王強基于五臟藏神理論治療小兒癲癇伴認知障礙驗案

虞濟森,王 強

(1.天津中醫藥大學,天津 301617;2.天津中醫藥大學第二附屬醫院,天津 300250)

小兒癲癇是指發生于兒童期的一種發作性腦電波異常放電造成患兒神志異常的疾病,表現為精神意識障礙、突然仆倒、昏不知人、四肢抽搐、雙目上視、口角流涎,可自行恢復,蘇醒后如常人。本病屬于疑難雜病,患兒一旦患病會反復發作,病情呈進行性加重,影響智力發育。認知障礙是小兒癲癇的常見并發癥,相關研究表明,癲癇與認知障礙存在雙向關系,一方面癲癇的發作可能會出現暫時性、可逆性的認知功能障礙,發作間期癇樣活動也可影響認知功能;另一方面,某些認知或行為活動或可導致癲癇發作[1-2]。西藥雖能控制癲癇發作,但藥物產生的不良反應又可能會造成患兒發生認知障礙。中醫對于小兒癲癇伴發認知障礙沒有明確的記載,可將該病歸為“癡呆”“健忘”等范疇。隨著現代醫學的發展,大部分病因明確的患兒能控制癲癇不再發作,但仍有部分難治性癲癇嚴重影響患兒的智力發育,造成不同程度的認知障礙,給患兒的家庭及社會帶來沉重負擔。王強教授是第7批全國老中醫藥專家繼承工作指導老師,從事中醫教育、臨床及科研工作30余年,經驗頗豐,對難治性癲癇及伴發的認知障礙有獨特的見解。筆者有幸跟隨王強教授學習,收獲頗豐,現將診治小兒癲癇伴認知障礙的經驗總結如下。

1 驗案舉例

患兒,女,9歲。2021年4月5日就診于五強教授門診。既往史:2016 年4 月發病,癥見抽搐、意識不清、雙眼斜視、四肢軟,就診于天津市兒童醫院神經內科,予維生素B6、維生素B12營養神經治療,當晚癥狀復發,再次前往天津市兒童醫院,行腦電圖檢查示異常放電,考慮為癲癇,加用苯巴比妥片、托吡酯片治療(具體用量不詳),出院后癥狀間斷發作10余次,加用丙戊酸鈉口服液口服,癥狀控制不明顯。于2016年5月就診于首都醫科大學宣武醫院,患兒就診時智力發育落后于同齡人,語言表達能力較差,行走無力。頭顱MRI(2016年4 月天津市兒童醫院):腦外間隙增寬,篩竇黏膜增厚;頭CT(2016年4月天津市兒童醫院):腦外間隙增寬;腦電圖(2016年4月天津市兒童醫院):少量陣發性、彌漫性慢波;染色體核型分析(2016年4月天津市兒童醫院):46,XX。診斷:癥狀性癲癇;局灶性發作伴意識障礙;精神發育遲。入院后除上述藥物外,加用左乙拉西坦片抗癲癇治療,每日1次,每次0.125 g。患兒癥狀發作次數較前減少,出院后藥物服用情況:左乙拉西坦片,早0.187 5 g,晚0.125 g;丙戊酸鈉口服液,早4 m L,晚3.5 m L;托吡酯片,早25.0 mg,晚37.5 mg。電生理診斷:重度異常,癲癇樣異常放電。2016年5月12日發作時腦電圖監測:早上7:29發作前患兒清醒,為仰臥位,突然全身抖動,隨后雙眼發直,四肢屈曲僵硬,持續3 s后成串發作數下,持續10 余秒,而后患兒雙眼左斜,呼之不應,雙手摸索,持續約16 s緩解。腦電圖改變:全身抖動的同期腦電圖全部導聯可見極高波幅棘-慢波同步發放,同期肌電爆發,持續約200 ms,之后可見全導波幅快波持續約3 s,雙眼斜視時腦電圖全導高波幅慢波,持續10 余秒后恢復。患兒現智力發育遲緩,不能言語,口角流涎,無法獨立行走,四肢疲軟無力,遂再次前往首都醫科大學宣武醫院就診,評估后未能行手術治療,繼續前治療方案并加用生酮飲食。患兒病情繼續加重,出現夜鬧,二便失禁,智力發育停滯,認知障礙。患兒家長見療效不佳,遂于2021年4月就診于王強教授處。刻下癥:哭鬧,易驚,精神欠佳,時而煩躁易怒,時而情緒低沉,無法正常言語,四肢疲軟無力,無法獨立行走,口角流涎,納差,嘔惡,寐差,二便失禁,指紋青紫、直達氣關。就診過程中患兒問診、查體均不配合,癲癇未發作。家屬訴患兒每日發作次數10~20 次,每次發作持續時間60~90 s。西醫診斷:難治性癲癇伴認知障礙。中醫診斷:癇證。處方:山藥、炒麥芽、炒谷芽各18 g,巴戟天12 g,黨參片、肉蓯蓉片各9 g,桂枝、白芍、當歸、炙甘草、麥冬、郁李仁各6 g,生姜1片,大棗兩枚。7劑,水煎服,每日1劑,分3次溫服,每次100 m L。同時服用金匱腎氣丸(大蜜丸,6 g/丸),每次1丸,每日兩次。配合食療:黑豆、黃豆各20 g,綠豆、白扁豆、紅豆各15 g熬粥。

2021年5月12日二診:患者每周來門診調整藥方1次,2021年5月家屬訴患兒日常發作次數明顯減少,每日10次以內,每到節氣更替時發作頻繁,大致10~15次/日。夜寐較前好轉。指紋變淡,達氣關。處方:炒麥芽、炒谷芽各20 g,肉蓯蓉片18 g,巴戟天15 g,郁李仁、火麻仁各10 g,麥冬、黨參片各9 g,桂枝、白芍、炙甘草、苦杏仁、五味子各6 g,生姜兩片,大棗兩枚。7劑,水煎服,每日1 劑,分3 次溫服,每次100 m L。同時口服附子理中丸(大蜜丸,9 g/丸)與六味地黃丸(大蜜丸,9 g/丸),兩種藥物每日均口服兩次,每次1/3丸。繼續配合使用初診食療方。

2021年6月9日三診:自2021年6月始,患兒癥狀發作明顯減少,現每周發作2~3次,每次持續時間少于1 min,能簡單表達自己的情緒,能獨立行走、自主進食。處方:炒麥芽、炒谷芽各18 g,麥冬、黨參片、焦神曲各9 g,桂枝、苦杏仁、白芍、炙甘草、陳皮、茯苓、制半夏、厚樸、熟大黃、焦山楂、白豆蔻、草果各6 g,生姜兩片,大棗兩枚。煎服法同前。配合服用金匱腎氣丸,停服原食療方,改為綠豆白米粥。后維持此方治療兩個月余,患兒癲癇未再發作,始識人,能簡單表達訴求,目前精神狀態明顯好轉,夜寐較前好轉,能自主飲食,大小便逐漸正常,未再嘔吐。由于本病病程較長,遷延難愈,后仍就診于王強教授門診。

按語:對于癲癇發病的病因病機,《臨證指南醫案》指出:“癇病或由驚恐,或由飲食不節,或由母腹中受驚。”本例患兒的母親幼時曾患熱驚風,雖無明顯后遺癥,但在一定程度上影響了患兒的先天稟賦。小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,神氣怯弱,對驚懼、恐嚇等刺激非常敏感,如果受到驚嚇,驚則氣亂,恐則氣下,氣機升降失司,阻塞經絡清竅,發為癲癇。氣機逆亂則神無所依、魂無所歸,引起患兒精神活動失常,導致認知障礙發生。本例患兒受驚后起病急,癲癇反復發作日久,長期服用抗癲癇藥、生酮飲食等,均影響其腦部發育,造成患兒神經系統發育遲緩,加重認知障礙。初診時,根據患兒的刻下癥,王強教授用桂枝湯化裁合金匱腎氣丸治療,在滋補肝腎的同時調動患兒自身的營衛之氣。方中桂枝、白芍君臣相和,邪正兼顧,調整氣血。炒谷芽、炒麥芽健脾開胃,生姜、大棗配伍補脾和胃,麥冬益胃生津,當歸補益氣血,巴戟天、肉蓯蓉補腎益精,郁李仁入脾、大腸經,使邪有出路。加服五色豆粥入五臟,補益五臟氣血,各色豆子作為種子,兼具“木”的屬性,具有生長升發之象,意在激發患兒自身的陽氣,幫助水谷精微正常生成和輸布,臟腑和腦神得到水谷精微的濡養才會逐漸恢復正常的生理功能。自身陽氣充足還能溫化體內的水飲,促進體內氣血津液正常運行,阻止過多的水液停聚體內成為痰飲,避免痰擾腦竅,加重認知障礙。二診時,患兒發作次數明顯減少,指紋顏色較前變淡,胃氣逐漸恢復,但認知功能仍待進一步恢復。王強教授遂改金匱腎氣丸為附子理中丸,加快調理中焦脾胃之氣,調補后天之本,幫助患兒更好地運化水谷精微,脾氣健運則氣血生化之源充足,臟腑及腦竅,才能更好地被濡養,所藏的神、魂、意、魄、志才能發揮正常功能,以逐漸恢復患兒的認知功能。三診時,患兒的癲癇發作次數及發作時間明顯減少,且認知功能得到明顯改善。王強教授根據患兒癥狀加用制半夏、茯苓調節中樞氣機,中樞氣化正常則機體可有序升清降濁,精微物質得以上榮腦神,從而改善認知功能。加用熟大黃蕩滌體內穢濁之物,使邪氣從二便分消。停服五色豆粥,改為綠豆白米粥,安撫肝肺,青色入肝,肝藏血,血舍魂,白色入肺,肺藏氣,氣舍魄。

2 討論

小兒癲癇發作后,部分患兒會出現注意力缺陷障礙,引起學習能力、執行力下降,同時伴有行為障礙,通過定量磁共振成像檢查可見額葉區灰質分布增加、腦干區的容積下降,則可診斷為小兒癲癇伴認知障礙[3]。嬰兒與兒童期是人體神經系統發育的重要時期,大腦的神經反射及能量代謝機制尚在完善,此時期發作癲癇不可避免影響其發育,造成認知功能異常。發病年齡越小、發作次數越多的患兒服用抗癲癇藥的時間越長,則神經元損傷越嚴重,對認知功能影響越大[4]。

中醫認為,癲癇的病位主要在腦,與肝、脾、腎三臟密切相關。鄭紹周指出,痰邪致病是癲癇反復發作的重要病機,貫穿該病始終[5]。小兒癲癇長期發作,每次異常腦放電造成大量能量消耗,頻繁的發作使患兒臟腑、經絡正常發育受阻,先天稟賦不足加上后天脾腎虧虛、五臟生理功能異常,不能正常運化水谷精微,清氣不能上充,腦神失養而發為認知障礙。張錫純在《醫學衷中參西錄》中提出:“腦為元神,心中為識神,元神者無思無慮,自然虛靈也,識神者有思有慮,靈而不虛也。”指出腦髓與心神是人體意識、認知的主要負責臟器,元神健旺則諸竅俱靈,元神受損則精神昏聵。《醫林改錯》提出:“小兒無記性者,腦髓未滿。”《類證治裁》記載:“腦為元神之府,精髓之海,實記性所憑也。”可知腦神能直接影響人的記憶與認知,控制人的情志、思維活動等。腦神的正常功能活動離不開五臟產生的氣血津液濡養,與心神共同支配調節五臟神識的活動。何為神? 徐灝《說文解字注箋》言:“天地生萬物,物有主元者曰神。”《靈樞·天年》對此給出的解讀是:“血氣已和,營衛已通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人。”可知神是人類生命活動的主宰,胚胎只有具備了神才能生長發育成有生命的人。氣血相和,隨神往來則產生魂和魄。何為魂魄? 《靈樞·本神》曰:“隨神往來者謂之魂,并精而出入者謂之魄。”提出魂魄是神的基本分類。《黃帝內經》通過神、魂、魄、志、意解釋人體的生命活動。《靈樞·本神》提出:“魂者,神之別靈也。”意味著魂能調節人的精神活動。《類經·藏象類》云:“魂之為言,如夢寐恍惚,變換游行之境皆是……魄之為用,能動能作,痛癢由之而知也。”說明魂能支配、調節人體的感覺、運動及精神活動。魄的作用是控制人體精神活動中有關本能和支配的相關動作。本例患兒出現夜寐差、夜啼不止、精神恍惚等癥狀,從側面佐證患兒魂魄受損。《朱子語類·卷三》也提出同樣的觀點:“人之能思慮計畫者,魂之為也,能記憶辨別者,魄之為也。”根據《靈樞》中的相關理論,王強教授認為小兒癲癇伴認知障礙發病與元神、臟腑所藏魂魄密切相關,即五臟藏神理論,人體只有魂魄畢具且正常,才能擁有正常的精神活動及各類感覺、運動功能。

《黃帝內經》指出,人體由臟腑氣血的“形”和神氣魂魄的“神”組成,形神合一而為人。神隨著形體氣血相和而產生,寄舍心中,對后天的發育起到支配作用,神的維持需要水谷精微濡養。《素問·六節藏象論》曰:“五味入口,藏于腸胃,味有所藏,以養五氣,氣和而生,津液相成,神乃自生。”而神的正常活動須依賴人體臟腑,只有通過形體、五官等功能活動才能表現出來,神雖主宰于心,但仍需其余臟腑功能正常、協同合作以完成神志的一系列活動。由此可知,神的具體功能活動分由五臟所藏,《素問·宣明五氣》中提出:“五臟所藏,心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志。”指出魂魄藏于五臟之中,與五臟關系密切,上述即為五臟藏神的核心內容。五臟藏五神的載體是人體的血、營、脈、氣、精,《靈樞·本神》曰:“肝藏血,血舍魂……脾藏營,營舍意……心藏脈,脈舍神……肺藏氣,氣舍魄……腎藏精,精舍志。”人體的魂藏于肝,依賴肝血的濡養,魄藏于肺而得氣養,意藏于脾而得水谷精微滋養,志藏于腎靠腎精濡養。人的各種精神活動在心神、肺魄、肝魂、腎志、脾意的共同作用下才能維持正常。張錫純根據《黃帝內經》中的理論,明確提出“腦中元神體也,心中識神用也”。腦重在記憶、想象,心主要功能在思慮、研究。腦為統帥,心腦神明貫通,才能主宰人體生命活動,產生各類思維意識并具有相關運動行為,所以癲癇伴認知障礙患兒出現的記憶力減退、睡眠障礙、精細動作不能完成等思維意識障礙癥狀,表明患兒的神出現問題。《元氣論》云:“腦實則神全,神全則氣全,氣全則形全,形全則百關調于內,八邪消于外。”只有宗氣氣化正常,脾氣運化健旺,肝氣疏泄有度,腎精化生充沛,才能滿足心神、肺魄、肝魂、脾意、腎志在腦神的統籌安排下發揮各自的功能。

王強教授在治療該病時,認為五志與人體精神活動密不可分,是人體認知活動重要的組成部分,用藥從五神所依賴的五臟入手,通過理脾固本法彌補患兒后天不足,采用金匱腎氣丸補其先天不足,同時用五色豆粥入五臟,用炒谷芽、炒麥芽健脾開胃,調理因長時間服用抗癲癇藥及生酮飲食造成的脾胃損傷。在患兒脾胃功能有所恢復后,使用制半夏、茯苓等藥物配合食療調節肝肺之氣血,以安撫魂魄,不僅能改善患兒的認知功能,還能減少癲癇發作次數。王強教授根據《黃帝內經》中“五臟藏神”的理論,通過五臟藏五神并主五志,以氣血津液為載體,為辨證論治小兒癲癇伴認知障礙提供了新思路。