李培潤運用自擬溫胃建中湯治療脾胃病脾胃虛寒證經驗※

康菊英,盧海瑞,鄧 靜,楊 森,侯武坤,李培潤

(1.寧夏回族醫藥研究所,寧夏 銀川 750021;2.寧夏回族自治區中醫醫院暨中醫研究院,寧夏 銀川 750021)

脾胃病是臨床常見病、多發病,包括現代醫學的胃食管反流病、慢性胃炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、胃癌前病變等,常見中醫證型包括脾胃虛弱、脾胃虛寒、肝胃不和、胃陰不足、肝胃郁熱、濕熱困脾、氣滯血瘀、痰濕阻遏、食滯胃脘等[1]。脾胃虛寒證是脾胃病的常見證型。李培潤主任醫師是第6、7批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,寧夏回族自治區名中醫,從事中醫臨床、教學、科研工作40余年,在臨床診治脾胃病的過程中積累了豐富的經驗。本文主要介紹李培潤主任醫師運用自擬溫胃建中湯治療脾胃病脾胃虛寒證的臨床經驗。

1 病因病機

《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。”人的生命活動依賴陽氣的滋養。張景岳在《類經圖翼·大寶論》中強調:“天之大寶,只此一丸紅日;人之大寶,只此一息真陽。”機體的溫煦、水谷的運化都離不開陽氣。李培潤主任醫師認為,雖然脾病多虛多寒,胃病多實多熱,然脾胃同居中焦,以膜相連,一臟一腑,互為表里,共主升降,故脾病多涉及胃,胃病亦可及于脾。所謂脾胃虛寒,即脾胃陽虛。脾胃與陽氣有密切的關系,陽氣因脾胃而資生,脾胃功能正常,陽氣才能生發并充實。脾胃易受外邪、飲食、情志等影響,導致脾胃虛弱,脾胃陽氣受損,運化、受納功能失常,進而出現一系列脾胃虛寒的表現。李培潤主任醫師發現,現代人陽虛體質者較多,脾胃病以脾胃虛寒證較為常見,脾胃陽氣虧損、虛寒內生、胃絡失于溫養是脾胃病發生的重要病因。李培潤主任醫師經過多年的臨床觀察,歸納并總結導致脾胃虛寒的七大因素,現詳述如下。

1.1 先天稟賦不足 《靈樞·壽夭剛柔》曰:“人之生也,有剛有柔,有弱有強,有短有長,有陰有陽。”李培潤主任醫師認為,先天稟賦對人的體質有重要影響,若父母為陽虛體質,或婚育年齡較大,或孕期貪食寒涼等,均可導致子女形成先天陽虛體質。正如《景岳全書·論諸寒證治》所言:“稟賦素弱,多有陽衰陰盛者,此先天之不足也。”路晨雯等[2]回顧性分析進行中醫體質辨識的10 272例體檢者,發現排名第1位的偏頗體質為陽虛質,占14.7%。

1.2 亂用清熱解毒藥 目前,清熱解毒藥的臨床運用范圍甚廣,常用于治療各類感染性疾病。然而中藥的有效成分復雜,在發揮療效的同時可能會對機體產生其他潛在影響。研究表明,大量或長期使用清熱解毒藥會對小鼠外周血淋巴細胞DNA 造成潛在的毒性[3]。近年來,越來越多的研究從西醫藥理學角度探討清熱解毒藥的抗菌、抗病毒作用,造成許多醫者將炎癥等同于熱毒蘊結,脫離了中醫辨證論治的臨床路徑,亂用、過用大量清熱解毒藥治療各類所謂炎癥性疾病[4]。李培潤主任醫師認為,亂用清熱解毒藥可造成寒涼入體,郁閉氣機,久而傷陽。

1.3 濫用抗生素 濫用抗生素已成為當今臨床的重要問題,不僅造成了巨大的醫療浪費,而且帶來諸多不良反應,易變生他患。溫病大家葉天士在《溫熱論》中強調:“到氣才可清氣。”所謂“清氣”,是指用寒涼藥物清解氣分熱邪的方法,“才可”二字強調了清氣藥物的應用時機,即只有氣分熱盛時方可應用清熱藥物[5]。世界衛生組織資料顯示,我國抗生素使用率中,門診感冒患者有75%,外科手術高達95%,住院患者有80%,其中使用廣譜抗生素和聯合應用的患者占58%,遠高于國際規定的抗生素使用率不超過30%的標準[6]。李海峰[7]通過對脾陽虛體質人群進行生活習慣調查,發現脾陽虛體質人群使用抗生素的比例較非脾陽虛體質人群高。李培潤主任醫師認為,抗生素藥性大多寒涼,可視為“清氣藥物”,因此濫用抗生素可損傷中陽。

1.4 起居無常 《靈樞·大惑論》云:“陽氣盡則臥,陰氣盡則寤。”自然界陰陽的晝夜變化會影響人體陰陽變化,睡眠-覺醒是人體與自然界陰陽的晝夜變化相適應而產生的生理現象,入夜陽氣耗散、陰氣漸盛而入眠,清晨陰氣將盡、陽氣漸盛而醒[8]。李培潤主任醫師認為,人體已經適應了這種天地宇宙的陰陽變化規律,白日工作,與陽氣同步升發運行;夜間休息,陽氣入陰,涵養蓄積,有利于次日的飽滿升發。如果違背了這一規律,機體功能就會出現紊亂。若長期作息無常,夜間不睡則耗傷陽氣,清晨不起則封殺陽氣,終致陽氣難以升發,日久式微。

1.5 貪涼飲冷 夏季炎熱,人體毛孔開放,陽氣散布于體表,體內陽氣相對不足。此外,夏季多雨,尤其我國南方地區和沿海一帶,雨季綿長,濕氣較重。濕為陰邪,易傷陽氣,阻遏氣機。明·龔廷賢所著《壽世保元》指出:“夏月伏陰在內,暖食尤宜。”李培潤主任醫師認為,隨著現代科技的廣泛應用,人們生活水平的提高,空調、冰箱等制冷設備日趨普及,然而夏季人體腠理疏松,若過度使用空調易導致風寒邪氣從毛孔侵入,直接食用冰箱中的冷藏飲食亦會損傷陽氣。飲入大量冰凍飲品,寒飲犯胃,胃氣上逆,則見呃逆不止、心下痞硬等癥;若損傷胃陽,水飲內停,則見胃脘痞悶、瀉痢不止等癥;若寒飲停聚,胃中虛寒,則見惡心、嘔吐涎沫等癥;若脾陽進一步損傷,則會導致脾陽虧虛,水飲內停,出現胃脘脹滿、胸脅支滿等癥;甚或損傷腎陽,造成腎陽虛衰,水氣泛逆,出現嘔吐、腹痛等癥[9]。

1.6 醫源性或自源性誤治 李培潤主任醫師認為,隨著現代社會的進步,醫學知識的普及,加之中西醫藥品供應充裕,人們患病后自行購藥治療的情況日益普遍,故誤治現象常有發生,患者陽氣受損而不能覺察。臨床上還存在醫師辨治不當,誤用發散,妄用攻伐,導致人體陽氣消減的情況。《傷寒論》第67條曰:“傷寒,若吐、若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白術甘草湯主之。”論述了太陽病誤用汗、吐、下后致中陽受傷的證治,是醫源性誤治的典型代表。

1.7 冬天過度取暖 《素問·四氣調神大論》曰:“冬三月,此謂閉藏,水冰地坼,無擾乎陽,早臥晚起,必待日光……去寒就溫,無泄皮膚,使氣亟奪。”李培潤主任醫師認為,冬季萬物潛藏,人體也要順應自然規律,“蟄伏閉藏”。今世之人則不然,寒冬之時為了取暖,將室內溫度設置過高,又常身著單衣,甚則揮汗如雨。冬季陽氣內斂,不宜外泄,人們不知其理而恣意妄為,只貪熱求暖,悖逆養生之道,久久流溢,陽氣大泄。

2 辨證鑒別

李培潤主任醫師認為,臨床癥見脘腹怕涼,畏寒怕冷,口唇色淡,喜熱飲,睡眠偏多,大便溏薄,小便清長,舌淡胖嫩、邊有齒痕、苔濁,脈沉等,即可辨為脾胃虛寒證,但亦存在不少癥狀、體征干擾臨床辨證,需仔細鑒別。如后背發熱,脾胃虛寒所致后背發熱多是患者自覺發熱,而皮溫不高,應用寒涼清熱藥治療則罔效,多由中焦虛寒,脾胃運化不足,氣血兩虧,陰陽失于平衡所致。再如胃灼熱,脾胃虛寒之胃灼熱程度不甚,抑酸藥效果欠佳,飯后癥狀明顯,其病理機制與脾胃虛寒證患者對胃酸或某些刺激的敏感性升高有關。此外,還需注意辨別外寒與內寒。外寒直中腸胃者,可見脘腹絞痛、吐、泄、手足不溫等;脾胃陽虛內寒者,則見脘腹隱痛、食少、便溏、手足冰涼、畏寒喜暖等。臨床上亦有中陽不足,復感外寒,寒邪直中臟腑,或寒邪中臟后,失治誤治,邪氣留而不祛,日久傷陽而形成陽虛寒凝的虛實夾雜證。

3 遣方用藥

3.1 溫中建中湯 李培潤主任醫師以溫中散寒、健脾益氣為法,自擬溫胃建中湯治療脾胃虛寒證。本方由黃芪建中湯合六君子湯加減化裁而成,組成藥物包括炙黃芪、桂枝、炒白芍、炮姜、麩炒白術、陳皮、茯苓、姜半夏、川芎、九香蟲、豆蔻、草果、炒神曲、麩炒山藥、大棗、炙甘草。方中炙黃芪補脾益氣,為君藥。桂枝、炮姜溫陽散寒,麩炒白術補脾益氣燥濕,茯苓健脾補中滲濕,麩炒山藥補脾養胃,共為臣藥。姜半夏、陳皮燥濕化痰、理氣健脾;豆蔻、草果芳香化濕;川芎、九香蟲活血行氣、化瘀通絡;炒神曲消食健胃;炒白芍養血斂陰、緩急止痛,并兼制全方溫燥之性;大棗益氣滋脾,助君臣溫胃補虛,共為佐藥。炙甘草入脾走胃,甘緩和中,調和諸藥,為使藥。全方共奏健脾益氣、溫胃散寒、化濕行氣、活血通絡之功。李浩等[10]觀察溫胃建中湯治療脾胃虛寒型功能性消化不良的臨床療效,結果顯示該方可改善患者胃脘隱痛、脘腹脹滿等癥狀,且可調節胃動素、胃泌素的分泌。

3.2 辨證加減 李培潤主任醫師認為,臨床上證候表現復雜者更為常見,脾胃虛寒常夾瘀、夾濕、夾陰傷、夾肝郁、夾食滯、夾氣虛,此時處方需隨證加減變化。夾瘀者,去九香蟲,加蒲黃、五靈脂活血化瘀;夾濕者,去大棗,加砂仁、蠶沙加重祛濕力度;夾食滯者,加炒谷芽消食健胃;夾陰傷者,去草果,加當歸、石斛養陰潤燥;夾肝郁者,加柴胡、合歡皮疏肝解郁;夾氣虛者,加黨參加強益氣健脾之功;兼有外寒者,可去炮姜,合用良附丸。

3.3 辨病加減 李培潤主任醫師指出,針對不同的脾胃病,脾胃虛寒證的用藥又有所不同。如消化性潰瘍,針對黏膜損傷用藥,加白及、三七、海螵蛸,促進黏膜修復;炎癥明顯者,加蒲公英清熱消炎;合并息肉者,加抗腫瘤藥,如莪術、薏苡仁、白花蛇舌草等;兼胃黏膜脫垂者,加補氣升陽藥,如黨參、升麻。再如潰瘍性結腸炎,病位居于下焦,需引經藥以引藥下行,故將走表的桂枝換為走下焦、入里的肉桂;潰瘍者,加白及、海螵蛸、三七等斂瘡生肌藥;腹瀉明顯者,加收澀藥,如石榴皮、赤石脂,或合四神丸、桃花湯;腹痛明顯者,可合痛瀉要方。

4 驗案舉隅

4.1 功能性消化不良 患者,女,28歲,2018年11月22日初診。主訴:間斷胃脘脹痛1 年,加重3 個月。患者1年前進食生冷誘發胃脘脹痛,自行艾灸后癥狀緩解。后每因受涼或飲食生冷則胃脘脹痛不適,未系統診治。3個月前,患者因飲用大量冷飲致胃脘脹痛加重,伴噯氣,大便稀溏,于外院就診,診斷為“功能性消化不良”,口服中、西醫藥物治療(具體不詳),癥情時輕時重,遂于我院就診。刻下癥:胃脘脹痛,喜溫喜按,噯氣,偶有惡心,食欲不振,乏力倦怠,畏寒怕冷,手足不溫,大便溏薄,每日1~2次,舌嫩紅略暗,邊有齒痕,有瘀點,苔薄白,脈沉細。西醫診斷:功能性消化不良。中醫診斷:胃脘痛,脾胃虛寒證。治法:溫中健脾,和胃止痛。處方:溫中建中湯加減。組方:炙黃芪20 g,桂枝10 g,炒白芍15 g,麩炒白術30 g,陳皮10 g,茯苓15 g,姜半夏10 g,生姜6 g,九香蟲6 g,豆蔻6 g(后下),炒神曲15 g,炒谷芽15 g,枳殼10 g,麩炒山藥15 g,炙甘草6 g。7劑,每日1劑,水煎,早、晚飯前半小時溫服。

2018年11月29 日二診:患者胃脘脹痛已去大半,惡心消失,食欲較前改善,乏力倦怠減輕,大便基本成形,每日1次,仍噯氣,畏寒怕冷,手足不溫,舌嫩紅略暗,邊有齒痕,有瘀點,苔薄白,脈沉細。遂在初診方基礎上去生姜,加炮姜6 g,丁香2 g,以增強溫中降逆之功。7劑,煎服法同前。

2018年12月6日三診:患者胃脘脹痛基本消失,噯氣減少,食欲尚可,畏寒怕冷、手足不溫較前減輕,大便正常,舌嫩紅略暗,邊有齒痕,有瘀點,苔薄白略燥,脈沉細。遂囑患者繼服二診方10劑,煎服法同前。

按語:本案患者因過服寒涼之品,損傷脾胃陽氣,虛寒內生,脾胃陽虛,陰寒凝滯,氣機不暢,故胃脘脹痛、喜溫喜按、噯氣;脾胃虛弱,納運失常,故見惡心、食欲不振;陽氣虧虛,故乏力倦怠;陽虛不能溫養,故畏寒怕冷、手足不溫;脾虛運化失司,故大便溏薄;舌嫩紅略暗、邊有齒痕、有瘀點、苔薄白,脈沉細,皆為脾胃虛寒之象。故予溫胃建中湯加減治療。在臨床實踐中,脾胃虛寒多有兼夾,虛則易留滯,寒則易生濕,濕阻日久可以為痰,留滯日久可以成瘀,故方中配以除濕化痰、消導行瘀之品。

4.2 慢性萎縮性胃炎 患者,男,60歲,2021年4月21日初診。主訴:胃脘間斷隱痛1 年余,加重1 周。胃鏡示:慢性萎縮性胃炎;賁門炎;食管裂孔疝。刻下癥:胃脘隱痛,偶有針刺感,胃灼熱,偶有反酸、惡心,噯氣,食欲不振,乏力倦怠,胃脘怕涼,大便溏薄,每日1~2次,舌嫩紅略暗,邊有齒痕,有瘀點,苔白略厚,脈弦細。西醫診斷:慢性萎縮性胃炎。中醫診斷:胃脘痛,脾胃虛寒夾瘀證。治法:溫中健脾,和胃止痛。處方:溫胃建中湯加減。組方:炙黃芪20 g,桂枝10 g,炒白芍15 g,麩炒白術30 g,陳皮10 g,茯苓15 g,姜半夏10 g,生姜6 g,豆蔻6 g(后下),草果仁6 g,砂仁6 g(后下),炒神曲15 g,炒谷芽15 g,麩炒山藥15 g,蒲黃10 g(包煎),五靈脂10 g(包煎),海螵蛸10 g,炙甘草6 g。7劑,每日1劑,分兩次溫服,早晚飯前各1次。

2021年4月28日二診:患者胃脘隱痛已去大半,無針刺感,無惡心,仍噯氣,食欲較前改善,反酸、胃灼熱消失,大便基本成形,每日1次,舌嫩紅,邊有齒痕,有瘀點,苔白,脈弦細。遂在初診方基礎上減海螵蛸,加枳殼10 g,以行氣寬中。繼服10劑,煎服法同前。

2021年5月8日三診:患者胃脘隱痛基本消失,噯氣減少,食欲尚可,大便正常,舌嫩紅,邊有齒痕,有瘀點,苔白,脈弦細。遂在二診方基礎上去蒲黃、五靈脂。繼服10劑,煎服法同前。

按語:從本案患者主癥及舌脈不難辨為脾胃虛寒證,唯胃灼熱一癥不典型。李培潤主任醫師在臨床實踐中發現,脾胃虛寒之人亦可患胃灼熱。此時治療不必應用清熱瀉火之藥,應在少許海螵蛸抑酸護膜的同時,應用炙黃芪、麩炒白術、麩炒山藥等健脾補氣藥以輔助正氣,增強胃黏膜對胃酸的耐受性。本案患者服用溫胃建中湯加減治療后不僅主要癥狀明顯緩解,胃灼熱同樣消失,可見方藥對證。臨床中對于脾胃虛寒證的干擾癥狀需仔細進行鑒別。

4.3 消化性潰瘍 患者,男,31歲,2021年8月13日初診。主訴:胃脘間斷疼痛1年,加重3 d。患者1年前無明顯誘因出現胃脘疼痛,自服奧美拉唑腸溶膠囊后逐漸緩解,后時有發作,3 d前飲用大量冰鎮啤酒后誘發胃脘疼痛,并逐漸加重,自服上述藥物難以緩解。刻下癥:胃脘疼痛、脹滿,反酸,無胃灼熱,噯氣、矢氣頻,脘腹冰涼,納差,夜寐一般,大便黏滯不暢,每日1~2次,舌嫩紅暗,有瘀點,邊有齒痕,苔白濁略厚,舌下靜脈迂曲,脈細滑。胃鏡示:慢性非萎縮性胃炎;十二指腸球部潰瘍。西醫診斷:慢性非萎縮性胃炎,十二指腸潰瘍。中醫診斷:胃脘痛,脾胃虛寒、痰瘀阻絡證。治法:溫胃健脾,散寒除濕,活血通絡。處方:溫胃建中湯加減。組方:炙黃芪20 g,炒白芍15 g,陳皮10 g,茯苓15 g,麩炒白術15 g,姜半夏10 g,川芎10 g,桂枝10 g,炮姜6 g,豆蔻6 g(后下),草果仁6 g,砂仁6 g(后下),麩炒蒼術15 g,炒神曲15 g,海螵蛸10 g,枳殼10 g,三七3 g(沖服),炙甘草6 g。7劑,每日1劑,分兩次溫服,早晚飯前各1次。囑患者飲食忌口。

2021年8月20日二診:患者胃脘疼痛、脹滿稍有減輕,反酸減輕,大便黏滯消失但偏干,2~3 d 排便1次,偶有噯氣,矢氣正常,舌嫩紅暗,有瘀點,邊有齒痕,苔白略濁,舌下靜脈迂曲,脈細滑。遂在初診方基礎上去草果,加當歸10 g以潤燥通便。繼服7劑,煎服法同前。

2021年8月27日三診:患者胃脘疼痛、脹滿已去大半,噯氣、反酸消失,大便正常,舌嫩紅暗,有瘀點,邊有齒痕,苔薄白,舌下靜脈迂曲,脈細滑。遂在二診方基礎上加白及5 g以斂瘡生肌,繼服7劑。其后在此方基礎上加減變化,患者服藥兩個月后諸癥消失,復查胃鏡顯示十二指腸球部潰瘍愈合,隨訪半年未復發。

按語:本案患者為年輕男性,正值陽氣隆盛之歲,但因其平時嗜食生冷之物,亦常熬夜,耗損陽氣,此次過飲寒涼之物后病情加重。脾胃陽虛,寒凝濕阻,病久入絡,氣血瘀滯不通,血敗肉腐而成潰瘍,屬本虛標實之證,以脾胃虛寒為本、痰瘀阻絡為標,治療需標本兼顧,溫中散寒與除濕活血并舉。用藥之初因患者痰濕較重,故加蒼術、砂仁等化痰祛濕之品,后期濕邪漸退時,又加白及斂瘡生肌。此案辨證論治與辨病用藥恰當結合,療效明顯,最終潰瘍愈合。

5 小結

李東垣認為,內傷病是人體正氣不足的結果,而正氣不足又是由脾胃損傷所致。脾胃是元氣之本,是人體精氣升降運動的樞紐;脾胃內傷則元氣虛衰,導致疾病發生。李東垣調治脾胃常用升陽補氣、升陽順氣、升陽散火、升陽除濕、升陽益胃等治法,自擬補中益氣湯、升陽益胃湯等方劑,均以甘溫除熱、溫養脾胃、扶養元氣為主[11]。李培潤主任醫師認為,現代人陽氣普遍不足,特別是在先天稟賦不足、亂用清熱解毒藥、濫用抗生素、起居無常、貪涼飲冷、誤治、冬天過度取暖等因素的影響下,脾胃陽氣虛損更甚。故其治療脾胃病多從脾胃虛寒出發,同時注重兼夾證及在不同疾病中的具體情況,以溫胃建中湯為基礎方進行加減變化,從而達到溫補脾胃、固護陽氣,調脾胃之升降潤燥,復脾胃之受納運化,以治愈脾胃病的目的。