智慧云全程管理模式在維持性血液透析并發輕度認知功能障礙患者中的應用研究

朱 娜,王冠男,董超群,董 靜

1.寧波市醫療中心李惠利醫院,浙江寧波 315010;2.溫州醫科大學護理學院,浙江溫州 325035

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎病患者行腎臟替代治療的重要方法之一[1]。輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)是介于失智癥與正常認知之間的一種中間狀態,主要表現為注意力、學習能力和輕度記憶力損害。認知功能障礙在MHD患者中的發生率約57.1%,會影響患者的生存質量,增加死亡風險[2]。關注MHD患者的認知功能并早發現、早干預,對改善MHD患者生存質量和治療效果具有重要意義。雖然國內醫院都在積極推進血液透析護理管理信息化進程,但較少能實現認知功能的全程信息化管理,對MHD并發MCI患者云管理和信息化全程管理視角進行的研究少見。本研究采用智慧云全程管理模式,將云計算與智慧護理技術緊密結合,在MHD并發MCI患者的認知管理中取得了較好的效果,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2021年1月至2022年12月浙江省某三級甲等醫院行MHD并發MCI的104例患者為研究對象,2021年1-12月納入的52例患者為對照組,2022年1-12月納入的52例患者為觀察組。納入標準:符合腎臟病預后質量倡議指南[3]診斷的慢性腎臟病5期患者;接受MHD治療3個月以上,每周治療3次,每次4 h;符合MCI相關標準[4];年齡≥18歲,意識清楚,自愿參與并能配合完成研究。排除標準:伴有嚴重焦慮、抑郁、長期口服安眠藥、過量飲酒者;合并嚴重腦血管疾病或心、肝、肺等器官嚴重功能障礙者;聽力、語言溝通障礙;患者或主要家庭照顧者不會使用智能手機。脫落標準:納入病例因自行退出或失訪而影響管理效果評定。中止標準:受試者拒絕繼續參加研究或生命體征不穩定不適宜繼續參加研究。本研究已獲醫院醫學倫理委員會審核批準,編號:KY2020PJ1116。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

接受MHD常規護理。醫護人員通過蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)[5]進行認知功能測量,根據病因和癥狀積極控制危險因素,如嚴格控制患者的血糖、血壓和血脂水平,糾正貧血、繼發性甲狀旁腺功能亢進和鈣磷代謝紊亂等。遵醫囑使用改善認知功能的藥物,如鈣離子拮抗劑、銀杏葉提取物、膽堿酯酶抑制劑等,對存在的問題給予針對性的護理指導。嚴格按照MHD飲食原則[6]進食,改善營養狀態,透析過程中患者飲食應清淡、易消化,避免因大量血液涌入胃內,導致低血壓的發生。指導患者適當鍛煉,教會患者飲食出入量的換算和突發狀況的簡單處理方法,提高患者的自我護理能力。加強心理護理,通過傾聽、解釋,鼓勵和安慰患者,幫助患者正確認識和對待自身疾病,主動配合治療。建立良好的家庭和社會支持系統,通過開展病友會等形式,提供良好的社交環境,幫助患者重返社會。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上,應用智慧云全程管理模式。智慧云全程管理模式是指通過互聯網+醫療的模式在醫護平板電腦接入基于智慧云的MHD并發MCI患者全程管理系統,該系統已獲得計算機軟件著作權,證書號為軟著登字第10696057號,登記號2023SR0108886。該系統以護理程序為指引,以認知管理為核心,構建以“血液透析前、血液透析中、血液透析后”為時間維度,以“預測、預警和干預、預控和監控”為技術維度的全程信息化系統。該系統直接對接醫院信息系統(hospital information system,HIS)和實驗室信息系統(laboratory information system,LIS)。智慧云全程管理模式通過平板電腦醫護端和患者手機端的互動,使醫護人員在院內、院外隨時了解患者的認知功能情況,提供及時、精準的治療方案。

1.2.2.1 平板電腦醫護端

平板電腦醫護端包括透析前認知功能評估、透析中認知功能干預和透析間期認知功能隨訪3個模塊。透析前認知功能評估模塊包括患者基本資料、生理狀況、危險因素評估、MoCA和世界衛生組織生存質量測定量表簡表(World Health Organization Quality of Life-BREF,WHOQOL-BREF)[7]的測定。護士應用MoCA評估患者認知功能受損的程度和范圍,并在平板電腦醫護端輸入MoCA總分,用于制定具體的認知功能訓練方案。系統每4周1次自動提醒護士進行MoCA和WHOQOL-BREF評分?；颊叽_定進入血液透析治療時,系統篩查引起認知功能下降的危險因素并自動預警。當HIS病歷出現睡眠障礙、焦慮、抑郁、營養不良、貧血、透析不充分等高危因素標準字段時,智慧云全程管理系統會出現相應的干預提示。透析中認知功能干預模塊包括護理診斷自動觸發、干預措施自動推薦、干預頻次和時間、浮窗提醒、認知管理護理記錄單和認知功能訓練內容。系統對MCI患者自動歸類,通過網頁向患者手機端推送認知功能訓練內容,包括互動動畫、信息化表單或視頻等,具體內容如下。定向力訓練:向患者提問所在地點、方位和當天的日期、時間,讓其區分物品的方位、左右側肢體和測量物體間距等;注意力訓練:讓患者復述數字,包括偶數和奇數,通過猜謎游戲、腦筋急轉彎等促進患者思考和鍛煉其反應能力;計算能力訓練:以簡單數學運算為主,然后根據病情循序漸進;記憶力訓練:回憶并說出剛看過的人和物品,用以前的物品或照片激發患者回憶;語言訓練:選擇患者感興趣的話題進行交流和提問,從而訓練其邏輯思維和語言表達能力。認知訓練的實施頻率為每周3次,每次30 min。透析間期認知功能隨訪模塊分為預控、監控、多學科(腎內科、神經內科、康復科、護理)團隊協作管理和向患者手機端推送認知相關的健康知識和訓練項目等。平板電腦醫護端每個模塊均有智慧分析功能,可將收集的數據(完成率、推送量、閱讀量和疑問數)通過折線圖、餅圖、柱狀圖等形式展現。每天10:00-20:00,多學科團隊成員輪流在線解答患者提出的問題并查看患者認知功能鍛煉和健康知識學習情況,將未完成的項目重新推送給患者并設置提醒,直至項目完成。每2周1次多學科團隊成員開會討論、做出反饋并總結調整。

1.2.2.2 患者手機端

患者通過微信掃碼關注公眾號,點擊后通過綁定姓名、手機號碼進行身份認證。護士推送認知功能訓練內容后,患者在微信端即可收到提醒,點擊后即可進入學習和接受任務環節,并可顯示完成情況?；颊咴趯W習或完成任務過程中如有任何疑問或困難,可在護患溝通界面提出問題和尋求幫助。

1.3 評價指標

1.3.1認知功能

采用MoCA評估患者的認知功能。該量表包括命名、記憶、視空間執行能力、注意、抽象思維、語言流暢、延遲記憶、定向力8個部分,總分30分,如果受試者受教育年限少于12年,在測試結果上加1分,得分<26分表示存在認知功能障礙。該量表的Cronbach's α系數為0.818[8]。

1.3.2生存質量

采用WHOQOL-BREF評估患者的生存質量。該量表包括生理、心理、社會關系、環境4個領域的24個問題和總體健康感覺的2個問題,共26個問題。一般用4個領域得分評價生存質量,各領域總分均為100分,得分越高,生存質量越好。該量表的Cronbach's α系數為0.94[9]。

1.4 資料收集方法

患者的一般資料從HIS中獲取。研究者通過統一指導語告知患者填寫量表的注意事項,通過面對面交流的形式應用MoCA和WHOQOL-BREF于干預前、干預1個月和3個月分別對兩組患者進行認知功能和生存質量評估?；颊咛顚懲瓿珊?研究者核對問卷以保證問卷填寫的完整性。

1.5 統計學方法

使用SPSS 26.0軟件分析數據。對服從或者近似服從正態分布的計量資料,采用均數±標準差描述,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或重復測量方差分析;計數資料采用頻數描述,組間比較采用2檢驗。本次研究均為雙側檢驗,以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

本研究共納入104例患者,觀察組、對照組各52例。研究過程中,觀察組2例失訪,共50例完成研究;對照組1例失訪,1例因病情變化住院治療,共50例完成研究。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者MoCA評分比較

兩組患者的MoCA評分在時間、組間、時間×組間交互效應比較,差異均有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者MoCA評分比較

2.3 兩組患者WHOQOL-BREF評分比較

兩組患者WHOQOL-BREF生理、心理、社會關系、環境4個領域的得分在時間、組間、時間×組間效應比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者WHOQOL-BREF評分比較

3 討論

3.1 智慧云全程管理模式能改善MHD并發MCI患者的認知功能

本研究結果顯示,兩組患者的MoCA評分在時間、組間、時間×組間效應比較,差異均有統計學意義(P<0.001)。這說明智慧云全程管理模式相較于傳統的護理模式,能有效改善MHD并發MCI患者的認知功能。MHD患者出現MCI時,主要表現為記憶力減退、注意力不集中、反應遲鈍、定向力減退、表情淡漠、易怒等癥狀[10],這些癥狀在臨床診療與護理工作中容易被忽略。對照組中傳統的護理模式只是在MHD過程中控制危險因素和從藥物、飲食、心理等方面進行干預,在MHD間歇期不能實施實時監管。智慧云全程管理模式應用全程信息化認知管理系統對患者進行多學科管理,幫助多學科管理團隊把握工作重點,提前進行預防,為臨床決策提供參考依據。透析前對患者的健康問題進行科學、系統的評估,通過MoCA客觀評估患者的認知功能,對合并MCI的患者進行科學的健康管理。透析中建立系統的培訓計劃,從而保證認知干預訓練的動態持續性。通過平板電腦醫護端向患者手機端推送認知功能訓練,以重復練習某項或多項具體任務來實現記憶訓練,促進胼胝體通路和視皮質的纖維連接,進而推動認知記憶的發展[11]。透析間歇期多學科管理團隊及時識別患者訓練依從性低的原因,優化透析方式,維持內環境穩定,有效減少尿毒癥毒素對神經系統的損害,從而改善患者的認知功能。

3.2 智慧云全程管理模式能提高MHD并發MCI患者的生存質量

本研究結果顯示,兩組患者WHOQOL-BREF的生理、心理、社會關系和環境4個領域的得分在時間、組間、時間×組間效應比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示智慧云全程管理模式比傳統護理模式更能提高MHD并發MCI患者的生存質量。對于出現MCI的MHD患者,患者的自我管理能力和飲食控制能力均受影響,從而引起生存質量的下降[12]?；颊叩淖晕夜芾砟芰ο陆抵饕憩F在飲食與容量控制方面,如高磷、高鉀飲食造成水電解質紊亂,攝入過多的水分引起水腫和心力衰竭等,加速病情進展[13]。另外,MHD并發MCI患者更易發生跌倒、墜床甚至窒息等意外事件,腦卒中及心血管疾病的發生率增加[14]。傳統護理模式在應對患者自我管理能力和飲食控制能力差、安全事件發生率高時存在弊端。智慧云全程管理模式應用信息化系統在飲食、運動、用藥等方面進行全程管理,加強健康教育,強化認知訓練,可使患者全面掌握MCI相關知識和注意事項,提高患者的自我管理水平。此外,在心理領域,系統通過推送相關視頻,調節患者的不良情緒,加強心理疏導,使患者以最好的狀態接受治療,從而提高生存質量。