譜檢測系統Smart MS 5020和VITEK-2 Compact全自動細菌鑒定儀檢測,結果均提示為星座鏈球菌。

2.4藥敏試驗及結果報告 藥敏實驗采用紙片(Oxide公司)擴散法。質控菌株:肺炎鏈球菌。紙片法抑菌圈折點及藥敏結果參照2021年版美國臨床和實驗室標準協會標準進行判讀。

3 討 論

星座鏈球菌屬于革蘭陽性菌的咽峽炎鏈球菌菌屬,可在血平板上形成灰白色、針尖大小、圓形、不透明且有明顯β溶血環的菌落[2]。星座鏈球菌是一種人體條件致病菌,正常情況下分布于上呼吸道、胃腸道及泌尿生殖器官。當機體免疫力下降,如營養不良、使用免疫抑制劑或患有基礎疾病時,該細菌可作為病原體侵襲機體各個系統引起局部化膿性感染或入血致菌血癥/膿毒血癥[3]。其中,糖尿病是其條件性感染最常合并的基礎疾病[4]。研究發現,相對于同菌屬的咽峽炎鏈球菌,星座鏈球菌和中間鏈球菌更容易導致深部膿腫形成[5]。有研究于2015年曾報道1例星座鏈球菌感染未及時明確診斷導致腹腔深部膿腫病例[6],提示了及早并正確診治星座鏈球菌感染的重要性。星座鏈球菌作為一種機會致病菌,實驗室易忽略此類菌群的檢測,臨床醫生也缺乏對它的認識,易對其誤診誤治而延誤病情。近年來,隨著檢驗技術發展及質譜數據庫的完善,咽峽炎鏈球菌的檢出率及菌屬鑒定準確性較前提高,星座鏈球菌感染導致肝、腦、肺或頸部膿腫的報道較前增加,但其引起糖尿病足感染的報道仍較罕見。目前只有1例相關報道[7]。

糖尿病足是糖尿病患者在血管、神經病變基礎上發生足部組織感染、潰瘍或深層組織破壞的一種常見并發癥,也是糖尿病患者導致截肢的首要病因。據報道,40%～70%的糖尿病足患者合并不同程度的感染[8]。YATES等[9]從653份糖尿病足標本中分離出1 298株菌株,發現77%為革蘭陽性球菌。在革蘭陽性球菌中,鏈球菌占16.45%,而β溶血鏈球菌占總鏈球菌屬的51.22%。溫冰等[10]對糖尿病足感染病原菌分布的研究還發現,排在前4的病原菌依次是金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、無乳鏈球菌和奇異變形桿菌。從已報道的文獻看,鏈球菌屬在糖尿病足感染的病原菌中占據一定比例。然而,目前對引起糖尿病足感染的鏈球菌屬的進一步細分研究,以及星座鏈球菌在其中扮演的角色尚不清楚。

在糖尿病足感染患者中,只有50%有發熱畏寒、足部皮膚紅腫熱痛等臨床表現[11]。因此,很多人會忽視該病,最后因治療不及時導致截肢或危及生命。此外,糖尿病足患者多伴有血糖控制不佳,白細胞趨化作用受到抑制,使得感染不易控制。因此,糖尿病足感染患者應早期進行分泌物或組織培養及藥敏試驗以進行針對性治療。近年來,隨著檢測方法的不斷完善,星座鏈球菌檢出率不斷提高。由于星座鏈球菌感染易導致深部膿腫等嚴重癥狀,其條件性感染最常見的基礎疾病即為糖尿病,所以需注意此類細菌誘發的糖尿病足感染,早診斷早治療以取得較好的效果。本病例糖尿病病程長、血糖控制欠佳、機體免疫力低下,導致星座鏈球菌機會性感染的發生。經過及時診治,足部創面愈合良好,避免了嚴重后果。此外,星座鏈球菌對頭孢菌素類、青霉素類等多種抗菌藥物敏感性高[12-13]。若檢出為星座鏈球菌感染,應先考慮單用敏感抗菌藥物治療,而不是直接聯合使用多種抗菌藥物或從高級別抗菌藥物開始,以免增加細菌耐藥性及二重感染風險,并給患者造成不必要的經濟負擔。

目前關于星座鏈球菌感染的報道較少,但并不代表其發病率低?？紤]其原因主要為:(1)星座鏈球菌的生長條件,星座鏈球菌雖為兼性厭氧菌,但在需氧環境中生長不良,在5% CO2或厭氧環境中才能較好生長,因此實驗室容易漏檢,導致該菌檢出率降低[14];(2)抗菌藥物濫用,星座鏈球菌對頭孢等多種抗菌藥物敏感性高,濫用青霉素及頭孢使得星座鏈球菌的檢出率進一步降低。綜上所述,臨床應該提高對疾病和致病原的認識,及時進行標本病原學的檢查并根據藥敏結果用藥。當根據患者病情不排除星座鏈球菌感染時,要積極與微生物實驗室溝通,提高檢出率,以免漏檢耽誤治療時機。