阿司匹林 與 氯吡格雷

廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院副主任醫(yī)師 蒙冬生

在1971年，英國(guó)科學(xué)家約翰·范恩發(fā)現(xiàn)了阿司匹林能夠預(yù)防血小板聚集，并因此獲得1982年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。阿司匹林能夠抑制血小板聚集，其機(jī)制是抑制環(huán)氧化酶，從而減少血栓素A2的合成。血栓素A2是一種能夠促進(jìn)血小板聚集的物質(zhì)，當(dāng)阿司匹林抑制了它的合成后，血小板聚集的能力就會(huì)降低，從而預(yù)防血栓的形成。氯吡格雷是新型的二磷酸腺苷受體拮抗劑，屬噻吩吡啶類藥物，是血小板聚集抑制劑，可抑制血小板聚集。

由上述內(nèi)容可知，阿司匹林與氯吡格雷是從兩種不同途徑抑制血小板聚集的，所謂“雙抗”，即指同時(shí)應(yīng)用兩種抗血小板聚集藥物的簡(jiǎn)稱，醫(yī)生通常在腸溶阿司匹林片的基礎(chǔ)上又增加了氯吡格雷或替格瑞洛。支架術(shù)后一年后改為“單抗”，而一般冠心病患者單用即可。

對(duì)于做了心臟支架手術(shù)的冠心病患者，通常采用“雙抗”治療，即服兩種抗血小板藥物，亦即同時(shí)服腸溶阿司匹林片、氯吡格雷或替格瑞洛。但部分患者即使采用單抗或雙抗治療，仍有再發(fā)心絞痛、急性心肌梗死的可能。人們通常很疑惑，為什么用了阿司匹林還會(huì)出現(xiàn)心肌梗死，兩種抗血小板藥物要吃多久？

抗血小板治療可能會(huì)出現(xiàn)藥物抵抗。阿司匹林可以抑制血小板上的環(huán)氧化酶，抑制血小板聚集形成血栓，是最常用的抗血小板藥物。不過(guò)在使用過(guò)程中人們發(fā)現(xiàn)，有部分人在服用阿司匹林后，會(huì)發(fā)生藥物抵抗，仍然會(huì)發(fā)生心肌梗死、腦梗死等心腦血管疾病。有相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，單獨(dú)服用阿司匹林出現(xiàn)藥物抵抗的概率約在30%。單獨(dú)服用氯吡格雷時(shí)出現(xiàn)藥物抵抗的概率約在40%。但是兩種藥物聯(lián)合使用時(shí)，通過(guò)不同途徑共同抑制血小板，出現(xiàn)藥物抵抗的概率就會(huì)降低至5%。所以有心腦血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)生會(huì)使用兩種抗血小板藥物進(jìn)行“雙抗”治療。

“雙抗”治療時(shí)應(yīng)注意什么

阿司匹林選擇腸溶片，在餐前至少半小時(shí)或是睡前空腹服用。氯吡格雷建議在餐后15分鐘內(nèi)服藥，可以減輕不良反應(yīng)，增加藥物效果。在用藥期間要重點(diǎn)控制血壓，血壓不要超過(guò)160毫米汞柱，最好把血壓控制在130/80毫米汞柱以下，可以減少腦出血風(fēng)險(xiǎn)。如果有幽門螺桿菌感染，建議在“雙抗”治療開始前進(jìn)行根治，可減少藥物對(duì)胃黏膜的損傷。在用藥過(guò)程中，注意避免與其他有消化道損傷的藥物聯(lián)用，不要吃刺激性飲食。年齡超過(guò)80歲的人，不推薦使用“雙抗”治療。

“雙抗”要獲益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才能使用

雖然“雙抗”治療出現(xiàn)藥物抵抗的概率更低，對(duì)血栓的預(yù)防效果更好，但并不適宜作為一種常規(guī)的預(yù)防方案。因?yàn)榘⑺酒チ謺?huì)直接損傷胃黏膜，抑制前列腺素的生成；氯吡格雷會(huì)抑制血小板源性生長(zhǎng)因子的釋放，減弱消化道黏膜的修復(fù)和保護(hù)作用。所以“雙抗”治療是把雙刃劍，在預(yù)防血栓的同時(shí)，不可避免地會(huì)對(duì)消化道黏膜造成損傷，以及增加出血風(fēng)險(xiǎn)，只有獲益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才建議使用。“雙抗”治療通常只用于急性冠脈綜合征、介入球囊擴(kuò)張、心臟支架、心臟搭橋等心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)者，視具體情況由醫(yī)生確認(rèn)“雙抗”治療時(shí)間，從1～18個(gè)月不等。如球囊擴(kuò)張后通常需治療1～3個(gè)月，而支架術(shù)后通常需治療6～12個(gè)月。

“雙抗”治療結(jié)束時(shí)保留哪個(gè)藥物

“雙抗”治療雖然可以達(dá)到最強(qiáng)的抗血小板作用，但用藥風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)加大，在療程結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)恢復(fù)單藥治療。在藥物保留上，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為阿司匹林預(yù)防血栓的效果更好一些，但阿司匹林對(duì)消化道的損傷也更大一些。所以沒(méi)有消化道疾病以及胃黏膜損傷的人，建議停服氯吡格雷，保留阿司匹林。不過(guò)如果有消化道疾病，或是已經(jīng)發(fā)生了消化道損傷，也可以保留氯吡格雷，停服阿司匹林。同時(shí)加用制酸劑（如拉唑類藥物、替丁類藥物等）、胃黏膜保護(hù)劑對(duì)胃黏膜進(jìn)行保護(hù)。奧美拉唑會(huì)減弱服用氯吡格雷的療效，通常不建議兩者一起服用。總之，阿司匹林與氯吡格雷都是抗血小板藥物，在單獨(dú)使用的時(shí)候可能會(huì)出現(xiàn)藥物抵抗。心血管疾病高危人群，需要“雙抗”治療才能有效預(yù)防血栓的形成。但其用藥風(fēng)險(xiǎn)大，不建議作為長(zhǎng)期預(yù)防用藥方案。