基于信息化的腫瘤手術(shù)病理標(biāo)本全程閉環(huán)管理實(shí)踐

白月英,郝曉玲*,唐松梅

(1.山西省腫瘤醫(yī)院,山西 太原 030013;2.北京交通大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100044)

手術(shù)病理標(biāo)本是外科疾病診斷的重要依據(jù),更是腫瘤患者臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1],直接關(guān)系患者的切身利益。腫瘤手術(shù)病理標(biāo)本取材方式的特殊性決定其重要性及不可重復(fù)性。因此,腫瘤手術(shù)病理標(biāo)本的安全管理是手術(shù)室護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。與普通手術(shù)標(biāo)本不同,腫瘤標(biāo)本的采集和保存條件更為嚴(yán)格,對(duì)標(biāo)本離體時(shí)間的長(zhǎng)短、標(biāo)本袋的選擇、標(biāo)本浸泡溶液的規(guī)格等都有更嚴(yán)格要求。若手術(shù)標(biāo)本在離體、標(biāo)識(shí)、浸泡、送檢任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤,都可能導(dǎo)致誤診、誤治,延誤病情,給患者帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p失,增加醫(yī)務(wù)人員工作難度和強(qiáng)度[2],甚至引起醫(yī)療糾紛。信息化閉環(huán)管理模式是利用信息系統(tǒng)圍繞整個(gè)標(biāo)本管理流程,對(duì)申請(qǐng)、標(biāo)識(shí)、收集、登記和送檢各程序進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理的過程[3],可實(shí)現(xiàn)對(duì)標(biāo)本的動(dòng)態(tài)管理,提高標(biāo)本的送檢質(zhì)量,減少差錯(cuò)發(fā)生[4]。

1 標(biāo)本管理流程

傳統(tǒng)的病理標(biāo)本管理模式,主要是制訂一系列的規(guī)章制度,通過人工記錄、傳送等方式進(jìn)行收集、保存和送檢,屬于人為經(jīng)驗(yàn)型管理,難以對(duì)病理標(biāo)本做到有效控制、核查和反饋[5],易出現(xiàn)各種病理標(biāo)本管理不良事件[6]。

采用信息化技術(shù)對(duì)標(biāo)本信息進(jìn)行輸入、保存、打印、粘貼,然后登記送檢。流程如下:第一,術(shù)前醫(yī)生根據(jù)病理類型(常規(guī)或冰凍)開具病理申請(qǐng)單,登錄系統(tǒng)后,醫(yī)生從電子病歷系統(tǒng)中自動(dòng)獲取患者個(gè)人基本信息、疾病診斷、病史摘要等,并打印病理申請(qǐng)單、簽名。手術(shù)結(jié)束,醫(yī)生填寫手術(shù)所見、標(biāo)本明細(xì)等信息即可完成病理檢查的申請(qǐng)。第二,手術(shù)病理>標(biāo)本切除后,巡回護(hù)士登錄手術(shù)麻醉系統(tǒng),由手術(shù)醫(yī)師口述,器械護(hù)士復(fù)述,巡回護(hù)士錄入病理標(biāo)本信息,確認(rèn)無(wú)誤后提交并打印病理標(biāo)簽,粘貼于病理標(biāo)本袋上。每個(gè)標(biāo)本對(duì)應(yīng)一張標(biāo)簽,標(biāo)簽內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、科室、標(biāo)本名稱、離體時(shí)間、浸泡時(shí)間。第三,交接:標(biāo)本班人員與巡回護(hù)士詳細(xì)核對(duì)標(biāo)本相關(guān)信息,確認(rèn)無(wú)誤后簽字。第四,送檢:術(shù)中快速病理標(biāo)本不需要加固定液,由標(biāo)本班人員核對(duì)、收取后直接送至病理科。若為常規(guī)標(biāo)本,標(biāo)本班人員核對(duì)、簽名、收取、浸泡標(biāo)本后,存放在標(biāo)本生物柜內(nèi)。然后通過手術(shù)麻醉系統(tǒng)索引,生成當(dāng)日所需送檢的手術(shù)病理標(biāo)本(除外術(shù)中快速病理標(biāo)本)信息報(bào)表,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)連同手術(shù)病理標(biāo)本、病理申請(qǐng)單一同送至病理科。第四,病理科人員核對(duì)后填寫接收時(shí)間并簽字。第五,病理報(bào)告審核后,將病檢結(jié)果回傳到手術(shù)麻醉系統(tǒng)及臨床數(shù)據(jù)中心,手術(shù)醫(yī)生及護(hù)士可以在手術(shù)室實(shí)時(shí)查閱到患者的術(shù)中快速病理報(bào)告,也能夠在病房查閱到患者常規(guī)的病理結(jié)果。流程圖見圖1。

圖1 手術(shù)病理標(biāo)本收送流程優(yōu)化圖

2 實(shí)踐效能分析

2.1 優(yōu)化手術(shù)病理標(biāo)本收送流程

手術(shù)室病理標(biāo)本信息系統(tǒng)通過對(duì)原有工作環(huán)節(jié)進(jìn)行重新規(guī)劃和有效整合,使傳統(tǒng)病理標(biāo)本管理的流程簡(jiǎn)化,并使薄弱環(huán)節(jié)得到加強(qiáng),體現(xiàn)了現(xiàn)代信息化的高效性。

2.2 摒棄了傳統(tǒng)手工紙質(zhì)登記中的缺陷和不足

手術(shù)病理標(biāo)本收送流程避免了傳統(tǒng)紙質(zhì)登記中字跡過于潦草難以識(shí)別、某個(gè)環(huán)節(jié)信息遺漏、信息登記表被污染、信息登記表內(nèi)容模糊及缺失等缺陷,體現(xiàn)了現(xiàn)代信息化的準(zhǔn)確性。

2.3 提高醫(yī)療管理質(zhì)量和安全性

手術(shù)病理標(biāo)本收送流程能夠長(zhǎng)期保存所有信息,并利用檢索系統(tǒng)進(jìn)行快速查閱,省時(shí)省力且能做到有源可溯,最大程度地避免了不良事件的發(fā)生。不僅使整個(gè)送檢和復(fù)核實(shí)現(xiàn)了無(wú)縫銜接,而且還能確保問責(zé)到人,這也是現(xiàn)代信息化標(biāo)識(shí)的優(yōu)勢(shì)所在。

2.4 實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療信息的互聯(lián)互通

整個(gè)留送過程實(shí)現(xiàn)信息一次錄入,重復(fù)使用,減少醫(yī)務(wù)人員重復(fù)操作。病理科能夠及時(shí)追溯標(biāo)本的申請(qǐng)信息,為出具高質(zhì)量的病理報(bào)告提供重要依據(jù)。手術(shù)室在申請(qǐng)完成后能夠及時(shí)跟蹤到病理檢查狀態(tài)及報(bào)告結(jié)果,為制訂患者的治療方案提供有力支撐。

3 討 論

基于信息化的腫瘤手術(shù)病理標(biāo)本全程閉環(huán)管理,實(shí)現(xiàn)病理標(biāo)本從申請(qǐng)、采集、核對(duì)、交接到報(bào)告環(huán)節(jié)的閉環(huán)管理[7],摒棄了原流程中重復(fù)核對(duì)、手工登記等繁瑣工作,減少了一線醫(yī)務(wù)人員的工作壓力,提高了醫(yī)療質(zhì)量,將更多的時(shí)間留給患者。應(yīng)用信息化管理后,全流程實(shí)時(shí)信息共享,既能方便手術(shù)醫(yī)師及時(shí)跟蹤檢查的流程進(jìn)度,又可以讓病理科醫(yī)生及時(shí)獲取完整的臨床信息,為兩個(gè)部門實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化的診療提供可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ),有效提高了工作效率。

由于信息化建設(shè)資金投入有限,未能安裝視頻系統(tǒng)以實(shí)現(xiàn)對(duì)標(biāo)本留送流程的監(jiān)控,這是我們下一步需要改進(jìn)的方向。