基于濁毒理論探討代謝綜合征病機及治療

劉嘉月 王 彬

天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家中醫針灸臨床醫學研究中心（天津 300381）

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是包括高血糖（糖尿病或糖調節受損）、高血壓、血脂紊亂、全身或腹型肥胖、高胰島素血癥伴胰島素抵抗（insulin resistance，IR）、微量白蛋白尿、高尿酸血癥及高纖溶酶原激活抑制物等多種現象同時出現的病理狀態［1］。隨著生活質量的提升、飲食習慣的改變，MS發病率呈逐年升高趨勢；我國目前至少有4.5億人患有MS，其中60歲及以上年齡段人群的MS患病率接近60%［2］。MS發病的核心環節是向心性肥胖和胰島素抵抗，MS不僅會令人體健康狀態失衡，還會加速糖尿病和心血管疾病的發生和發展［3-4］。MS患者臨床可出現腹型肥胖、眩暈、胸悶、乏力、便秘或大便黏膩不爽等表現。根據其發病情況以及臨床特征等因素，MS可歸于中醫的“肥胖”“消渴”“脾癉”“眩暈”等疾病范疇，認為其多由脾腎功能失調，痰、濁、瘀等病理產物蓄積日久，蘊釀成毒，進而耗傷臟腑氣血導致。“濁毒”是代謝性疾病的重要發病機制，本文茲通過梳理濁毒理論與MS的關系，以期豐富濁毒理論在MS治療中的應用，為中醫辨治提供參考。

1 濁毒理論源流

濁毒理論是由近代學者在結合傳統中醫理論和現代疾病特征的基礎上提出的。中醫古籍中并無關于“濁毒”的確切相關記載，但關于“濁”與“毒”的描述可追溯至《素問·陰陽應象大論篇》中“寒氣生濁，熱氣生清”，這是關于濁的生成。后有《類經》曰 “寒氣凝滯，故生濁陰”及《金匱要略》言“清邪居上，濁邪居下”，解釋了濁與寒邪、下位密切相關。清代醫家尤在涇認為“毒，邪氣蘊結不解之謂”，即邪氣蘊結機體日久而聚積成毒。后世醫家即在此基礎上總結形成現在的“濁毒理論”。

濁毒有廣義和狹義之說。廣義濁毒泛指一切對人體有害的物質；狹義濁毒則是指由于濕濁蘊積化熱，嚴重損害臟腑的黏膩穢濁之物［5］。吳深濤教授［6］經多年臨床實踐總結出：“濁毒”是多種原因所致臟腑功能和氣血運行失常，氣機升降失司，病理產物蘊積不解并充斥全身，釀毒損形的一種綜合狀態；并以“濁為毒之源，毒為濁之漸”揭示濁毒發生過程。國醫大師李佃貴［7-8］在繼承先輩學說的基礎上創新論述濁毒的生成、發病特點、病理變化、演變規律、診斷及治療方法，認為濁毒既是一種對人體臟腑、經絡、氣血、陰陽均能造成嚴重損害的致病因素，又是多種原因造成的不能排出體外的病理產物，逐漸完善了濁毒理論。濁毒理論逐漸被越來越多學者所接受，用于指導內科疾病尤其是代謝性疾病的防治。

2 濁毒與MS 的宏微觀對應

2.1 濁毒與MS的宏觀對應

中醫認為濁毒是由于脾虛，導致水谷精微不得運化，積聚體內生痰、生濁，逐漸演化成毒。MS患者能量過剩，容易形成糖脂堆積狀態，積久釀毒，而糖、脂毒性會損傷機體。不同學者認為MS分不同階段，但都與濁毒有宏觀聯系。付錦瀾等［9］將MS概括為三個階段，始動因素是痰濁內生，核心環節是痰瘀互結，終末階段為內毒侵襲。馮玉斌等［10］認為MS以脾氣虛弱為本，濁毒內壅、痰瘀互結為標，發病機制關鍵是濁毒痹阻絡脈、敗壞形體、損傷臟腑功能。宋新安等［11］用濁淫三焦理論解釋MS：濁邪黏滯、易阻滯氣機；濁邪害清、易蒙蔽清竅；濁邪多挾痰濕。濁邪內留，進一步損傷五臟六腑，壅塞三焦。還有學者認為濁毒可涉及MS整個病程及全身各個器官，初期濁邪內蘊，中期釀濁成毒，晚期毒損脈絡，最終導致全身臟腑代謝失常［12］。濁毒與MS在臨床中醫辯證及發病機制演變具有宏觀對應關系。

2.2 濁毒與MS的微觀對應

現代醫學認為，MS的發病機制涉及IR、中心性肥胖、腸道菌群失調、慢性炎癥、氧化應激及脂質損傷等多方面［13］。本文重點從腸道菌群紊亂及慢性炎癥激活論述如下。

2.2.1 腸道菌群 腸道微生物是人體最復雜的微生態系統，其自身組分及代謝產物可激活腸上皮細胞的受體或腸神經末梢，也可進入血液循環，來影響機體的糖脂代謝。實驗表明［14］，飲食誘導肥胖的小鼠腸道中厚壁菌門和擬桿菌門的比例失調，其代謝產物包括丁酸鹽及短鏈脂肪酸增多，會增加能量攝入從而影響機體血糖的調節。王彬等［12］認為，濁毒與腸道菌群可能有關。腸道菌群紊亂產生的代謝產物入血，進而影響糖脂平衡而內生“濁毒”，濁毒運行全身造成MS。腸道菌群失調是MS患者濁毒產生的原因之一。

2.2.2 炎癥學說 慢性炎癥學說指多種炎癥細胞因子介導的慢性非特異性免疫炎癥，與肥胖、MS發展密切相關。有研究［15］認為，肥胖之人易聚濕生痰、損傷脾氣。可能是肥胖者機體的腸道免疫功能失調與白色脂肪組織擴張，導致腸道過度分泌促炎因子，可能會出現腹部脹滿等癥狀，從而人體長期處于微炎癥狀態。內毒素吸收入血會形成“代謝性內毒素血癥”，繼而激活慢性系統性炎癥，引起IR及肥胖。濁毒致病出現腹部脹滿、肥胖癥狀與慢性炎癥學說的機制有著不可或缺的聯系。

3 濁毒分治之代謝綜合征

3.1 糖代謝紊亂

糖代謝紊亂的中心環節是IR，若不加干預會出現糖調節受損（impaired glucose regulation，IGR），進而發展為糖尿病。糖代謝紊亂若不及時干預，并發癥出現時將嚴重影響機體。

IGR是指機體在正常血糖和糖尿病之間的中間狀態。中醫上的“脾癉”是由于過食肥甘、濕熱困脾，致中焦氣化不利、津液運化失常、內生血濁而成。有學者認為［16］，從血濁論，IGR的血糖微升高狀態可歸屬于“脾癉”血濁的范疇，化濁行血可作為改善IGR的落腳點。韓琪臻等［17］探討消渴與痰濕、水飲、瘀血等病理產物聚集日久化生的濁毒互為因果，解毒化濁法的作用機制可能是通過調節腸道菌群，抑制代謝性炎癥以增加胰島素敏感性。中藥對于改善IR具有獨特優勢。李杭［18］認為葛根的核心作用為升提脾之清陽，改善患者消渴、身熱、嘔吐的癥狀，進而使濁毒得解，微觀上從葛根中提取的活性物質葛根素，可增強蛋白激酶B、糖原合成酶激酶3的表達以增強機體對胰島素的敏感性。此外，有文獻［19］綜述了黃連溫膽湯用于治療舌苔黃膩、脈弦滑或滑數之濁毒致病類似癥狀，通過干預胰島素信號轉導、抗氧化應激、減輕炎癥反應等途徑，提高機體對胰島素的敏感性以影響糖代謝。臨床中多將葛根、黃連、黃芩、半夏等清熱燥濕、健脾化濁藥物應用于MS的糖代謝紊亂治療。

3.2 脂代謝紊亂

脂代謝紊亂通常表現為高密度脂蛋白膽固醇水平降低及甘油三酯、血清總膽固醇、游離脂肪酸、低密度脂蛋白膽固醇水平升高。

對于MS患者脂代謝紊亂，劉德山等［16］認為，高脂血癥屬“膏脂”的病理狀態。“膏脂”是人體的組成成分，由水谷化生，與津液同源，隨津液輸布而注于骨、補益腦髓、潤澤肌膚。但MS患者血已化濁，濁聚脂生痰、浸淫脈道，以致血濁、痰濕、瘀血膠結，痹阻脈絡致動脈粥樣硬化。車慧等［20］從膏濁病論治血脂紊亂，以經驗性用藥如生山楂配紅曲，五味子配田基黃，赤芍、丹參配藏紅花，以消膏化濁、活血通絡治療MS合并脂代謝紊亂。沈淑華等［21］自擬三術二陳一桂湯方（蒼術、生白術、莪術、制半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、肉桂等），臨床觀察表明可有效改善MS患者乏力、困倦嗜睡、納差、苔黃膩等臨床癥狀；基礎研究表明此方可下調肝組織中二酯酰甘油酰基轉移酶2基因和蛋白表達水平，改善肝臟IR，影響促脂聯素表達干預MS。總結出MS脂代謝紊亂可用山楂、紅曲、茯苓、澤瀉等化濁調脂藥物調節。

3.3 高血壓

高血壓是指非同日測量3 次以上收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg的病理狀態。高血壓在臨床中普遍存在，但當血壓升高與代謝異常之間存在較為明確的因果關系，可定義為代謝性高血壓，通過干預代謝才能有效控制［22］。

中醫傳統論治高血壓常以天麻、鉤藤、桑枝、杜仲、牛膝等平肝潛陽、補益肝腎藥治療，但對代謝性高血壓改善不佳。郭曉辰［23］認為，濁毒既是高血壓病產生的基礎，又是血壓居高不下或反復波動的關鍵要素，臨床上若高血壓患者舌苔白膩或黃膩，表明患者脾胃功能受損、濁毒內生。還有學者認為［24］，腸道菌群、臟腑功能失調化生痰濕、脂濁、瘀濁等病理產物，日久變生濁毒，濁毒阻滯脈道，從而形成高血壓。治療上以調理臟腑、化濁解毒為主，行氣化痰、活血化瘀為輔。王振興等［25］治療高血壓以內毒為主要病因時，用半夏白術天麻湯為基礎方，加石菖蒲、砂仁、佩蘭、蒼術、草豆蔻等芳香化濁藥物，對高血壓療效甚佳。文獻論述［26］，化濁解毒法有利于高血壓患者的血管保護，通過化濁解毒以復血之純粹，調和營衛解脈之阻滯延緩高血壓及其靶器官損傷。臨床采用芳香化濁、化痰通絡例如藿香、佩蘭、鉤藤、半夏等為新思路出發治療代謝相關性高血壓。

3.4 肥胖

肥胖是機體能量過剩、脂肪過度蓄積導致體質量過高的慢性代謝紊亂性疾病。肥胖是MS的初始化因素［27］，尤其是腹型肥胖，會誘導機體出現胰島素耐受，繼而導致MS發生。

中醫認為肥胖之人因體內濕濁、痰瘀積聚導致脾胃清濁失司，而肥胖之人素體脾胃多虛易形成痰濕瘀，痰濕瘀與脾虛二者惡性循環，化濁生毒而加重MS。楊映映等［28］認為肥胖是喜食肥甘厚味，脾失健運致痰濕脂膏積聚，體形超于常人并伴困倦乏力等表現的疾病。高懷云等［29］臨床應用針灸治療MS，雙側足三里予以溫針灸，天樞（雙）、三陰交（雙）、豐隆（雙）、中脘、關元、水分予常規針刺，行平補平瀉法。采用豐隆、水分等穴位發揮化痰消濁作用，可以有效緩解IR、加速脂肪分解減輕體質量，并且有促進糖與脂肪代謝的作用。中醫上有“膏人”“脂人”“肉人”之說，肥胖治療從調理脾胃氣機入手，配以補氣開郁消膏，脾健運則痰無所生，氣機暢則郁不留滯，膏除則脂不聚，臨床常用山楂、紅曲、五谷蟲、佩蘭等藥物進行治療，從肥胖這個初始因素防治MS是重要環節。

3.5 高尿酸血癥

高尿酸血癥是一種機體嘌呤代謝紊亂導致尿酸分泌過多或腎臟排泄功能障礙的病理狀態。通常被認為與痛風、肥胖、MS、心腦血管疾病及糖尿病等的發生、發展密切相關［30］。

中醫認為，尿酸升高是由于膏人中滿、氣血津液運行不暢，內生成濁，嚴重者停于經絡稱痛風，屬“尿酸濁”范疇［31］。田佳星等［32］認為高尿酸血癥病理中心在脾與胃腸，脾胃失調產生濕濁，久而化熱，濕熱濁是高尿酸血癥形成重要原因，且病程中常伴有脂濁、糖濁發生。中醫藥已被廣泛應用于高尿酸血癥的治療中，作用機制集中在調節炎性細胞因子水平、降低尿酸水平、抗氧化應激反應、維持腸道菌群穩態、調節機體細胞凋亡及骨代謝等方面［33］。謝小超等［34］用苓萆四妙湯（土茯苓、萆薢、蒼術、黃柏、薏苡仁、懷牛膝、焦山楂、白術、熟地黃、僵蠶、桂枝、車前草）治療高尿酸血癥，結果顯示可降低血尿酸水平，改善中醫證候總積分。總體而言，中藥治療MS高尿酸血癥從通腑化濁、清利濕熱入手加用土茯苓、秦皮、威靈仙、黃柏、車前子、大黃等中藥具有療效良好且不良反應少的優點。

4 驗案舉隅

患者女，39歲。2022年6月22日初診，主訴：體質量進行性增加20年余，發現血糖升高3 d。自訴中學以來因嗜食甜食，體質量逐年增加（時體質量50 kg），每年增加約2~3 kg，嚴格控制飲食及加大運動量后體質量可輕度下降，生活方式干預松懈后體質量易反彈，體質量最高時達125 kg。體格檢查無滿月臉、水牛背，無皮膚紫紋，無明顯向心性肥胖，可見頸部、肘部皮膚黑棘皮，患者近年因腰膝關節疼痛，不耐行走，體質量呈居高不下之勢，于多處就醫，予針刺、埋線及口服奧利司他等治療，療效甚微，故來我院就診。詢問病史患者無代謝性疾病相關家族史。刻診：乏力，食欲欠佳，臉部痤瘡，后頸部可見黑棘皮癥，膝關節疼痛，腹部無寬大紫紋，腹部及四肢肥胖明顯，毛發旺盛，平素怕熱，口干、飲水多，月經不規律，偶發痛經，自訴飲食不規律，較少體力活動，大便不成形，寐安。舌淡略紫、苔黃厚膩，脈細。指標：血壓140/89 mmHg，身高180 cm，體質量：115 kg，體質量指數（BMI）35.3 kg/m2；化驗檢查：外院查甲狀腺功能、腎上腺皮質功能、性激素正常，排除繼發性肥胖可能。門診查：血糖、糖化、胰島素水平。中醫診斷：肥胖。證型：脾虛濕盛證。西醫診斷：代謝綜合征。予以口服中藥湯劑治療。方藥如下：麩炒蒼術10 g、黃芪30 g、澤瀉30 g、炙淫羊藿20 g、麩炒薏苡仁20 g、冬瓜皮15 g、炒冬瓜子15 g、荷葉12 g、炒決明子15 g、丹參10 g、半夏10 g、焦山楂10 g、麩炒枳殼10 g、茯苓20 g、黃連片20 g、黃芩片10 g。醫囑：加強生活方式管理，飲食清淡適量（參考地中海飲食），酌情運動鍛煉，以不出現腰腿痛為限，保持情緒穩定，起居有常。

2022年6月29日復診：患者訴乏力、口干減輕，大便成型，體質量減輕約3 kg，測空腹血糖8~10 mmol/L。繼予前方服藥。2022年7月27日因大便干，4~5日一次，增加萊菔子、熟軍、厚樸等；2022年8月13日因患者服湯藥不便，予厚樸15 g、熟大黃5 g、陳皮10 g、決明子15 g泡水代茶飲。

2022年9月復診：患者體質量105 kg，乏力等癥狀較前明顯改善。空腹血糖6.5 mmol/L，胰島功能+C肽：17.7 μU/mL、4.22 ng/mL。（參考值范圍：4.0~18.0 μU/mL；0.78~5.19 ng/mL）。余陰性。予口服中藥代茶飲：姜厚樸15 g、大黃10 g、麩炒枳實10 g、陳皮10 g。

2023年3月復診：患者體質量明顯下降，現體質量86 kg。復查胰島功能+C肽：5.9 μU/mL、2.12 ng/mL。已停藥，囑患者繼續生活方式管理，隨診。

本例患者因體質量進行性增加前來就診，已排除繼發性肥胖等疾病，診斷為MS，經西醫治療無明顯好轉后，尋求中醫治療。患者肥胖、糖代謝紊亂、血壓升高皆為MS表現，患者脾虛導致水谷精微不能正常運化，蘊結體內而成痰濕，同時結合患者舌脈表現，辯證為脾虛痰濕證。予健脾化濁、清熱解毒為主，方中黃芪、蒼術具有益氣健脾，燥濕化濁之功為君藥，淫羊藿補腎陽為臣藥，助君藥健脾之功，澤瀉、薏苡仁、冬瓜皮、冬瓜子、荷葉均具有利水滲濕，化痰之功，肥胖之人多痰濕，半夏、茯苓、枳殼燥濕化痰，理氣寬中，使痰濕得解，決明子、丹參、山楂，活血化濁調脂，“肥者令人內熱”痰濕積久化火，形成內熱，故配伍黃連、黃芩清熱燥濕，改善代謝之功。后患者因大便干燥，故予中藥代茶飲，加入厚樸、大黃、枳實等行氣通腑，本方治療后，患者體質量明顯下降，胰島功能抵抗也明顯改善，諸恙漸釋，可見此方療效之確切。

5 小 結

隨著對MS的研究逐年深入，其發病機制的研究、治療及預防手段也獲得了長足的進展。本文以“濁毒理論”為出發點闡釋MS的病因和發病機制，以及從糖、脂代謝，血壓，肥胖及尿酸等不同方面分別給予對癥中藥干預，為中醫藥防治MS提供新思路，同時對豐富中醫治療理論體系有重要意義。目前MS的防治為研究的熱點，中醫既可整體論治、內外合參，又可抓住態靶辨證、對癥治療的細節，但目前存在濁毒辨證的欠規范化，以及中藥復雜的成分尚未闡明，因此需要中西醫結合、協同創新，以更好地發揮中醫藥的優勢。