高位肛瘺的中西醫(yī)治療研究進展※

王秋曉,易飛揚,辜智麗,劉 芳

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院,四川 南充 637000)

肛瘺是肛周膿腫成膿自潰或切開后所遺留的腔道,即肛管直腸與肛周皮膚之間的異常通道,具體表現(xiàn)為流膿、肛門潮濕伴瘙癢、疼痛、排便困難等[1]。數(shù)據(jù)顯示,本病任何年齡段人群均可發(fā)病,與性別、年齡、地域、飲食習慣、職業(yè)等諸多因素相關,好發(fā)于20~40歲,男性發(fā)病率通常高于女性,亦有嬰幼兒患者[1-2]。我國肛瘺發(fā)病率占肛腸疾病的1.7%~3.8%[3]。歐洲國家肛瘺的總體患病率為18.37 人/10萬人,意大利的患病率最高,為23.2人/10萬人[4]。肛瘺根據(jù)瘺管的位置可分為低位肛瘺和高位肛瘺,瘺管位于外括約肌深部之上為高位肛瘺,位于外括約肌深部之下則為低位肛瘺。本病又可根據(jù)瘺管的數(shù)量分為單純性肛瘺和復雜性肛瘺,單純性肛瘺只有一個管道、一個內口和一個外口,或僅有一個內口或外口;復雜性肛瘺有兩個或兩個以上管道,有一個內口,兩個或兩個以上外口,或兩個及以上內口,或僅有內口或外口。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展,診斷肛瘺的檢查方式也有很多,如肛門指檢、探針檢查、放射線檢查,必要時可結合腸鏡、肛周彩超或肛周MRI等手段協(xié)助鑒別診斷[5]。手術是治愈肛瘺的最佳手段,但單純的西醫(yī)治療對肛瘺而言過于片面,中醫(yī)外治法對肛瘺術前或術后的整個治療過程具有優(yōu)勢,在現(xiàn)代整合醫(yī)學的思維體系下,中西醫(yī)結合治療方式是最優(yōu)選擇。本文對高位肛瘺的中西醫(yī)治療研究進展進行綜述。

1 發(fā)病機制

中醫(yī)認為,高位肛瘺的病機多為感受濕熱之邪[6-7]。陳民藩教授認為高位肛瘺病機多為濕熱下注,濕熱蘊阻于肛門,氣血凝滯,熱盛肉腐而成膿腫,因飲食不節(jié)或濕熱之邪侵犯,膿腫破潰,久不愈合,繼發(fā)為肛漏[8]。朱秉宜教授從內因和外因兩方面論述本病病機,內因為飲食不節(jié)、房勞過度等,外因為外感六淫之邪、痔裂久而不愈、肛癰潰后[9]。王業(yè)皇教授認為嬰幼兒與成人不同,小兒胎毒未清且臟腑嬌弱是其病機,主張早期以保守治療為主[10]。

西醫(yī)認為本病發(fā)病與金黃色葡萄球菌隱窩感染、免疫功能、性激素分泌水平等有關,諸多因素形成膿腫,80%~90%都可能形成肛瘺[9,11-13]。

2 西醫(yī)治療

肛瘺的西醫(yī)治療分為保守治療和手術治療,高位肛瘺由于位置較高,管道復雜多變,治療難度大、復發(fā)率高,易出現(xiàn)并發(fā)癥且術后不良反應較多,手術是治療高位肛瘺的最佳手段,保守治療難以自愈。手術方式分為兩大類:保留肛門括約肌和切斷肛門括約肌。手術治療的原則包括以下幾方面:正確找到并處理好內口;保證引流通暢;徹底清除病灶;減少周圍組織的損傷;減少對肛門括約肌功能的損傷;保護肛門功能;盡可能減少和防治術后并發(fā)癥和不良反應。

2.1 手術治療

(1)肛瘺切開術或瘺管切除術 此術式是用探針從外口順瘺管走向確定內口的位置,探針從內口而出,同時將瘺管切開,用刮匙將壞死組織清除(切開術術式)或將瘺管和周圍壞死組織均去除,因手術創(chuàng)面大,創(chuàng)面恢復期較長,愈合期間患者的疼痛感增加,肛門功能的損傷加重,可能誘發(fā)術后并發(fā)癥[14-15]。

(2)肛瘺切開掛線療法 此術式是肛瘺切開術和掛線治療相結合的手術方式,探針由外口經由瘺管探入肛內,找到內口后再探出,將探針兩端向上提拉,用手術刀沿內口至外口的方向整體切開,剝離并清除瘺管及壞死組織,探針從內口伸出,探針的一端以膠圈固定,在肛管直腸環(huán)處完成掛線,收緊結扎。劉珊珊[16]觀察3種不同術式(A 組竇道切開曠置手術,B組低位切開高位掛線術,C組低位掛線高位擴創(chuàng)引流術)治療高位復雜性肛瘺的療效,比較術后7 d和術后6個月康復指標、肛管壓力、肛門功能、并發(fā)癥發(fā)生率的差異,結果顯示,B組因在術中損傷肛門括約肌的功能和增加對肛周神經的刺激,延長了傷口愈合周期,A 組和C組上述指標均優(yōu)于B組。掛線療法作為古老而實用的中醫(yī)治療手段之一,明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》詳細記載了操作方法、掛線時間、治療機制等,開創(chuàng)了掛線治療的先河。掛線療法按照掛線的方式可分為實掛法、虛掛法、半實掛法、拖線法,實掛法和虛掛法的區(qū)別在于是否收緊線或膠圈。臨床常選用膠圈作為掛線的用具(實掛法),膠圈起鈍性切割的作用,優(yōu)點在于簡便、經濟,既保留肛門括約肌的功能,又能使被切開的基底創(chuàng)面逐漸愈合,療效可靠、瘢痕小,能減輕肛門功能的損傷。掛線療法又可根據(jù)掛線種類分為藥線、橡皮筋(膠圈)、硅膠圈或其他復合材料。掛線的種類和方式的不同,也決定手術方式的不同[17-18]。

(3)瘺管封堵填充術 此術式是在徹底清除瘺管及其壞死組織的基礎上使用治療耗材盡可能填充瘺管腔。唐斯文[19]選取76 例高位復雜性肛瘺患者,對照組采用切割掛線療法治療,治療組采用生物蛋白膠填充治療,結果顯示,治療組療效優(yōu)于對照組,充分說明生物蛋白填充治療療效顯著。賈彤等[20]比較肛瘺栓與傳統(tǒng)切開掛線治療高位肛瘺的療效,結果顯示,術后兩者近期療效相近,但肛瘺栓在復發(fā)率、創(chuàng)面愈合時間及瘢痕大小等長遠療效方面具有優(yōu)勢。肖慧榮等[21]通過制備可注射肛瘺凝膠制劑治療肛瘺,可注射肛瘺凝膠制劑具有微創(chuàng)、無痛、無肛門括約肌功能損傷等優(yōu)點,但因臨床尚未普及此手術耗材且可檢索的相關文獻較少,尚不知其臨床療效。肛瘺栓、生物蛋白及可注射肛瘺凝膠均為人工合成的新型材料,具有微創(chuàng)無痛、操作便捷、簡單可行、肛門損傷減輕的優(yōu)點,對保守治療的患者可行性增加;缺點在于高昂的手術費用增加了患者的經濟負擔,且此方法術后復發(fā)率和疾病治愈率波動幅度較大,沒有得到臨床醫(yī)生的廣泛認可。盡管如此,利用新型材料是治療肛瘺的新舉措,雖未在臨床普及,但為今后手術治療的發(fā)展提供了新思路和新策略。

(4)括約肌間瘺管結扎術(LIFT 術及改良版TROPIS術) LIFT術式是泰國學者ROJANASAKUL A教授首次提出的,旨在切除瘺管關閉內口,使外口引流通暢,從而消除原發(fā)感染灶[22]。LIFT 術式適用于已形成瘺管的內口明確、瘺管無感染、瘺管清晰的經括約肌肛瘺或括約肌間肛瘺[23]。改良版TROPIS術適合于高位復雜性肛瘺[24]。郭高正等[25]分析這兩種術式治療高位單純性肛瘺的臨床療效,結果顯示,兩種術式對肛瘺的治療療效相近,LIFT 術式對術者的技術水平和熟練程度要求較高且手術費時,對于疼痛敏感的患者不是最佳選擇,而改良版TROPIS術呈開放性創(chuàng)面,引流通暢,疼痛感較前者低。

(5)直腸黏膜瓣內口修補手術(ERAF) 此術式的特點是在清除瘺管及其周圍壞死組織的基礎上,修復創(chuàng)面上方的黏膜瓣,封閉內口與瘺管的通道,外口可引流通暢,且在機體血供良好的情況下,術后不會損傷肛門括約肌,治愈率高,能有效預防術后并發(fā)癥[26]。

(6)其他手術方式 近年流行的新的手術方式有視頻輔助肛瘺治療術(VAAFT 術)、干細胞移植術、激光射頻瘺管關閉術(FILAC)、內鏡夾瘺管閉合術(OTSC)、PERFACT 程序(內口燒灼閉合+瘺管定期搔刮清理),本文不再一一贅述,各有其優(yōu)缺點,具體操作方式可進一步結合臨床[26-29]。

2.2 保守治療 保守治療可使炎癥吸收,癥狀改善,但無法治愈高位肛瘺。因心理因素影響,部分患者采取保守治療手段,如遵醫(yī)囑使用抗生素治療,中醫(yī)熏洗坐浴的外治療法,服用中藥湯劑的內治療法。

3 中醫(yī)外治法治療

手術治療的特點均為徹底清除病灶,減輕肛門括約肌損傷,保護肛門功能,術后均以換藥的方式處理傷口及創(chuàng)面,治療手段和藥物使用單一,創(chuàng)面愈合過程中易出現(xiàn)術后尿潴留、便秘、術后感染等并發(fā)癥和肛周疼痛、水腫及創(chuàng)口愈合周期較長等不良反應,術后管理也不容忽視[30]。中醫(yī)外治法在術前或術后都有較好的臨床療效,具有簡、便、廉、效的優(yōu)勢,包括浴洗療法、中藥外敷、針灸療法、退管療法等綜合療法。

3.1 浴洗療法(坐浴、熏洗療法) 浴洗療法是將藥物煎劑或洗劑與開水混合后,趁熱熏蒸,待水溫降至40 ℃后用藥液洗滌患部,藥液一方面可以對肛周皮膚起到抑菌消炎的作用,另一方面可使藥液直達病所。呂寶東等[31]比較自制消炎止痛洗劑(秦艽40 g,芒硝40 g,白頭翁40 g,黃柏30 g,炒桃仁30 g,炒當歸30 g,酒大黃20 g,金銀花20 g,甘草片15 g)熏洗與高錳酸鉀溶劑熏洗對復雜性高位肛瘺患者術后疼痛、水腫、愈合的影響,結果顯示,自制消炎止痛洗劑總有效率達95%,高錳酸鉀溶液易染色且長久應用可使肛周皮膚粗糙,故消炎止痛洗劑療效更優(yōu)。汪明振等[32]將高位肛瘺合并2型糖尿病患者進行分組治療,對照組采用切開掛線對口引流術聯(lián)合高錳酸鉀溶液熏洗治療,實驗組采用切開掛線對口引流術聯(lián)合復方黃柏液熏洗治療,結果顯示,實驗組在加速創(chuàng)面愈合和減輕術后疼痛感方面優(yōu)于對照組。復方黃柏液的成分為連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、蜈蚣,可清熱解毒、消腫祛瘀,適用于瘡瘍潰后、傷后感染等屬陽證者,并有抗炎、促進傷口愈合、增強免疫力的作用[33]。

3.2 中藥外敷 中藥外敷將藥膏或藥粉敷于肛周患處,起到預防感染的目的。宋亞剛等[34]通過檢索大量文獻,推測神經-內分泌-免疫網絡系統(tǒng)很可能是中藥外治的主要作用機制之一,與中醫(yī)理論的整體觀念和經絡傳導、皮膚和黏膜吸收機制不謀而合。中醫(yī)認為,傷口愈合的過程即祛腐生肌的過程,杜美萱等[35]通過對祛腐生肌中藥外用治療肛瘺術后的療效進行meta分析,得出祛腐生肌中藥是一類安全且療效顯著的藥物,比西醫(yī)無菌換藥療效更優(yōu)。王松等[36]歸納中藥外敷促進肛瘺術后創(chuàng)面愈合的用藥規(guī)律,發(fā)現(xiàn)使用頻率前6位的中藥依次為冰片、血竭、紫草、當歸、白芷、爐甘石,生肌斂瘡類、收斂止血類、消腫止痛類、瀉火解毒類、涼血活血類藥物應用較多,臨床多采用活血止痛、涼血止血、斂瘡生肌等治法。盧麗麗等[37]將中藥外敷療法應用于濕熱型肛瘺術后患者,隨機分為治療組(煨膿生肌膏紗條換藥治療)和對照組(凡士林紗條換藥治療)各45例,觀察記錄術后第1日,術后第1、2、3周臨床癥狀及體征、創(chuàng)面面積改善情況,結果顯示,術后第1日兩組患者無明顯差異,治療組術后第1周創(chuàng)面面積較對照組小,術后第2、3周治愈率明顯高于對照組,表明煨膿生肌膏臨床療效更佳。

3.3 針灸療法 針灸療法是針刺療法聯(lián)合艾灸療法的一種治療手段,在特定的穴位反復刺激,通過經絡傳導從而達到治療的目的。針刺效應的核心是雙向調節(jié),通過刺激原和介質對受體進行多靶點調節(jié),使機體保持在正常的生理活動范圍內,針灸的作用機制與機體的自穩(wěn)態(tài)機制、應激反應、中樞適應性調節(jié)、自主神經調節(jié)4個方面密切相關[38]。尹志輝[39]運用除濕活血方(黃柏30 g,苦參30 g,大黃30 g,黃芩片30 g,虎杖20 g,紫花地丁20 g,乳香15 g,蒲公英20 g,沒藥15 g,赤芍10 g,三七10 g,冰片10 g)熏洗結合針灸(長強和頂旁1線)治療肛瘺術后患者,觀察創(chuàng)面愈合情況,并與高錳酸鉀溶液坐浴療法對比,結果顯示,前者在改善患者水腫、疼痛及促進肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合方面優(yōu)于后者。撳針是一種將皮內針藏于特定腧穴的針刺療法,作用機制主要是微弱持久地刺激神經末梢感受器、中樞神經,抑制病理興奮,改善機體反應性,該法區(qū)別于普通毫針刺法,具有作用持久、刺激柔和、操作簡單且鎮(zhèn)痛效果甚佳的優(yōu)點[40-41]。楊元紅等[42]將艾灸盒艾灸足三里、關元等特定穴位作為對照組,研究組在此基礎上選用祛腐生肌方(當歸、黃柏、五倍子、蒲公英、苦參、白芷、魚腥草、虎杖各15 g)坐浴治療,觀察兩種治療方法對肛瘺術后疼痛、創(chuàng)面愈合及肛腸動力學的影響,結果顯示,研究組效果更優(yōu)。艾灸作為中醫(yī)特色療法之一,將艾條或艾葉與中藥結合起來,具有刺激體表穴位、溫補陽氣、調節(jié)臟腑功能的作用,能治療術后尿潴留、術后疼痛等并發(fā)癥。

3.4 退管療法 退管療法也稱拖線療法,是將傷口處懸掛于肛內的拖線清洗或沖洗干凈,在拖線上放置去腐生肌的藥粉,再將撒滿藥粉的拖線引入瘺管腔內,根據(jù)傷口的恢復情況再斟酌拆線。該法的作用機制是將撒滿藥粉的拖線在瘺管腔內多方位反復刺激瘺管管壁,以疏通經絡、活血祛瘀,使腐肉化脫,新肉生長,為達到充分引流的目的,該法通常與其他療法聯(lián)合應用[43-44]。陸金根教授在拖線療法的基礎上,創(chuàng)制了中醫(yī)微創(chuàng)療法“隧道式拖線術”,近年來已廣泛應用于肛周膿腫及肛瘺的治療[45]。

4 小結

高位肛瘺的治療術式很多,且療效可靠,因病情錯綜復雜,并非單一的術式可以解決,通常需要多種術式聯(lián)合才能徹底清除病灶,術后管理在創(chuàng)面恢復過程中有關鍵作用。目前存在的問題不是如何以最小的代價處理病灶與創(chuàng)面和選擇何種手術方式為最佳選項,而是既能做好手術清除病灶,又能統(tǒng)籌好術后的管理工作。中醫(yī)外治法在肛瘺術后的治療中具有獨到之處,在現(xiàn)代醫(yī)療技術治療高位肛瘺的基礎上運用中醫(yī)外治法進行適當?shù)母深A,能減少手術并發(fā)癥和不良反應的發(fā)生,提高患者生活質量和提升其身心健康,兩種治療方式相輔相成,相得益彰。目前中醫(yī)外治法治療肛瘺的具體機制尚不明確,診療手段也沒有統(tǒng)一標準,多為臨床醫(yī)生的經驗所得,不同個體的療效各有差異。