朱丹溪“陽常有余”與“清陽”的探討※

張振宇,胡潤萍,朱玲逸,阮艷玲,劉粉寧,王奕婷

(1.云南省昆明市官渡區金馬街道社區衛生服務中心,云南 昆明 650216;2.云南中醫藥大學,云南 昆明 650500;3.云南省昆明市官渡區大板橋街道社區衛生服務中心,云南 昆明 650200)

朱震亨,號丹溪,元代著名醫家,先師從程朱學派名儒許謙攻學理學,后以羅知悌為師學醫,援理入醫,代表著作為《格致余論》。“陽有余陰不足論”和“相火論”是《格致余論》提出的兩個理論?！陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗吩?“人受天地之氣以生,天之陽氣為氣,地之陰氣為血,故氣常有余,血常不足?！盵1]2朱丹溪所論之“陰陽”分別為陽氣和陰血,故有“陽常有余,陰常不足”之論。《格致余論·陽有余陰不足論》又曰:“心動則相火亦動,動則精自走,相火翕然而起。”[1]3陽易動,陰易損。相火妄動可致真陰煎熬。“清陽”與朱丹溪的“陽常有余”都是中醫指導疾病辨證、診斷、治療的常用理論,因此有必要對二者進行探討,進一步完善和豐富中醫的陽氣理論。

1 中醫之“陽”

1.1 陽 陰陽是中醫的基本概念?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费?“火為陽,陽為氣……陽氣出上竅……辛甘發散為陽……陽在外,陰之使也?！盵2]26“陽”一般泛指溫熱的、明亮的、運動的、發散的、在上的、在外的屬性?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰?！盵2]13可見,人體內的陽氣和自然界的太陽一樣重要。自然界中的萬物之所以能生長生存,是因為有東升西落的太陽循環往復地運行。人體陽氣運行正常才能健康長壽。若人體失去陽氣,生命就會終止。人體表現出來的活力,各臟腑、四肢百骸即西醫所說的組織、器官、細胞等行使功能的能力都是陽氣的外在表現[3]。

1.2 清陽 中醫之陽有生理狀態和病理狀態之分,生理狀態之陽又分為清陽、守位的相火等。《素問·陰陽應象大論》謂:“故清陽為天,濁陰為地。地氣上為云,天氣下為雨;雨出地氣,云出天氣。故清陽出上竅,濁陰出下竅;清陽發腠理,濁陰走五臟;清陽實四肢,濁陰歸六腑?！盵2]26可見《黃帝內經》將清輕上升之陽氣稱為清陽?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d:“故天運當以日光明,是故陽因而上,衛外者也?！盵2]13《素問·天元紀大論》云:“君火以明,相火以位?！盵2]296由此可見,君火也是清陽,且與相火不同。《素問·陰陽應象大論》曰:“陽化氣,陰成形?！盵2]25人體生理活動的新陳代謝都可以歸為“陽化氣”,“陽化氣”是為人體供能的過程[4]。中醫益氣溫陽與現代醫學中調控下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPAA)功能,使機體生理功能恢復的治療是一致的[5]。

1.3 病理之陽 陽氣不在正常生理范圍內,出現陽虛或陽亢,即處于病理狀態。《素問·陰陽應象大論》載:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣。年五十,體重,耳目不聰明矣。年六十,陰痿,氣大衰,九竅不利,下虛上實,涕泣俱出矣?！盵2]30人體隨著年齡增長,清陽不斷損耗,表現為因陽氣減少而逐步衰老的過程,從側面說明正常的陽氣對生命每個階段都有不可缺少的作用?！端貑枴つ嬲{論》曰:“陰氣少而陽氣勝,故熱而煩滿也?！盵2]160《素問·脈要精微論》謂:“粗大者,陰不足陽有余,為熱中也。”[2]84陽氣亢盛會出現身熱、煩滿等癥狀。《素問·玉版論要》言:“重陽死,重陰死?！盵2]72陽亢極盛會出現病情危重的狀況。研究表明,人體陽氣衰減,會制約T 淋巴細胞的生成和分化,機體免疫力隨之下降[6]。陽化氣不足而致供能不足,正與腫瘤特殊代謝方式瓦博格效應出現糖酵解消耗多、產能少的表象一致,從而出現病理性“陰成形”,即腫瘤瘤體的產生[4]。重癥膿毒癥的高熱階段必然耗損正氣,甚至使陽氣耗散,虛陽外越,陰陽不相順接,最終陰陽俱損、元氣頹敗,發展為厥、脫之證[5]。

2 清陽的作用

人體清陽之氣行于全身,到達不同部位有不同的作用,大致分為以下4 點。第一,固表與衛外?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“是故陽因而上,衛外者也……故陽氣者,一日而主外……陽者,衛外而為固也?！盵2]13-16一天總是始于日出而息于日落。人體陽氣亦是始發于晨,旺于日中之時,衰于日落之際。隨著陽氣衰減,日落而歸的人們活動量相對減少,機體的汗孔應之關閉。夜晚人臥而休養,陽氣則靜藏于五臟之內。陽氣衛外抗邪的功能,即是人體陽氣充盛時,其能固護肌表,提高機體免疫系統的功能,抵御外來病邪的入侵[7]。人體與外界環境進行物質交換的過程由氣化活動完成[8]。第二,溫養。《素問·調經論》曰:“陽受氣于上焦,以溫皮膚分肉之間?！盵2]274《素問·生氣通天論》載:“陽氣者,精則養神,柔則養筋?！盵2]14《素問·陽明脈解》謂:“四肢者,諸陽之本也,陽盛則四肢實,實則能登高也。”[2]147陽氣溫養形神,使人精神清爽,機體敏捷,陽氣上可達頭面、官竅,外可達軀干四肢。張景岳認為:“神之靈通變化,陽氣之精明也;筋之運動便利,陽氣之柔和也?！盵9]故陽氣可以內養五臟之神,外養筋骨。第三,調津液代謝?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者,煩勞則張,精絕,辟積于夏,使人煎厥。”[2]13人體在正常情況下,陰平陽秘,陽氣正常運行,輸布陰精,但在過度煩勞時,陽氣亢盛,大量消耗陰精,若夏天陽氣強盛時發生這種情況,則陰精進一步煎熬而枯竭,導致“煎厥”病。第四,行血。《靈樞·經脈》云:“手少陰氣絕,則脈不通,脈不通,則血不流?！盵10]17唐·王冰注《素問·五臟生成》云:“氣行乃血流?！盵11]林家坤[12]認為,陽氣既是臟腑功能活動在外表現的征象,又能推進臟腑功能,涵養臟腑氣血。賈曉東等[13]認為,溫陽藥可抑制或殺滅腫瘤細胞,還可增強機體免疫力。

3 相火

相火與清陽概念不同。一般認為,肝、膽、腎、三焦均內寄相火,而其根源則在命門?！跋嗷稹币辉~出自《素問·天元紀大論》,其曰“君火以明,相火以位”[2]296相火是與君火相對而言的。君火居上而相火在下,居上顯明而居下守位[14]。陳無擇言:“相火則麗于五行,人之日用者是也。”[15]指出相火是推動人體生命活動的原動力,須臾不可或缺。《難經·三十六難》曰:“腎兩者……其左者為腎,右者為命門?！盵16]96提出右腎為命門,命門之火即腎陽,與君火心陽相對,后世謂命門為相火?！峨y經·六十六難》曰:“臍下腎間動氣者,人之生命也,十二經之根本也,故名曰原?！盵16]202腎中陰陽之氣即為原氣。腎中陽氣是元氣的組成部分,一方面其有陽氣的功能活動,另一方面,命門為原氣之所系,相火乃命門原氣的功能表現,為人體陽氣的發源[17]。劉完素在《素問病機氣宜保命集·病機論》中言:“右腎屬火,游行三焦,興衰之道由于此,故七節之傍,中有小心,是言命門相火也。”[18]張元素言:“命門為相火之源?！盵19]李東垣言:“心不主令,相火代之,相火,下焦包絡之火,元氣之賊也,火與元(原)氣不能兩立,一勝則一負?！盵20]張景岳謂:“相火居下,為源泉之溫,以生養萬物,故于人也屬腎,而元陽蓄焉。”[21]即相火屬腎,腎為元陽所在。《醫理真傳》載:“君火,凡火也;相火,真火也。凡火即心,真火即腎中之陽?！盵22]亦說明相火為腎中之陽。相火是人體生生不息的功能活動,這種功能活動雖然各臟腑都具備,但主要發源于肝、腎,復分屬于膀胱、三焦、心包絡、膽諸腑[23]。朱丹溪在《格致余論·相火論》中言:“唯火有二:曰君火,人火也;曰相火,天火也;火內陰而外陽,主乎動者也,故凡動皆屬火;以名而言,形氣相生,配于五行,故謂之君,以位而言,生于虛無,守位稟命,因其動而可見,故謂之相。”[1]41人從出生到成長、壯盛、衰老和死亡,相火對其生理、病理都發揮不可替代的作用[24]。研究表明,相火的作用類同于性腺分泌的性腺素,相火的解剖學實質基本是指性腺,而性激素則是相火的生物學基礎,且相火與腎上腺皮質激素在生理方面存在相似性[25]。

3.1 相火以位之常 “天主生物,故恒于動。人有此生,亦恒于動,其所以恒于動,皆相火之為也?！盵1]41相火主乎動,在生理狀態下,相火是人體正常陽氣的一部分,是人體功能活動生生不息之源。“天一生水,在人身為腎,一點真陽,含于二陰之中,居于至陰之地,乃人立命之根,真種子也?！盵22]其中“一點真陽”指命門之火,應潛藏于陰水,腎水方得溫,腎之氣化方能正常進行,腎之陽氣為人體五臟陽氣之本,水溫→木升→君火主位、相火潛藏,則臟腑功能方能正常運行[26]。相火的物質基礎來源于肝腎之精血。若相火常安其位,可上養官竅,外養形體,中養五臟六腑,各臟腑各守其職,人體達到陰平陽秘的健康狀態[27]。激素的作用與純陽壯火類中藥的作用相似,激素劑量若適中,則可溫養一身之真陽,這與相火靜而守位,則可溫養周身,為人體之正氣一致[25]。

3.2 相火妄動之變 若相火出現妄動之變,會導致疾病。相火妄動的原因主要有兩點。首先,君火不明是相火妄動的原因之一[28]。人容易因外界的香味聲色而動心,相火則隨心動而出現妄動?！陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗费?“古人謂不見所欲,使心不亂。夫以溫柔之盛于體,聲音之盛于耳,顏色之盛于目,馨香之盛于鼻,誰是鐵漢,心不為之動也。”[1]4其次,“臟腑之火”也是相火妄動之變的原因?！陡裰掠嗾摗は嗷鹫摗费?“相火易起,五性厥陽之火相扇,則妄動矣?！盵1]42五運六氣交替變化引動臟腑五性厥陽之火,隨之引起相火妄動之變,使人體氣血、經絡及臟腑的正常功能活動受到影響,疾病即隨之而來。腎上腺皮質激素的不良反應與相火的病理作用非常相似,激素若使用不當,超過機體所需,則會變為“邪火”,而相火出現妄動,亦可變為“邪火”,耗傷正氣[25]。

4 朱丹溪之“陽常有余”

朱丹溪師承河間學派,主張“六氣皆從火化”,但其主張之火實為內傷引起的虛火,故“陽常有余”并非真陽有余,實乃相火有余[29]。朱丹溪“陽常有余”理論的主要內容是相火妄動而致真陰煎熬,并從以下3個方面論述了“陽常有余”。首先,天象的觀測方面。日為陽而恒圓,月為陰而常缺,為陽有余矣?！抖檀庋浴费?“天地陰陽之運,升降盈虛,未嘗暫息,陽常盈,陰常虧。”[30]其次,人身方面。《素問·太陰陽明論》曰:“陽者,天氣也,主外;陰者,地氣也,主內。故陽道實,陰道虛?！盵2]143最后,實踐經驗方面。人之相火易妄動,則陰精泄瀉,助成陽有余而陰不足[31]。人之相火本屬于人體正常陽氣的一部分,但因受外界形色聲味的誘惑及自身情志調節不足,導致心火易動,心為君主,心火動則相火被引而動之,出現病理之相火,從而呈現“陽常有余”的狀態。從相火易動這一點而言,“陽常有余”并不是指人體自身相火(生理狀態之陽)經常呈現多余的狀態,而是指妄動的相火時常有[32]。朱丹溪將人非此火不能有生的生理之火和見物思動、見色思淫而起的邪火統稱為相火,包含了相火的常與變[33]?！瓣柍Ｓ杏唷彼撝枮橄嗷鹬兂Ｓ?。

從生命不同階段而言,中年以前,肝腎精血雖在不斷充盈,但亦會受外界各種物欲、情志的影響,出現相火不能蟄守,妄動所致的“陽常有余”情況;中年以后,機體肝腎精血逐漸虧耗,陰精根基不穩,陰平陽秘狀態失衡,相火更易妄動。黃珍珍等[34]在論述卵巢早衰的針刺治療中提到,“陽常有余”是卵巢早衰的病因,此“陽常有余”是指“陽動”的狀態,是因外部環境刺激而引起的心肝之氣陽升,心之君火、肝腎相火妄動的狀態。曹汝松等[35]亦提到朱丹溪所指的“陽”是妄動之相火。王志旺[36]認為,正常人體相火有妄動之勢,肝臟處于病理狀態時,相火易耗血傷陰,導致“陽常有余、陰常不足”,這也是肝病常見的病機之一。

綜上所述,相火主乎動,在人的整個生命過程中易受到各種外界因素干擾,以致相火常處于妄動狀態,此即朱丹溪所論的“陽常有余”。

5 “陽常有余”與“清陽”之間的關系

“陽常有余”中的“陽”指受自然界外在事物和自身情志影響而出現的病理妄動之相火?！扒尻枴眲t是輕清上升的生理狀態的陽氣,衛外而為固。相火功在溫腎水,必潛藏于腎。清陽以衛外通達為要,相火則以斂降守位為常,若衛表不固、虛陽浮越、相火妄動等,則諸病叢生。正常情況下,相火與清陽屬于人體不同部位的陽氣,相火溫腎水,清陽衛外,二者各司其職,則人體安和。若相火越位妄動,則處于“陽常有余”的異常狀態,從而引發疾病。

陽氣對維護人體正常功能有重要作用?！饵S帝內經》揭示了在人體整個生命過程中陽氣不斷耗損,“陽常有余”和“清陽”所述之陽不同?！扒尻枴笔侨梭w立命的主宰,而“陽常有余”則屬于相火的病理狀態。二者雖然都屬于人體陽氣,但清陽是人體陽氣在生理方面的體現,“陽常有余”則是妄動相火之陽氣在病理方面的表現,臨床上切不可把二者等同為一?！扒尻枴毙柰ㄟ_上下內外,相火需斂降蟄守本位,如此人體陽氣可通達無礙,衛外固秘常有,諸病何有之。

6 小結

“陽常有余”與“清陽”是中醫理論的重要研究課題之一,許多疾病的發生均與二者有關,二者不能混為一談。在日常生活中,應把不使相火妄動、保養陰精作為自幼至老的攝生要旨,這也契合現代人追求健康長壽的普遍愿望,對養生有重要的指導意義。

通過對朱丹溪“陽常有余”與“清陽”的探討,有助于醫者在臨床采取使相火斂守于本位不妄動的治療方法,更好地應對因“陽常有余”引發的疾病。通過對二者的探討,也可使醫者在診療過程中更加準確地辨別何為清陽不足需溫補之,何為相火妄動之變應引而歸之。

在臨床實踐中仍有許多問題值得深究。如將“陽常有余”和“清陽”與現代臨床醫學結合起來進行機制研究,通過一些微觀指標更深入地探析其中的生理、病理變化。醫者應對朱丹溪相火妄動之“陽常有余”與“清陽”的辨析做到心中有數,才能準確掌握疾病的發生發展,進而辨證立法、處方用藥。