胸腰撐開支具聯合智能間歇站立床訓練對脊髓損傷患者骨密度和骨代謝的影響

林樂 王錫祥 楊千克 蘇潔慧 盧君艷

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）后由于神經的損傷、長期制動以及損傷平面以下肢體廢用等原因導致骨量丟失，常并發骨質疏松（osteoporosis，OP），且伴有骨折風險的增加［1］。研究發現傷后盡早恢復直立訓練能夠減少患者骨量丟失的速度，減少臥床帶來的不良反應［2］。但也有學者認為對于不穩定的胸腰椎骨折伴SCI 患者，過早負重或站立訓練仍有一定的風險，提示術后早期仍需加強保護，限制脊柱屈曲活動［3］。為此，作者自主研制了一款胸腰椎撐開支具，用于保護術后患者早期站立的安全性，前期的研究已經證實該支具的安全性［4］。本研究中將其與智能間歇站立床結合，進一步觀察早期站立訓練能否減緩SCI 患者骨量的丟失。歲，男9 例，女5 例；病程（18.43±7.25）d；完全性損傷6 例，不完全性8 損傷例。兩組患者康復治療前一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組為站立訓練組，對照組為因各種原因（如患者脊柱骨折保守治療、創口愈合欠佳、存在下

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年6 月至2021 年12 月溫州醫科大學附屬第二醫院胸腰椎骨折合并SCI患者28例。納入標準：符合2019 版脊髓損傷神經學分類國際標準，且為新近胸腰段脊髓損傷患者，治療前尚未出現明顯的骨質疏松。排除標準：有明顯骨質疏松或合并其他嚴重影響骨代謝的疾病；6 個月內應用過影響骨代謝藥物者，如二膦酸鹽、降鈣素、雌激素替代治療或長期激素治療等；合并心臟病或攜帶心臟起搏器、精神疾病患者等嚴重疾病不能配合康復的患者。28 例患者分成觀察組與對照組，各14 例。觀察組年齡（41.86±13.51）歲，男10 例，女4 例；病程（15.14±6.87）d；完全性損傷6 例，不完全性損傷8 例。對照組年齡（49.29±15.15）肢或骨盆骨折、壓瘡、局部肌肉或內臟損傷未愈、患者意愿等）未進行治療性站立訓練的延遲臥床的患者。兩組均接受脊髓損傷規范化治療，包括營養神經、預防血栓以及預防骨質疏松的治療（口服鈣爾奇D 0.6 g，1 次/d）和常規康復訓練（主要包括肌力、關節活動、翻身轉移及日常生活能力訓練等，30～40 min/次，1 次/d，5 d/周，維持6 周）。觀察組在此基礎上，佩戴胸腰椎撐開支具于術后2 周開始結合智能間歇站立床進行漸進性站立訓練，具體方法：①胸腰椎撐開支具使用操作：胸腰椎撐開支具，使用時需將胸圍固定板和腰圍固定板妥善固定于患者胸背及腰腹部，并根據患者的體質量選擇合適的撐開壓力（一般選擇患者體質量的25%），將兩組固定板的鎖定固定器鎖緊后方可進行站立訓練［4］。此支具與普通支具相比具有體積小、結構簡單、驅動快速、推動力大，操作方便省力等優點。②智能間歇站立床使用操作：采用我科自主研發的智能間歇站立床，該站立床由微電腦程控，通過專門設計的軟件進行智能化、精準化制定站立訓練處方，站立訓練角度從30°開始，如無不適則每隔5 min 增加10°，直至90°止。各角度站立時間5 min（也可適時延長），共30 min，1次/d，5 d/周，維持6 周。

1.3 觀察指標 在治療前和治療6 周后采用美國豪洛捷公司的雙能X 線骨密度儀（Discovery-Wi 型）分別對兩組患者進行多部位骨密度測定，包括腰椎（L1～4）、股骨頸、股骨干及全身骨總體密度值，并在上述周期應用羅氏Cobas E801 電化學發光免疫分析儀及相應配套試劑測定骨代謝生化標志物：β-Ⅰ型膠原羧基端肽（β-CTX）、總Ⅰ型膠原氨基端前肽（T-PINP）、人N 端中段骨鈣素（N-MID）、血清骨特異性堿性磷酸酶（BALP）、25-羥維生素D［25-（OH）D］。治療期間需記錄站立訓練不良反應及臥床并發癥，并定期行影像學復查（X 片或CT），了解骨折愈合及內固定有無松脫等情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組治療前后骨密度變化 見表2。

表2 治療前后兩組骨密度變化比較［（±s），g/cm2］

表2 治療前后兩組骨密度變化比較［（±s），g/cm2］

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

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2.3 兩組治療前后骨代謝生化標志物變化 見表3。

表3 治療前后兩組骨代謝生化標志物變化對比（±s）

表3 治療前后兩組骨代謝生化標志物變化對比（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

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2.4 治療安全性及并發癥 觀察組發生1 例體位性低血壓，延長站立時間后好轉，影像學檢查未見假體松脫及繼發骨折。對照組下肢肌間靜脈血栓形成2 例，尾骶部皮膚壓力性損傷1 例。

3 討論

有研究指出，SCI 患者在受傷后7 d 即可出現骨代謝指標的異常，14～42 d 出現骨密度和骨結構的改變，骨質丟失多見于骨松質，皮質骨骨密度的變化常在1 年左右可以觀察到，股骨遠端和脛骨近端尤為明顯［5-7］。分析原因可能為：SCI 患者損傷平面以下骨的神經支配和血液供應降低，飲食狀況的改變，鈣調節激素的變化，肌肉收縮及骨骼負重缺乏等因素致使骨質吸收超過骨質形成［8］。而漸進性斜床站立訓練是一種體位性刺激方法，患者逐步增加站立角度，直到可以耐受直立位。斜床站立訓練的同時佩戴撐開支具可增強受損脊柱的穩定性，使患者能早期進行站立訓練，減少臥床并發癥，最大限度發揮脊髓損傷的恢復潛能［9］。本研究結果顯示，采用胸腰椎撐開支具并結合智能間歇站立床訓練6 周后，對照組腰椎L1～4及股骨頸骨密度較觀察組丟失更多，且較治療前顯著下降，而觀察組治療前后差異不大，提示保護下的站立訓練有助于延緩骨量流失，預防骨質疏松。另外，治療過程中無明顯不良反應以及惡性事件發生，且患者對胸腰椎撐開支具的穿戴舒適性和便捷性感到滿意，前期研究也證實這一點［11］。而智能間歇站立床對比普通的直立床，其優勢在于，可因人而異制定站床訓練處方，靈活調整治療時間（包括各個角度的站立持續時間，重復次數及出現不良反應時緊急制動），節省人力成本且增加患者滿意度和安全性。

本研究結果顯示，在治療6 周后，對照組患者N-MID、β-CTX 比觀察組上升更明顯，提示臥床更容易導致骨質流失，而治療性站立訓練對骨質流失有保護作用。觀察組BALP、N-MID 在治療后有所上升，提示骨形成增多，而對照組N-MID、β-CTX 在治療后有所上升，提示骨吸收增多，且兩組患者均存在一定程度維生素D 缺乏。

綜上所述，胸腰椎骨折合并SCI 患者，早期應用胸腰椎撐開支具并聯合智能站立床訓練，能夠有效減少該類患者術后臥床并發癥的發生，同時能夠延緩骨質流失、改善骨代謝指標進而預防骨質疏松的發生，是一種安全有效的訓練方法，值得臨床推廣。