基于“脾虛失運”理論運用膏方結合火針治療黃褐斑驗案※

屈 信,張 璐,范 丹,向小麗,馬 界

(1.成都中醫藥大學,四川 成都 610075;2.四川省中醫藥科學院中醫研究所,四川 成都 610041;3.四川省第二中醫醫院,四川 成都 610031)

黃褐斑是一種常見的難治性面部色素沉著性皮膚病,臨床表現為面部局限性黃褐色或深褐色的斑片,常對稱分布于面部,呈不規則形態,患者一般無自覺癥狀,多好發于中青年女性[1-2]。研究表明,黃褐斑損害面容美觀,易診難治,對患者心理和社交影響較大,易產生自卑、抑郁等情況[3]。雖然黃褐斑的治療方法較多,但病因病機復雜,易復發,治療效果不理想[4]。筆者在跟隨導師馬界主任醫師學習過程中發現,吾師在臨床中常以脾論治,善用經方化裁制膏結合火針治療黃褐斑,現結合病案分享如下。

1 病案資料

患者,女,35歲,2021年3月20日初診。主訴:面部黃褐斑兩年?，F病史:兩年前患者因工作壓力過大導致顏面部出現褐色斑塊,范圍較小,患者未予重視。此后患者顏面部斑塊面積逐漸增大,色素沉著加重,形態不規則,邊界清楚?；颊哂谕庠壕驮\,予口服氨甲環酸,外用氫醌乳膏、壬二酸乳膏等淡化色斑,輔以點陣激光、光子嫩膚等,治療后患者面部皮損明顯好轉,色素沉著減輕。此后患者癥狀反復發作,長期運用脫色素制劑及激光等治療,患者皮膚屏障受損,出現炎癥后色素沉著,皮損面積較前增大,色素沉著較前加重,且皮膚易泛紅、過敏。遂于我院就診,接診時見顏面部散在暗褐色斑塊,以兩顴為著,累及前額、鼻翼等部,形態不規則,邊界清楚,對稱分布,平素易感神疲乏力,月經規律,4~5 d,量少色淡,伴經前乳房脹痛,伴口干、口苦,偶有脅肋部隱痛,納眠差,食后易感腹脹,大便稀溏,小便可。舌淡紅,苔薄白,邊有齒痕,脈弦細。西醫診斷:黃褐斑。中醫診斷:蝴蝶斑。辨證:肝脾不調。治宜健脾益氣、疏肝解郁,予以逍遙散加減制膏。方藥如下:當歸15 g,黨參片30 g,白芍10 g,麩炒白術20 g,砂仁10 g,茯苓15 g,山藥20 g,柴胡10 g,香附10 g,佛手10 g,玫瑰花20 g,紅花6 g,丹參15 g,百合20 g,遠志10 g,雞內金20 g,焦山楂20 g,干益母草20 g,薄荷20 g,白芷20 g,炙甘草10 g。14劑,熬制成膏共42袋,每日3次,餐后溫服。囑患者調情志,注意防曬,忌食辛辣油膩之物,多食用富含維生素的食物?；疳?①囑患者取舒適臥位,確定病變范圍,常規消毒,取20 mm×13 mm 毫針圍刺皮損處,針尖與皮膚成15°~45°角向中心斜刺,每針間隔0.5~2.0 cm,以淺刺為主,不追求得氣感。②操作者左手持酒精燈,將針尖燒至白亮后快速垂直點刺皮損處,快進快出,注意深度,去掉色素層即可,避免傷及真皮層,針孔要均勻,針刺數量根據皮損面積大小而定。治療后予紅霉素軟膏外敷,每日1次。囑患者保持治療部位干燥,24 h內不能沾水。火針治療每周1次,4次為1個療程。

2021年4月5日二診:患者色斑顏色較前變淺,色斑面積較前縮小,月經量較前增多,仍感脅肋部隱痛,口干口苦,納可,眠差,多夢,大便黏膩不成形。舌淡苔薄,邊有齒痕,脈細弦。前方茯苓加至20 g,加薏苡仁20 g、酸棗仁20 g、炒川楝子10 g,14劑。煎服法同前?；疳樦委熗啊?/p>

2021年4月20日三診:患者色斑顏色及范圍均較前縮小,未再訴口干口苦、脅肋部隱痛,納眠均較前有所改善,二便調。舌淡苔薄,脈細。原方續服,14劑。煎服法同前?；疳樦委熗啊?/p>

2021年5月5日四診:患者面部色斑明顯好轉,顏色及范圍均明顯改善,療效滿意,前方去紅花、丹參、川楝子,服用14劑。煎服法同前。火針治療同前。此后長期在門診進行中藥調理。

按語:患者平素勞累,且久居盆地,嗜食辛辣油膩之品,損及脾陽,出現食少腹脹、大便稀溏、神疲乏力等癥;脾失運化,水濕內停,津液輸布障礙不能上承于口,出現口干;脾失運化,氣血生化乏源,出現月經量少、色淡?；颊咂剿厍橹静粫?肝失疏泄,經氣不和,出現脅肋部隱痛,情志化火,郁久化熱,上泛于口則見口苦。脾失運化,肝失疏泄,血液化生不足,氣機阻滯,顏面部失于濡養,形成黃褐斑。全方以逍遙散為主方疏肝健脾,方中柴胡疏肝解郁,條達肝氣,當歸補血活血,補而不滯,白芍酸甘化陰,二者合用,補肝體而制肝用;香附為血中氣藥,行氣活血,與益母草同用,加強活血調經之效,與柴胡同用,加強疏肝解郁之效;川芎、玫瑰花、佛手活血化瘀,行氣解郁;川楝子疏肝泄熱,行氣止痛;茯苓、黨參、白術、砂仁、山藥健脾益氣;白芷辛溫,燥濕通絡,為陽明經引經藥,可直達頭面;紅花、丹參入血分以祛瘀消斑;百合、遠志、酸棗仁寧心安神;雞內金、焦山楂健脾消食;薄荷辛涼,助柴胡疏肝解郁,且就診時處于春季,加少量薄荷可順應春之升舉之氣,以達順時氣之效?；疳樦委?個療程后停用1個月,給予皮膚修復時間,避免長期火針治療對皮膚功能造成損害。

2 討論

2.1 病因病機 黃褐斑俗稱“肝斑”“妊娠斑”“蝴蝶斑”[5],關于本病的記載最早出自《陰陽十一脈灸經》“少陰脈……不欲食,面黯,若灺色”“厥陰脈:甚則嗌干,面疵,是厥陰脈主治”[6]。隨著歷代醫家對本病的不斷認識、發展,出現“黧黑斑”“面塵”“面色黧黑”“面皯”等記載[6]?，F代醫家在總結前人經驗的基礎上,結合自身臨床經驗對黃褐斑的病因病機有了進一步認識。祝之友教授認為黃褐斑的發病機制為“氣血虧虛,久病致瘀”,治療以補益氣血為主[7]。余土根認為黃褐斑與肝、脾、腎三臟關系密切,氣血不能上榮于面為主要病機,應首辨臟腑虛實,虛者主要為肝腎虧虛、脾虛濕盛,實者主要為肝郁氣滯,治則以補肝腎、健脾胃、疏肝理氣、活血化瘀為主[8]。孫亦農認為黃褐斑的發生為五臟功能失調,治療應從五臟不同的生理、病理情況遣藥組方[9]。王玉璽從六淫之風、臟腑之肝與腎、八綱之血4個方面辨證論治,采用祛風解表、疏肝行氣、溫腎散寒、活血化瘀之法治療本病[10]。張豐川認為黃褐斑的核心病機為腎虛血瘀,發病根本為腎虛,瘀血貫穿疾病的始終,治療應分為急性期、慢性期辨證論治,急性期以清熱為主,慢性期以補益為要[11]。

筆者認為本病的發生為肝郁脾虛所致,脾虛是本病的根本。脾為后天之本,氣血生化之源,主運化。若脾氣虛弱,運化不利,氣血生化乏源,血液化生不足,顏面部失于濡養或脾氣健運失司,水谷不化,濕濁內生,痰濕、血瘀阻滯經絡,最終可表現為黃褐斑。肝主疏泄,若情志郁結,肝疏泄失調,氣機郁滯,肝木乘克脾土,累及脾之運化,循環往復,氣血瘀滯終成斑塊。脾與五臟六腑關系密切,脾胃虛損,則氣血生化乏源,五臟失養,易變生各種疾病,故臨證中以固護脾胃為第一要義,起到“治脾胃即安五臟之效”。治療以扶正健脾為主,同時運用疏肝解郁、活血化瘀法消除病理產物以治其標,以針治其外,以藥治其內,針藥并舉治療本病。

2.2 膏方用藥特點

(1)固護脾胃,因地制宜 《脾胃論》云:“元氣之充足,皆由脾胃之氣無所傷……而諸病之所由生也。”膏方中藥物多選用脾胃運化吸收較好、補益滋膩易于出膏之品,但這些藥物易滯納胃氣,阻礙脾運,故在組方時常佐運脾健胃之品[12]。筆者臨床遣藥組方時除對脾胃素有虛損者予以健脾和胃之品,脾胃康健者,也常予以砂仁、白術等健脾助運。選藥時多考慮地域、氣候、飲食習慣等,如成都地處盆地,氣候潮濕,飲食嗜食辛辣,脾胃多有損傷,應少用大熱辛燥及苦寒類藥物,喜用茯苓、薏苡仁等性味平和之藥。

(2)善用風藥、引經藥 《醫學讀書記》云:“藥無引使則不通病所?！敝嗅t認為引經藥可引藥上行,直達病所,并具有直接或間接的治療作用,在中藥復方中應用可增強療效,有效針對面部黃褐斑。臨床中各醫家治療黃褐斑時多選用川芎、桔梗、白芷、升麻等引經藥?，F代研究表明,引經藥對靶器官具有較強的選擇性和親和性,能有效提高病變組織周圍藥物濃度,同時其活性成分對其他藥物的吸收具有協同或促進作用[13]。手足六陽經均循行于顏面部,頭為諸陽之會,唯風藥可達。風藥多辛香走竄,有祛風勝濕、醒脾疏肝之效,且風藥與其他藥物合理配伍可產生明顯的增效作用[14]。研究表明,風藥具有擴張血管、改善微循環等作用[15]。

(3)善用花類藥物 筆者治療本病時常配伍花類藥物,花類藥物性輕揚升浮,上行宣發,適用于顏面部黃褐斑。黃褐斑的發病以中青年女性為主,女子以肝為先天,易受生理及心理壓力影響,導致情志失調,誘發黃褐斑[16],臨床中多選用玫瑰花、綠萼梅等藥物疏肝解郁?！毒V目拾遺》云:“玫瑰花,和血、行血、理氣?！笨扇∶倒寤ê脱獫櫮w之效,以淡化黃褐斑[17]?，F代研究表明,百合、合歡花均具有抗焦慮、抗抑郁、抗炎、抗氧化作用[18-19]。故伴失眠、焦慮患者可酌加百合、合歡花,以寧心安神助眠。

(4)注重口感,提高患者依從性 膏方注重口感,藥物炮制過程講究,多以蜂蜜為輔料制成,口感較佳。除制作講究外,筆者臨證組方時常兼顧藥物口感。以本病為例,臨床各醫家多用活血化瘀、通絡除濕等藥物,此類藥物多為苦寒類藥物,口感苦澀,但本病病程長,病情反復,需長期服藥調理,藥物口感會影響患者服藥的積極性,故筆者常選用茯苓、砂仁等藥食同源類藥物。膏方還具有易攜帶、易儲存、服用方便等優勢,均可提高患者依從性。

2.3 火針 火針又稱為“燒針”“白針”“燔針”“焠刺”等,是將一種由特殊材質制成的針具在火上燒紅后迅速刺入人體一定穴位和部位的治療方法[20],具有溫通經絡、散寒除濕、行氣開郁、以熱引熱等功效[21]。吳盤紅等[22]采用自制參歸消斑丸口服配合皮損處火針淺刺治療血瘀型黃褐斑,針藥結合組總有效率明顯高于中藥組。黃瓊等[23]研究表明針藥結合治療黃褐斑(氣滯血瘀證)總有效率高于單純西藥治療,且能有效改善患者皮損評分,提高生活質量。羅玳紅等[24]研究表明火針治療氣滯血瘀型黃褐斑安全有效,且火針還能改善抑郁狀態。

研究顯示,火針治療效應機制主要表現為以下4個方面:①火針使皮損處局部溫度升高,可有效改善面部血液循環和新陳代謝[25];②消除或改善局部組織水腫、充血、滲出、粘連、鈣化、缺血等病理變化,加速循環,使受損組織重新修復[26];③高溫滅菌作用,可直接破壞增生肥大的皮脂腺細胞,使皮脂分泌減少,改變毛囊內微生物的生存環境[27];④增強局部血液供應,促進白細胞滲出,提高吞噬功能,進而幫助炎癥盡快消退[28];⑤改善血液流變,降低全血黏度[29]。

3 小結

黃褐斑病情反復、頑固,嚴重影響顏面部美觀,患者多出現情志問題?，F代研究表明常見的引起黃褐斑的因素包括日曬、遺傳因素、月經不調、口服避孕藥、皮膚抗氧化系統失衡等。黃褐斑主要為黑素細胞分泌黑素顆粒增加,色素在局部組織堆積、沉著所形成。目前,常用的治療方法包括口服藥物、外用藥物及物理療法,口服藥物以維生素C、谷胱甘肽、半胱氨酸等為主,外用藥物以脫色素制劑、化學剝脫劑、氨甲環酸等為主,物理治療以激光治療及光子嫩膚為主,但上述治療方式均存在不良反應,包括炎癥后色素沉著,局部紅斑、脫屑,靜脈血栓等。近年來眾多研究證實中醫藥治療黃褐斑療效確切,方法多而毒副反應少,遠期效果好,故中藥內調外治不失為黃褐斑患者的又一新選擇。