《金匱要略》溫經湯加味治療沖任虛寒型原發性痛經的臨床觀察*

郭洪芳,趙惠芬,彭精娟△

(1.貴州中醫藥大學,貴州 貴陽 550000;2,遵義市中醫院,貴州 遵義 563000)

痛經又名“經行腹痛”,中醫學將其定義為女子經期或行經前后出現的周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至劇痛難忍,并伴有惡心嘔吐,頭昏厥逆[1]。西醫學則將痛經分為兩種,包括原發性痛經和繼發性痛經。其中原發性痛經(primary dysmenorrhea,PD)是西醫學的概念,是指通過婦科檢查或婦科B超已排除生殖器官器質性病變的痛經,是婦科常見病、多發病,最常見于青春期女性,對其生活、工作產生諸多不良影響[2]。中醫學者遵循“辨證論治”原則,不斷深入研究中醫藥治療痛經的方法,取得較好療效,顯示出了中醫藥治療痛經的巨大優勢[3-4],其中《金匱》溫經湯由吳茱萸、桂枝、阿膠、川芎、半夏、麥冬、丹皮、白芍、干姜、黨參、當歸、甘草組成,有溫經止痛、養血活血之功效。常用于治療月經不調、痛經、崩漏等病,是婦科常用方劑。導師致力臨床二十多年,擅于中西醫結合治療婦科疾病,在臨證時發現,純虛痛經者少見,虛實夾雜者居多,而金匱溫經湯兼顧虛、實、寒、熱,可同時治療沖任虛寒夾寒凝血瘀型PD。本研究將治療組與對照組進行比較,分析金匱溫經湯臨床療效,為更多痛經患者帶去福音。本研究已通過倫理委員會批準,患者知情并自愿受試。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年10月—2022年10月本院婦科門診屬沖任虛寒型原發性痛經患者80例,按隨機分為2組,治療組38例,因依從性及意外懷孕脫落兩例,年齡14～32歲,平均年齡(21.87±4.212)歲,其中中度痛經20例,重度3例;對照組36例,因療程不足及失聯等脫落四例,年齡16～31歲,平均年齡(23.64±4.148)歲,中度痛經23例,重度4例;2組一般資料特征基本一致(P>0.05),表明具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 按照“十三五”國家級規劃教材《婦產科學》[5]中痛經相關內容擬定。

1.2.2 中醫診斷標準 按照《中醫婦科學》[6]和《中醫病證診斷療效標準》[7]制定。

1.3 納入標準 (1)符合痛經的疾病診斷標準。(2)符合痛經沖任虛寒型證候診斷標準。(3)年齡:12-30歲。(4)月經周期規律,經期在3-7 d之間。(5)有連續3個月以上的痛經病史。(6)患者知情同意,自愿受試并簽署知情同意書。(7)治療期間不加服任何止痛藥物、不得加用其它治療措施,并且接受連續治療滿3個月經周期。

1.4 排除標準 (1)患有嚴重心、腦血管、肝、腎及造血系統等疾病者。(2)精神病等不能合作的患者。(3)嚴重過敏體質者,治療期間出現中藥及西藥過敏者。(4)備孕、妊娠或哺乳期患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 予《金匱》溫經湯加味治療,基礎方:吳茱萸5 g,阿膠10 g,半夏10 g,川芎15 g,桂枝10 g,麥冬12 g,白芍20 g,丹皮10 g,干姜10 g,黨參10 g,當歸20 g,甘草6 g。加減治療:若伴腰酸痛者,加巴戟天、續斷;若伴小腹脹者,加香附、枳殼、香附;若惡心嘔吐者,加沉香;若伴腹瀉者,加山藥、茯苓、砂仁。采用顆粒劑型,100 mL水沖服早中晚各1次,經后期開始服用,3周為1療程,連服3個月經周期。

1.5.2 對照組 予布洛芬緩釋膠囊口服,每次0.3 g,2次/d,經期第1 d開始服用,直至經凈,連服3個月經周期。

1.6 觀察指標 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]制定,評估中醫證候評分,包括經期小腹疼痛,分為輕中重度,分別為3、6、9分;經期小腹疼痛持續時間,分為輕中重度,分別為2、4、6分;月經量少、經色、肢冷、畏寒分為輕中重度,分別為1、2、3分;冷汗淋漓、乏力、惡心嘔吐為1分,無癥狀為0分。即積分越高,痛經程度越重。痛經程度分級標準:輕度:8分≤積分≤16分;中度:16分<積分<26分;重度:積分≥26分。

1.7 療效標準 計算公式:療效指數(n)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。治愈:治療3個月經周期后,n≥95%;顯效:治療3個月經周期后,70%

2 結果

2.1 2組中醫證候評分比較 規律連續服藥3個月后,治療組中醫證候各項評分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后中醫證候評分比較分)

2.2 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較

3 討論

祖國醫學認為,痛經的病位在沖任、胞宮,主要病因病機從臟腑經絡論:沖脈是“十二經脈之?！焙汀把！?任脈是“陰脈之?！?經血的產生和正常運行有賴于沖任二脈合力協作,沖脈提供了經血產生的源頭,任脈則是經血產生的物質基礎。沖任不通,則經絡、經氣運行失暢,沖任失養則影響胞宮氣血的充盈,則會產生經行腹痛。從臟腑八綱論:主要病因病機為氣滯、濕熱、風寒濕盛、肝郁氣滯、寒凝血瘀等,使經血受阻,脈絡痹阻,致胞室氣血運行失暢,“不通則痛”。由于肝脾腎虧虛、氣血虛弱致沖任、胞室失于濡養,無力推動氣血運行,“不榮則痛”[9-10]。溫經湯首見于《金匱要略·婦人雜病篇》,其完整體現了仲景所創的“溫經”法[11],被后世稱為婦科之祖方。此方是為治療沖任虛寒夾瘀之崩漏,此方集溫、散、潤、養于一身,陰陽兼顧,虛實并治,溫經養血而不留瘀血,活血散寒而不傷正氣[12],符合痛經之病機。因此,運用金匱溫經湯加減治療沖任虛寒型PD患者在臨床中取得明顯成果,正如清代陳修園言:“《金匱》溫經湯一方,無論陰陽虛實、閉塞崩漏、老少,善用之無不應手取效”。

上述研究表明,金匱溫經湯治愈率、顯效率及總有效率均明顯高于布洛芬(P<0.05),有效率方面2組相差不大,說明溫經湯能減輕經行腹痛的疼痛程度,可廣泛改善痛經伴隨的一系列癥狀,布洛芬治療痛經也有效,但相對較差。本方以吳茱萸、桂枝為君,溫經散寒止痛,通利血脈;臣以當歸、川芎、牡丹皮養血調經,活血祛瘀,清血分之熱;白芍、麥冬、阿膠養血柔肝,斂陰潤燥,還可制約君藥之燥性;佐以黨參、甘草調補中氣,干姜、半夏和胃降逆,甘草調和諸藥為使,全方配伍共奏溫經止痛,養血活血之功。按“急則治其標”原則,金匱溫經湯能在痛經發作時迅速止痛,其一白芍具有緩急止痛之效,量大力專,白芍在本方中居不可或缺的地位。其二,當歸具有養血調經之功,是婦科調經常用藥,現代藥理學研究表明,當歸能解痙、控制炎癥、調控能量代謝等作用,是當歸治療PD的可能機制[13];其三,吳茱萸首載于《神農本草經》,根據現代藥理研究表明,其主要有效成分生物堿類可以通過受體機制調節子宮平滑肌,改善子宮血流灌注,緩解疼痛[14],由此吳茱萸在其中發揮重要作用。據“緩則治其本”原則,金匱溫經湯有虛實并存、寒熱錯雜之病證,重在調和,以溫為主,溫中寓養,溫中寓通,標本兼治,氣血雙補,寒熱并用,相反相成,全方使沖任得溫,寒凝瘀血得散,則疼痛自止。

原發性痛經的發病機制并不完全清楚,目前發現多物質參與相互作用,包括PGs,OT,E2,AVP等。其中研究最多的是PGs,有研究表明,痛經程度越重,經血中的PGF2α含量越高,PGF2α引起子宮平滑肌不規則收縮,從而引起疼痛[15-16]。同時也不能忽視營養、遺傳、精神、心理因素,各因素引起子宮平滑肌收縮,引起經行疼痛[17]。治療上常用布洛芬對癥止痛,布洛芬屬于非甾體抗炎藥(NSAIDs),通過抑制前列腺素的合成,使疼痛減輕,是治療痛經中最常用的藥物。本研究對比治愈率可以看出,,布洛芬只能暫時緩解痛經癥狀,但至下一周期未服用止痛藥則癥狀仍存在,說明西藥在治療痛經中的局限性,即遠期療效欠佳。與此同時存在的是長期服用止痛藥的患者,會誘發消化道潰瘍的發作,表現為上腹部隱痛、惡心嘔吐等[18];在臨床中也有不少發現患者經過長時間口服止痛藥,讓機體產生了耐藥性,常量已無法達到止痛效果。相反,此溫經湯治療經行疼痛時不僅可改善痛經癥狀,同時可維持較平穩的治療效果。溫經湯通過糾正患者體質來糾正疾病的偏性,進一步突出了中醫藥的治療優勢。

綜上所述,金匱溫經湯以其獨特的特點在治療痛經中取得顯著療效。但本研究中存在不足:(1)并未設隨訪,本研究中并未說明隨訪及隨訪時間長短,故金匱溫經湯治療痛經是否有復發的病例存在待研究;(2)病程的長短是否對療效有影響,需進一步研究;(3)中藥顆粒劑口感差,是否可以考慮蜜丸長期穩定服用。本研究啟示今后使用中醫藥治療疾病應更加安全、有效,也為中醫藥治療疾病豐富了理論,提供了更多科學證據。