危重癥成人患者大便失禁相關性皮炎防護策略循證實踐方案的構建〔1〕

張 艷,段俊芳,許晨麗,梁小娟,王俊麗,宋墨君

(山西醫科大學第二醫院,山西 太原 030001)

失禁相關性皮炎(IAD)以慢性炎癥為特征,誘發于刺激物對皮膚表皮細胞的直接損傷,觸發皮膚固有免疫系統,引起對各種外部刺激的皮膚炎性反應,是近年在傷口、造口與失禁領域探討的熱門話題[1]。重癥監護病房(ICU)的患者由于疾病及治療相關因素的原因,如大便失禁、血流動力學不穩定、組織灌注和機體氧合不良、活動受限、藥物治療(如:鎮靜劑,血管活性藥物)和營養不良,皮膚易發生損害[2]。研究表明[3],國外重癥患者IAD發病率高達42%,其中32%并發真菌性皮炎,國內發病率高達36%～50%[4-5]。IAD一旦發生,不僅會增加臨床護理工作負擔,更重要的是會給患者造成巨大痛苦,加重經濟負擔,延長住院時間[6-8]。目前臨床護理人員對IAD的護理方法不統一[9-10],預防及護理知識有待提高。本研究基于渥太華(OMRU)研究應用模式構建IAD防護策略,通過障礙因素分析法制訂相應的干預策略,為IAD防護策略的臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 理論框架的構建

渥太華研究應用模式由加拿大渥太華大學Jo Logan和Ian D Graham等人構建,旨在促進理論研究應用于臨床實踐[11]。該模型主要包括3 個階段:評估、監控及評價。本研究檢索IAD預防與護理的最佳證據,并進行證據分級、匯總、歸納,最終形成IAD循證防護策略,然后在臨床中進行基線審查,尋找障礙因素,制訂相應的干預策略促進證據的轉化。

1.2 成立循證實踐小組

小組由6 名成員組成,分別是護理管理者1 名、國際傷口造口失禁專家2名、循證專家1 名、研究者1 名和科研護士1 名。循證專家主要對證據檢索及質量評價進行方法學指導和質量控制,研究者及科研護士主要負責證據檢索、IAD循證實踐方案的制訂,護理管理者監督實踐方案的臨床推進,傷口造口專家負責指導實踐方案的可行性。所有小組成員均接受過系統化循證相關知識培訓,嚴格按照循證護理的操作流程制訂IAD防護策略。

1.3 構建IAD循證防護策略

1.3.1 文獻檢索

計算機檢索National Guideline Clearinghouse(NGC),NationalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE),New Zealand Guidelines Group(NZGG),British Medical Journal(BMJ),RegisteredNursesAssociationof Ontario(RNAO),the Cochrane Library(Cochrane),Joanna Briggs nstitute(JBI),CINAHL,Pubmed,Embase和中國生物醫學(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、醫脈通以及傷口造口失禁護士協會專業網站Wound Ostomy Continence Nurse(WOCN)。英文檢索詞為incontinence associated dermatitis,perineal dermatitis,diaper dermatitis,skin care regimes for incontinence,perineum dermatitis,fecal incontinence和irritant dermatitis。中文檢索詞為失禁、失禁相關性皮炎、尿布性皮炎、刺激性皮炎和會陰部皮炎。

1.3.2 納入和排除標準

納入標準:研究對象≥18 歲的患大便失禁相關性皮炎的患者,研究內容為大便失禁相關性皮炎的各種預防及處理措施;臨床指南、實踐指南等、專家共識、最佳實踐、推薦實踐、系統評價、證據總結;發表時間為近10 年。排除標準:質量評價[11]為“高風險”。

1.3.3 文獻篩選

由2 名質量評價經驗豐富的研究者按照納入和排除標準嚴格對文獻進行背對背質量評價及篩選。若有分歧由第三位專家協商決定納入或剔除,文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

澳大利亞喬安娜布里格斯研究所即澳大利亞循證衛生保健中心(JBI)成立于1996年,在全球擁有近80 多個分中心的推廣循證護理即循證衛生保健的學術機構。依據JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)[12]將證據劃分為Level 1～Level 5,并確定推薦強度,如有爭議由小組成員商議解決,最終制訂IAD防護策略證據匯總表初稿。一級條目4 個,分別為IAD評估與監測、失禁管理、IAD護理方案、IAD培訓。IAD評估與監測包含三級條目共22 個;失禁管理包含二級條目2 個(大便收集產品的選擇和其他),三級條目共32 個;IAD護理方案包含二級條目3 個(清潔皮膚、保濕方法、使用皮膚保護劑),三級條目共37 個;IAD培訓包含三級條目2 個。共得到三級條目93 條。經研究小組初步整理,刪除8 項內容重復的條目、16 項結構調整合并條目、9 個無法構成具體方案操作步驟的條目。最終整合得到三級條目60 個作為IAD循證防護策略的初稿。

1.3.4 修訂與完善方案

本研究邀請9 名專家(國際傷口造口失禁專家2 名,循證方法學專家1 名,臨床護理專家3 名,護士長3 名)修訂完善初稿。會議以論證會形式開展,會議記錄由研究組成員完成。為了避免會議組織者發出誘導性提問,在會議中鼓勵專家積極發言,給予建議,最終形成IAD循證防護策略。

1.4 障礙因素分析法

OMRU應用模型是關鍵因素間的決策和行動的動態轉化過程,是一種常見的知識轉化模型,目前已廣泛應用于實踐變革及障礙因素分析中。該模型主要包括3 個階段:評估、監控與評價。評估障礙因素及支持因素,包括實踐環境、潛在實踐人員、基于證據的變革。通過制訂適合的可促進措施對阻礙因素進行優化,使之成為促進因素,推動實踐的變革,促進知識的轉化[13]。本研究嚴格按照OMRU應用模型對IAD防護策略展開了臨床基線審查及障礙因素分析,獲得障礙因素的證據條目,采用便利抽樣法選取2022年9月—2022年10月某三級甲等教學醫院重癥醫學科收治的20 例大便失禁患者;采用目的抽樣法選取院內10 名ICU責任護士和專科護士(專科護士包括腸內營養小組和傷口造口失禁小組)。利用障礙因素法,依照推薦條目,逐條進行分析,制訂相應措施進行臨床干預。

2 結 果

2.1 IAD循證防護策略

本研究通過循證專家論證會,共刪除、合并、修改建議19 個三級條目,其中建議刪除7 個、內容修改建議8 個、結構調整建議4 個。最終形成的IAD循證防護策略共41 個三級條目(見表1)。

表1 IAD防護策略

2.2 IAD循證防護策略障礙因素分析及干預策略(見表2)

表2 循證防護策略障礙因素分析及干預

3 討 論

3.1 IAD循證防護策略具有科學性

本研究構建的本土化防護策略是以OMRU應用模型為框架,具有科學性。本研究根據證據6S模型,自上而下進行文獻檢索,全面回顧IAD防護策略相關的指南、系統評價、專家共識,對檢索到的文獻進行嚴格篩選及客觀的質量評價,提取信息進行證據匯總。匯總證據主題明確,條目清晰,實施可行性強。通過對該方案進行障礙因素分析評估,為證據引入臨床實踐奠定了良好的基礎,制訂了障礙因素的干預措施,保證了證據轉化時的可操作性,運用該理論模型具有可靠性和科學性。

3.2 IAD循證防護策略具有適用性

本研究構建的IAD防護策略考慮了臨床適用性,旨在解決如何將最佳證據應用于臨床實踐中。有研究顯示[42],護士對IAD認知缺乏,相關知識掌握不足。通過構建循證實踐方案,不僅優化了證據條目,建立了IAD防護流程圖,而且使護士對IAD防護知識有了更系統、更全面的認識。制度的完善和落實,能夠提高護士對IAD防護的主動性和積極性[41]。同時構建以傷口專科護士為主導、責任護士參與的護理團隊來管理失禁相關性皮炎。該實踐方案可以推廣到各級醫院ICU、養老照護機構等,使更多有需要的人群受益。通過方案的構建為今后開展循證實踐提供依據,為臨床工作提供支持。

3.3 IAD循證防護策略具有可轉化性

本研究中IAD循證防護策略是在最佳證據總結基礎上構建的,并在臨床中進行了障礙因素的分析,最終分析匯總了臨床實施中可能存在的障礙因素的證據條目。利用障礙因素法,依照推薦條目,逐條進行分析,最終制訂建立IAD防護流程圖、建立IAD防護流程、自制宣傳小冊子、構建以傷口專科護士為主導、責任護士參與的護理團隊,這些措施在臨床實踐中的轉化性較強,易于臨床護理人員、患者接受。但由于地域、文化環境、醫院環境的不同,建議證據應用機構需結合當前現有環境和患者意愿,充分考慮每條證據是否具有可行性、安全性、適宜性,以保障證據順利應用于臨床。

本研究通過循證方法構建的大便失禁相關性皮炎防護策略具有科學性。從IAD的評估與監測、失禁管理、IAD護理方案、IAD培訓4 個方面分別進行闡述,推薦意見明確清晰,為護理人員臨床實踐提供參考價值。下一步研究對循證實踐方案進行效果評價,在臨床實踐中根據個性化原則進行不斷完善。