缺血性腦卒中中醫康復治療指南的系統評價

付國靜 劉少姣 徐榛敏 呂 健 劉紅喜 劉 悅 邱文然 王柳丁 魏競競 梁 曉 張允嶺

(1 中國中醫科學院西苑醫院,北京,100091; 2 北京中醫藥大學研究生院,北京,100029)

腦卒中是中國成年人致死、致殘的首位病因,缺血性腦卒中占腦卒中總數的60%～70%,具有發病率高、致殘率高、病死率高和復發率高的特點,嚴重降低患者的生命質量,造成極大的社會負擔[1-3]。近年來,缺血性腦卒中的發病率呈逐步上升趨勢[4]。腦卒中后可以出現各種功能障礙,包括運動功能障礙、感覺障礙、言語障礙、認知功能障礙、心理精神障礙等,中醫康復是治療腦卒中并發癥的重要手段。近年來,中醫藥康復治療缺血性腦卒中的相關指南逐漸增多,然而尚無該領域的指南質量評價,指南的質量尚不清楚,因此本研究使用研發與評價指南評估Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE)Ⅱ對中醫康復治療缺血性腦卒中的指南進行質量評價,并總結推薦意見,為臨床診治提供參考,同時為指南的制定規范提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 計算機檢索數據庫:PubMed、國家知識基礎設施數據庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI),中國學術期刊數據庫(China Science Periodical Database,CSPD),中文科技期刊數據庫(Chinese Citation Database,CCD),中國生物醫學文獻數據庫(China Biology Medicine Database,CBM),檢索指南相關網站:衛生保健規范研究所(Institute for Health and Care Excellence,NICE)、國際網指南(Guidelines International Network,GIN)數據庫,梅斯醫學數據庫,中華中醫藥學會標準化委員會網站(http://www.cacm.org.cn/category/zyzn/bzh/)、中國中西醫結合學會網站(http://www.caim.org.cn/),同時閱讀納入文獻的參考文獻,補充獲取相關文獻。檢索時限為建庫至2021年9月。

1.2 檢索策略 中文檢索詞包括:“缺血性腦卒中”“缺血性卒中”“缺血性腦中風”“缺血性中風”“缺血性腦血管病”“腦梗死”“腦梗”“腦栓塞”“腦缺血”“腦卒中”“腦梗塞”“偏枯”“半身不遂”“薄厥”“中經絡”“中臟腑”“指南”“共識”“推薦”“聲明”“專家建議”“中藥”“中醫”“中西醫”“中醫藥”“中成藥”等。英文檢索詞包括:“Cerebral Infarction”“Cerebral Infarctions”“Infarctions”“Cerebral Infarction”“Cerebrovascular Accident”“Cerebrovascular Accident”“stroke”“Cerebrovascular Apoplexy”“Practice Guidelines as Topic”“Clinical Guidelines as Topic”“Best Practices”“Best Practice”“Practice Guideline”“Clinical Practice Guideline”“Clinical Guidelines”“Guideline”“statement”“Consensus”等。以CNKI為例,具體檢索策略見圖1。

圖1 CNKI檢索策略

1.3 納入標準

1.3.1 研究類型 指南類文獻,包括臨床指南、專家共識、聲明等。

1.3.2 研究對象 缺血性腦卒中患者。

1.3.3 干預措施 中醫康復治療。

1.4 排除標準 1)重復發表的指南;2)同一機構制定的指南舊版本;3)指南的翻譯、解讀、綜述、依從性研究等;4)無法獲取全文的指南;5)單頁指南。

1.5 文獻篩選與資料提取 由2名研究員(付國靜、劉少姣)獨立進行,遇到分歧通過討論或由第三方研究員(徐榛敏)協助判斷。通過閱讀文獻題目和摘要進行初篩,剔除與中醫康復治療缺血性腦卒中指南無關文獻;然后逐篇閱讀全文,確定最終納入文獻;設計資料提取表,收集指南相關信息。數據提取表內容包括:指南名稱,發布機構、年份、國家、基金支持、指南制定方法、證據分級及推薦強度標準、推薦意見。

1.6 納入指南的質量評價 使用AGREEⅡ工具對納入指南進行質量評價[5-7],AGREEⅡ主要包括6個領域,23個條目。分別是:1)范圍和目的(3個條目);2)制訂指南的參與人員(3個條目);3)制訂的嚴謹性(8個條目);4)清晰性與可讀性(3個條目);5)適用性(4個條目);6)編輯的獨立性(2個條目)。每個條目根據評價標準按7分劃分等級,從1分(非常不同意)到7分(非常贊同)進行評分。方法學專家(呂健)針對AGREEⅡ工具的使用方法對3名研究員(付國靜、劉少姣、劉紅喜)進行培訓。3名研究員根據AGREEⅡ工具評價條目進行獨立評價,遇到分歧通過討論或由方法學專家(呂健)協助判斷。將3名研究員的評價結果匯總后計算各領域的標準化得分:[(實際得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)×100],根據標準化得分對指南的質量做出判斷,分為3個等級:A級(強烈推薦),指南≥6個領域得分≥60;B級(推薦):指南≥3個領域得分≥30,且有領域得分<60;C級(不推薦):指南≥3個領域得分<30。

1.7 統計分析 使用R語言軟件對質量評價結果的一致性進行檢驗,采用組內相關系數對各研究的一致性進行檢驗[8]:組內相關系數值介于0～1之間,組內相關系數<0.4,表示一致性差,0.4≤組內相關系數<0.75表示一致性一般,組內相關系數≥0.75,表示一致性好。采用Excel軟件比較分析納入指南基本特征、推薦內容及各個領域標準化得分,使用均數、最大值和最小值表示納入指南各個領域標準化得分的集中趨勢和離散程度。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢共獲得文獻1 761篇,采用NoteExpress3.2.0剔除重復文獻后剩余1 162篇,閱讀題目和摘要后得到56篇文獻,通過全文閱讀,最終納入13部指南[9-21],中文指南12部,英文指南1部,均由我國制定。具體篩選流程見圖2。

圖2 缺血性腦卒中中醫康復治療指南的篩選流程

2.2 納入指南的基本特征 納入2008—2021年發表的13部指南,其中2019—2021年發表指南較多;指南制定機構均為醫學團體或醫療機構。納入指南均適用于缺血性腦卒中急性期及恢復期患者。關于指南制定方法,7部指南基于循證證據與專家共識制定指南[9,11-12,14,18,20-21],1部指南基于循證證據制定[13],5部指南采用專家共識方法制定[10,15-17,19]。7部指南明確規定了證據分級及推薦強度標準[9,11-12,14,18,20-21],將推薦意見與相關的證據質量明確地聯系起來,屬于循證指南,其中5部指南采用了分級(GRADE)系統[9,14,18,20-21]。見表1。

表1 納入指南的基本特征

2.3 指南研發與評價的評估(Appraisal of Guide-lines Research and Evaluation,AGREE) Ⅱ評價結果

2.3.1 3名研究員評價指南的組內相關系數值均大于0.75,說明對指南質量評價結果的一致性好,具體組內相關系數值見表2。

表2 組內相關系數一致性檢驗結果

2.3.2 各個領域標準化分數和總體評價結果

2.3.2.1 范圍和目的 該領域主要涉及指南的總目的、涵蓋的衛生問題及目標人群,該領域的標準化平均得分為65.67%(46.30%～77.78%),均>30%,指南大致可以說明指南的總目的、衛生問題及所應用的人群。見表3。

表3 納入指南的AGREE Ⅱ評價結果

2.3.2.2 參與人員 該領域主要評估指南制定成員組成的規范性、收集目標人群(患者、公眾)的意見,明確規定指南的使用者。該領域的標準化平均得分為43.02%(11.11%～77.78%),其中5部指南(38.46%)評分>60%[9,11,14,20-21],較為明確闡述了指南制定人員的姓名、研究領域、單位及分工,明確指南的適用者,考慮到了目標人群的觀點;8部指南(61.54%)未收集目標人群的觀點[10,12-13,15-19];5部指南(38.46%)未描述指南適用者[10,12,16,18-19]。見表3。

2.3.2.3 嚴謹性 該領域主要評價指南制定過程的嚴謹性,包括證據檢索、證據分級、證據選擇標準及形成推薦意見的可靠性、指南的更新過程。該領域的標準化平均得分為43.64%(16.67%～77.78%)。7部指南(53.85%)用系統的方法檢索證據[9,11-12,14,18,20-21],其中3部指南(23.08%)給出了證據檢索的完整策略[9,11,20]:包括檢索數據庫、具體檢索策略、檢索時間;大部分指南未明確報告證據選擇標準;8部指南(61.54%)采用證據質量分級標準[9,11-14,18,20-21],其中4部指南(23.08%)采用GRADE標準[14,18,20-21,24],2部指南(15.38%)采用劉建平教授關于傳統醫學證據分級的建議[9,11,22],1部指南(7.69%)參照Jadad評分量表描述證據的優勢和不足[12],1部指南(7.69%)參照David Sacket的證據分級標準[13];所有指南均報告了形成推薦意見的方法,包括正式的共識方法和非正式的共識方法[25]。關于指南發表前的外部評審,6部指南(46.15%)[9-11,14,16,20]指出在發表前經過外部專家評審;7部指南(53.85%)指出將會不斷完善和更新[9,11-12,14,17,20-21],僅有2部指南(15.38%)明確提供了更新的方法[11,14]。

2.3.2.4 清晰性 該領域主要評估推薦意見表達的明晰性,納入指南該領域的標準化平均得分為63.82%(44.44%～83.33%),說明各指南較為明確闡述了推薦意見,列出了針對衛生問題的不同選擇;4部指南(30.77%)對推薦意見進行了匯總,主要推薦意見清晰可辨[14,19-21]。

2.3.2.5 應用性 該領域主要評估指南的推廣應用問題,包括指南在應用過程中的促進和阻礙因素,利于指南推廣的工具、應用指南時潛在的資源投入問題及監測推薦意見的應用標準。該領域的標準化平均得分為19.87%(5.56%～43.06%),表明指南的應用性普遍較差。僅有3部指南(23.08%)提到了指南在應用過程中的促進和阻礙因素[9,11,14],有5部指南(38.46%)提供了附錄、小冊子或指南的解讀版本有利于指南的推廣應用[9,11,14,20-21],4部指南(30.77%)考慮了中醫藥干預措施的價格,權衡了干預成本問題[12,14,20-21];大部分指南未考慮應用指南時潛在的資源投入問題及監測推薦意見的應用標準。見表3。

2.3.2.6 獨立性 該領域主要評估指南的制定過程不受贊助單位的觀點影響,制定小組的利益沖突的問題。該領域的標準化平均得分為32.05%(0%～97.22%),僅有3部指南(23.08%)明確聲明了資助機構的觀點不會對指南制定產生影響[9,20-21],7部指南(53.85%)考慮了制定成員的利益沖突,其中5部指南(38.46%)描述較為詳細。見表3。

2.3.2.7 主要推薦意見匯總 提取B級指南中關于中醫康復治療缺血性腦卒中的推薦意見,主要涉及中藥、針刺和推拿。7部B級指南均推薦了中藥康復治療[9,11-12,14,18,20-21],中藥可以改善缺血性腦卒中患者的吞咽障礙、卒中后抑郁、認知障礙、二便障礙、肩-手綜合征、運動障礙等;4部指南推薦了針刺治療[9,11-12,14],針刺治療可以改善缺血性腦卒中患者的吞咽障礙、言語障礙、二便障礙(包括尿潴留、卒中后便秘)、肩-手綜合征等。2部指南推薦推拿治療,可以改善尿潴留、運動功能障礙[9,11]。見表4。

表4 B級指南推薦意見匯總

3 討論

3.1 指南質量評價 共納入13部指南,7部指南為B級指南(均為循證指南)[9,11-12,14,18,20-21],6部指南為C級指南[10,13,15-17,19],主要在“參與人員”“嚴謹性”“應用性”“獨立性”領域得分較低。指南的“應用性”領域評分最低,大部分指南未闡述在應用過程中的促進和阻礙因素、應用指南時潛在的資源投入問題及監測推薦意見的應用標準,可能與指南制定者將指南的制定過程與應用作為2個不同的階段有關,且中醫的康復措施多樣,包括中藥和針刺、推拿、太極拳等非藥物干預措施,雖然中藥的價格是固定的,但臨床上普遍使用各種中藥的組合,很難對實施的潛在成本與資源投入做出估計,而非藥物干預措施的價格通常也難以估計[26-27]。在“參與人員”領域,大部分指南未考慮目標人群的觀點,因此不利于指南在臨床中推廣與實施。目標人群的價值觀和意愿可以通過系統評價文獻、開展質性研究、橫斷面調研等方式獲取[28]。證據分級體系可以使指南更加科學、合理地應用于臨床實踐,在臨床實踐指南的制定有著重要的地位[29]。然而僅有7部指南(53.85%)使用證據分級體系,以GRADE系統使用最為廣泛,在綜合考慮了證據質量和其他影響因素(如利弊平衡、患者的意愿等)下制定指南推薦意見。關于證據檢索和選擇標準,僅有3部指南(23.08%)給出了證據檢索的完整策略[9,11,20],大部分指南未明確報告證據選擇標準,可能與指南制定團隊缺少方法學專家的指導或受中文版面的限制未能列出詳盡的證據檢索細節有關。可以使用附錄或者超鏈接方式將檢索策略、證據選擇標準詳細列出,以提高指南制定的嚴謹性。在“獨立性”領域,大部分指南未聲明資助機構的觀點不會對指南制定產生影響,且對制定小組的利益沖突的表達不夠清晰。指南需要全面報告和管理指南制定過程中的利益沖突,以確定以盈利為目的對指南質量的影響,得到使用者的認可[30]。

3.2 推薦意見匯總 7部B級指南對中醫康復治療措施進行推薦,所有指南均推薦中藥用于缺血性腦卒中患者康復治療。中藥可以改善卒中后認知功能障礙、運動功能障礙、感覺功能障礙、吞咽障礙、言語障礙及肩-手綜合征等。丹參川芎嗪注射液、碟脈靈(R)苦碟子注射液均可用于治療卒中后運動功能及感覺功能障礙[18,20]。4部指南推薦中藥用于改善患者的吞咽障礙[9,11-12,14],其中2部指南建議根據不同的證型采用不同的方藥治療[9,11],但支撐證據主要來源于專家經驗和病例報告,證據等級較低,為弱推薦;由于中藥治療方案的差異較大且臨床證據有限,2部指南未推薦吞咽困難的具體用藥[12,14]。3部指南分別推薦中藥辨證論治[9]、碟脈靈(R)苦碟子注射液[20]、丹參川芎嗪注射液[18]治療言語功能障礙,均有相應的證據支持,但證據等級較低。2部指南推薦中藥熏洗治療肩-手綜合征[9,11],證據質量尚可。2部指南推薦中藥治療卒中后認知功能障礙[12,21],其中1部指南強推薦銀杏酮酯分散片可用于治療卒中后認知功能障礙[21]。對于卒中后認知功能障礙,目前西藥的療效尚不明確。一項系統評價納入16項中藥治療卒中后認知障礙的隨機對照試驗,結果顯示中藥在改善卒中后認知障礙患者的認知功能水平方面具有潛在優勢且安全性較好[31]。

針刺可以用于改善缺血性腦卒中的康復治療,目前多項高質量臨床研究顯示針刺可以改善缺血性腦卒中患者的全身功能缺損及特定的神經損傷包括運動功能、認知功能、抑郁、吞咽功能、疼痛、痙攣、泌尿功能[32-34]。納入的7部B級指南中有4部指南均推薦了針刺治療[9,11-12,14],其中4部指南均推薦針刺治療吞咽障礙[9,11-12,14],這與目前西醫康復指南中的推薦相一致[35]。2部指南推薦針刺用于改善言語障礙[9,12],其中1部指南列舉了具體的穴位[9]:風池、翳風、廉泉、啞門、金津、玉液、通里。1部指南推薦針刺治療尿潴留[9],選穴中極、三陰交、陰陵泉、膀胱俞、秩邊。針刺改善卒中后泌尿功能障礙可能具有一定的優勢,不僅可以改善尿潴留,對尿失禁也有一定的療效。一項高質量的系統評價納入5項隨機對照試驗,共473例患者,結果得到針刺可通過改善尿道外括約肌收縮,調節控制尿失禁的自主神經系統和軀體神經系統,減少患者24 h尿失禁次數[33]。推薦推拿治療的指南較少,僅有2部指南推薦推拿用于改善缺血性腦卒中患者的卒中后吞咽障礙、運動功能障礙[9,11],目前尚缺乏推拿治療缺血性腦卒中的高質量臨床研究。

3.3 局限性 本研究尚存在局限性,僅檢索了中英文數據庫,可能存在指南漏檢的情況,導致一定的選擇偏倚。AGREEⅡ指南評價工具僅對指南的報告質量進行評價,未對指南中的推薦意見合理性進行判斷,且評價存在一定的主觀性。AGREEⅡ指南評價工具是目前國際上公認的指南評價工具,但不一定適合中醫相關的指南,未來還需要結合中醫藥特色使用AGREEⅡ指南評價工具或者建立中醫藥特色的指南評價體系[36]。

3.4 未來與展望 本研究與YUWEN等[37]發表的中醫藥治療缺血性腦卒中指南的系統評價研究納入了3部相同的指南,評價結果相似,主要在指南的“應用性”領域評分最低,提示指南的制定應該關注指南實施效果,總結應用經驗和具體應用策略。此外需重視對嚴謹性、獨立性的描述,提高指南的質量。本研究納入2008—2021年發表的13部指南,早在2008年,指南的形成方式還是基于專家討論的非正式共識,推薦意見采用教科書式呈現,而在2010年世界衛生組織協助制定基于循證的指南,中國臨床診療指南的形成逐步從基于非正式的專家共識向基于臨床研究證據轉變。但在2010年之后制定的11部指南中,僅有6部指南基于循證醫學證據及專家共識制定,遵循循證性臨床實踐指南的制定規范,質量尚可。中醫藥循證性臨床實踐指南的制定符合國際臨床實踐指南發展趨勢,是促進中醫藥規范化、標準化、國際化、提高臨床診療水平的需要,因此未來指南的制定應該嚴格按照遵循循證性臨床實踐指南的制定方法[37]。同時由于缺乏高質量臨床研究,證據等級較低,中醫康復治療措施的推薦強度較低,指南的質量和實用性受到限制[38]。未來研究應該規范臨床研究的設計,尤其應重視臨床研究的報告規范。

4 結論

本研究納入13部中醫康復治療指南,指南總體質量不高,循證指南的質量高于非循證指南,未來指南制定應重視應用性、嚴謹性和獨立性。中醫康復治療在改善缺血性腦卒中的功能缺損方面具有一定的療效,臨床工作者可以依據循證指南的推薦應用于臨床實踐。但由于目前尚缺乏高質量的臨床研究證據,降低了指南的質量,提示未來在重視指南制定規范的同時,也應該重視臨床研究的設計規范,開展更多高質量的臨床研究。

利益沖突聲明:無。