陳兆軍基于態靶因果運用桂枝芍藥知母湯治療膝骨關節炎經驗*

韓景璐，鄧 品，孫小潔，王樹龍，陳兆軍

（1.北京中醫藥大學第三臨床醫學院，北京 100029；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人群的高發疾病，是世界上致殘的主要疾病之一[1]。其病程較長，痛苦較大，嚴重影響患者的生活質量。隨著我國人口老齡化的加重，患病人數逐漸增多，已成為重大的公共衛生問題。膝骨關節炎是中醫的優勢病種。中醫藥可明顯改善癥狀并能延緩病情的發展，且副作用較小[2]。仝小林院士主張中醫應該吸納現代醫學之所長，對疾病的起因、發展及預后進行更加完善的總結，并將其理論歸納為“態靶因果”[3]。

陳兆軍，主任醫師、教授、博士研究生導師，全國名老中醫孫樹椿教授的學術繼承人，從事臨床、科研三十余年，既擅長外科手術，又善用中藥、正骨、針刀等中醫療法治療多種骨傷科疾病，效果顯著。陳兆軍教授臨床辨治疾病遵循衷中參西的理念，與態靶理論不謀而合。筆者有幸跟隨導師學習多年，現將其基于“態靶因果”應用桂枝芍藥知母湯治療膝骨關節炎的經驗梳理和總結如下。

1 “ 態靶因果”簡介

1.1 “態靶因果”的形成背景 中醫擅長從人體的功能狀態入手，針對患者的個體化差異，對患者當下的狀態進行診斷，制定出個性化的治療方案。但由于時代的限制，傳統中醫對于疾病的認識多是根據患者外在的癥狀體征而進行總結分析，對于疾病的全貌認識不夠充分[4]。有些疾病在早期階段，僅能夠通過現代的理化檢查發現異常。患者并不會出現癥狀或者體征，此時辨證常無從下手。因此中醫長于辨證，具有“刻強軸弱”的特點[5]。西醫擅長辨病，借助現代科學的技術，從解剖、生理、病理等微觀層面對病有更加全面、動態、連續的認識。但西醫常會忽略整體的功能狀態對于發病的影響，對于臨床中有明顯的癥狀，但常檢查指標無異的患者，則無法明確診斷。中醫與西醫對人體觀察角度的差異，造就了不同的理論體系，但這兩者并不是對立的，應當互用。

1.2 “態靶因果”的具體內涵“態靶因果”主張中西醫理論相互補充、相互完善，包含病證結合與態靶結合兩個內涵[6]。病證結合即以現代醫學的病名為基點，參考其發病機制、發病過程，以中醫的思維模式進行提煉，重新歸納出疾病在每個階段的證型，制定出相應的治療策略。態靶結合又分態和靶兩個方面。態是對病的階段性的概括，人體的內環境處在動態平衡之中，因外邪、情志、環境等因素而失衡時，就會出現相應的偏態[7]。中醫的治療就是調態，使陰陽復歸平衡而消除疾病。靶是指中藥的作用點，中醫用藥常依證型而定，但證有共性，而中藥的作用有特異性。如同是外感風熱證，應根據癥狀的差別，選擇不同的藥物，若頭昏頭痛則適合用蔓荊子，而咽痛音啞則適合用蟬蛻。態靶結合也就是在四氣五味的基礎之上，把對疾病、癥狀、理化指標或影像學檢查有特殊治療作用的方藥進一步歸納總結[8]，使中藥的應用更加細化與精確。

2 膝骨關節炎的病因病機

2.1 現代醫學對膝骨關節炎的認識 現代醫學多從解剖層面分析膝骨關節炎的發展過程。病理特點是關節軟骨損傷，并累及滑膜、關節囊、肌肉韌帶等其他關節組織[9]。關節軟骨變軟，失去彈性，在膝關節運動時就會容易磨損，最終軟骨片脫落在關節腔內形成游離體。軟骨磨損后，軟骨內層的骨質裸露，壓力最大的接觸部分形成象牙質改變，而應力較小的外周部分因骨質萎縮而形成囊腫。軟骨的邊緣因血管增生、軟骨內化骨等原因出現骨質增生，形成骨刺。脫落的軟骨與增生的骨贅刺激滑膜，使之產生葡萄串珠樣或者條索樣改變。關節囊受到炎癥刺激后出現纖維變性，導致關節活動受限，而疼痛使得肌肉保護性攣縮，進一步加重關節的屈伸不利。

2.2 從“態靶因果”分析膝骨關節炎的病因病機 目前中醫學者多從痹證的角度認識膝骨關節炎，認為風、寒、濕、熱等外邪侵襲膝關節，導致筋脈痹阻而發病[10]。《中醫內科學》[11]認為痹證的病機變化為因實致虛，初起表現為邪實，痹證日久不愈，累及肝腎，繼而表現為正虛，并將痹證分為風寒濕痹、風濕熱痹、痰瘀痹阻、肝腎兩虛等證型。而陳兆軍教授根據多年的臨床經驗并結合“態靶因果”的思路，認為膝骨關節炎的病機變化是因虛致實、虛實夾雜，其演變規律為“虛→寒→郁（熱）”。本病早期病理變化是軟骨的退變，包括軟骨細胞數量的異常與軟骨基質的代謝失衡。這一過程早在疼痛癥狀出現之前就已發生，所以本病初起并非是實證，而是腎精不足，關節失養的虛損態。正虛而衛外不固，風寒濕邪侵襲關節，又會加重病情的進展，形成寒濕態。寒濕留注經絡，氣血停聚，形成郁滯態，郁滯日久又有化熱的可能，形成郁熱態。此外，陳兆軍教授認為辨證論治是中醫的特色，但在辨證的同時還應重視辨病，不能完全局限在單一的證型上。理論上膝骨關節炎存在“虛→寒→郁（熱）”的進展過程，但人體臟腑經絡縱橫交錯，氣機變化環環相扣，在實際中并不存在完全單一的病機狀態，而是虛、寒、濕、瘀互相夾雜、互為因果，難以截然分開。因此虛損態、寒濕態和郁滯態同時貫穿疾病的全過程。

2.2.1 虛損態 年齡是本病的高危因素[12]。隨著年齡的增長，關節軟骨逐漸失去腎精的滋養，彈性逐漸降低，修復能力變差，產生退變。膝骨關節炎由腎虛而起，腎虛為主要的病機則多見于本病的早期。由于軟骨沒有神經支配，此時病變多隱匿發展，患者往往沒有癥狀，或僅有輕微的疼痛。疼痛時輕時重，休息可以緩解。

2.2.2 寒濕態 心火位于上焦，為陽中之太陽，經腎氣收引以下行。腎虛則其封藏能力下降，心陽不能通達至膝。寒濕之邪便會乘虛而入，加速病情的進展。關節囊包繞關節形成封閉的腔。滑膜位于關節囊的內面，富含血管并能分泌滑液。滑液的質量會影響軟骨的新陳代謝。根據《靈樞·決氣》中“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸”的記載，關節滑液當屬于中醫“液”的范疇。人體內精血津液等有形物質的運行布散都要依靠陽氣的推動[13]。若陽氣不足或寒氣侵襲則會使滑膜的血運、關節滑液的循環受到影響，進而導致軟骨的代謝紊亂，加速退行性變。寒濕態作為主要病機多見于膝骨關節炎的中期。此時癥狀開始加重，表現為膝關節皮溫低，怕風怕冷，疼痛在陰雨天時加重等。

2.2.3 郁滯（熱）態 無論是腎虛陽氣不能宣通，還是寒濕侵襲經絡筋脈，都會引起膝關節局部氣血津液的郁滯，形成痰濕和瘀血，此時即可稱為郁滯態。郁滯態和虛損態、寒濕態之間并沒有明顯的界限，經常同步出現，只是郁滯的程度有輕重之別。初始階段郁滯的程度較輕、層次較淺，若正氣恢復或外邪被祛散，郁滯態就會隨之消失，并不是主要矛盾。郁滯程度會隨著病情的發展逐步加深，到膝骨關節炎的后期，頑痰死血互結，深伏于經絡，郁滯態即成為主要的病理狀態。此時軟骨的磨損較為嚴重，往往會脫落形成游離體。同時關節邊緣逐漸增生形成骨贅，滑膜和關節囊產生纖維變性。外在癥狀表現為患膝腫大變形、僵化、活動障礙。筋脈痹阻而陽氣不通，則有化熱之機，或成膝關節紅腫熱痛的郁熱態。郁熱可與寒濕同時存在，即本寒標熱。

3 桂枝芍藥知母湯對膝骨關節炎的作用

根據“態靶因果”的思路，臨證時當先辨清發病的因態和預后的果態，既要選擇合適的方藥調態，又要選用對疾病有特殊治療作用的藥物精確打靶[14]。陳兆軍教授指出，膝骨關節炎的發病是虛損、寒濕、郁滯共同作用的結果。患者久病體虛或年老體弱，腎精虧虛而筋骨失養，復感寒濕之邪，致使血脈澀滯不通。氣血運行不暢又會加重筋骨失養與衛外不固，如此循環疊加，終至本病糾纏錯雜為患。因此膝骨關節炎的整體治療應當兼顧補腎健骨、散寒除濕與活血通絡三方面。陳兆軍教授認為桂枝芍藥知母湯加蜈蚣、雞血藤、牛膝、桑寄生可作為治療膝骨關節炎的靶方靶藥，既能調整患者虛損、寒濕、郁滯等狀態，又可針對患者的主要癥狀及患處的病理變化精確打靶。

3.1 宏觀調態 桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》，由附子、桂枝、白芍、麻黃、白術、防風、甘草、生姜、知母組成，可治療“諸肢節疼痛，身體羸瘦”。陳兆軍教授認為，全身各臟腑組織的營養與代謝產物的輸送都要通過血液來完成，營衛二氣的充實條暢是全身各處機能維持正常的必要條件。桂枝芍藥知母湯為桂枝湯的變方。方中桂枝、芍藥、甘草、生姜調和營衛，既能外散風寒濕邪，又能疏通微循環促進膝關節局部的修復，也為其他藥物發揮作用進行了鋪墊，為諸藥之先導。附子通行十二經，能宣導陽氣，開通痹阻以治“拘攣膝痛，不能行步”；麻黃可開表散寒“泄邪惡氣”；防風祛風以療“骨節疼痹”；白術燥濕以除“風寒濕痹，死肌”。四藥與桂枝湯配合，共調寒濕之態。

“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人。”腎陽為一身陽氣之根。脾為后天之本，又主四肢。脾腎陽虛，則氣血生化乏源，衛外不固。附子溫腎，白術健脾。兩者一補先天，一補后天，為祛散外邪提供內在動力。附子能溫腎陽，重在宣通，但強壯筋骨非其所長，故加入桑寄生與牛膝補肝腎而強筋骨，共調虛損之態。

雞血藤為藤類藥，有舒展蔓延的特點，偏于通行四肢關節[15]，養血活血，化瘀而不傷正。牛膝可“逐血氣”而治“膝痛不可屈伸”，并能引藥下行于膝。當病邪留伏較深，疼痛較重時，草木類藥物力量稍顯不足。而蟲類藥走竄性強，作用層次較深，能搜剔筋骨之邪[16]，故蟲類藥可作為補充。蜈蚣性善走竄，通達內外，能破寒熱結聚，并且有良好的止痛效果，尤其適用于頑痹疼痛，故可加入蜈蚣以通絡宣痹。雖然膝骨關節炎的病因多為寒濕，但寒濕郁久亦可化熱。方中知母既能清已成之熱，又可截斷化熱之勢。四者搭配，即能提高療效，又可既病防變，共調郁滯之態。

3.2 微觀打靶 桂枝芍藥知母湯能抑制巨噬細胞的分泌功能，減輕軟骨的破壞，并能誘導滑膜細胞的凋亡，減輕滑膜組織的炎癥和纖維組織增生[17]。桑寄生能通過抑制IL-1、IL-6等炎癥因子，起到治療骨關節炎的作用[18]。牛膝總皂苷為牛膝的主要的活性成分，能改變軟骨中抗氧化酶的活性，減少自由基對軟骨細胞的損害。此外牛膝總皂苷能抑制PI3K/AKT通路，減少軟骨細胞的凋亡[19-20]。雞血藤含有總黃酮，可降低基質金屬蛋白酶的水平，起到抗炎作用[21]。蜈蚣多肽有明顯的鎮痛與抗炎作用，被認為是通絡止痛的藥理學基礎[22]。

4 典型病案

患者，女，65歲，2022年4月25日初診。主訴：左膝關節疼痛半年余。現病史：患者半年前出現左膝關節疼痛，于他院行磁共振成像（MR）檢查，診斷為膝骨關節炎，建議行關節鏡手術治療。患者因恐懼未接受手術治療方案，改行藥物治療，具體用藥不詳。后病情逐漸加重，遂尋求中醫治療。患者行動遲緩，左膝關節疼痛，無絞鎖，靜息疼痛，行走及屈伸時疼痛加重，夜間疼痛加重，影響睡眠，膝關節怕風怕冷。查體：患膝觸診溫度較低，皮色正常，因疼痛較重，未進行其他專科查體。舌質淡紅，舌體肥厚而較硬，舌苔白膩，舌體中線裂紋，雙脈沉細弦緊。輔助檢查：MR檢查示左膝關節退行性改變，伴關節腔少量積液。西醫診斷：膝骨關節炎。中醫診斷：膝痹（寒濕痹阻證）。治法：補腎散寒，活血止痛。方選桂枝芍藥知母湯加味。處方：炮附子15 g，白術10 g，防風10 g，桂枝10 g，白芍10 g，麻黃6 g，知母6 g，牛膝20 g，雞血藤20 g，蜈蚣1條。7劑，1劑/d，水煎取汁，早晚分服。

2診：2022年5月2日。患者服藥7劑后，夜間疼痛消失，白天疼痛如前。上方加秦艽10 g，桑寄生20 g。7劑，1劑/d，水煎取汁，早晚分服。

3診：2022年5月9日。患者訴白天疼痛開始緩解，靜息痛消失，僅在膝關節屈伸時疼痛，疼痛程度也較前減輕。藥已中病，繼續服用上方7劑。后電話隨訪，患者服藥3周后癥狀均已消失。

按語：本例患者年逾六十，腎中精氣漸衰，關節軟骨失養而退變。正虛衛外不固，寒濕乘虛侵襲筋脈，日久則氣血運行滯澀，筋脈痹阻，引發膝關節疼痛及關節積液。結合舌苔白膩、舌中裂紋、脈弦緊等體征，辨證以寒濕態為主，兼有虛損和郁滯態。審因用藥，選用桂枝芍藥知母湯加味以調態打靶。方中附子、白術、防風、桂枝、白芍、麻黃祛風散寒除濕，以調寒濕之態。附子溫腎，白術健脾。兩者配合牛膝強筋健骨，又可調虛損之態。雞血藤養血活血而通血分，蜈蚣搜風通絡而行氣分。兩者合用既調郁滯之態，又可抗炎鎮痛以打靶。2診時訴白天仍有疼痛，故加入桑寄生、秦艽，以增強補腎通絡之功。3診時疼痛緩解，藥已中病，繼服7劑鞏固療效。

5 結 語

陳兆軍教授認為，現代醫學對疾病的微觀認識可作為中醫理論的補充，理化影像等檢查可作為中醫四診的延伸，應中西匯通，取長補短。膝骨關節炎是常見的退行性疾病，嚴重影響患者的生活質量。陳兆軍教授結合臨床經驗與“態靶因果”辨治理論，認為膝骨關節炎的發生是腎虛、寒濕、瘀血逐步疊加所致，并將桂枝芍藥知母湯加桑寄生、牛膝、雞血藤、蜈蚣作為治療膝骨關節炎的主要方劑。本方融合補腎健骨、散寒除濕、活血通絡三法，兼顧因態和果態，既從整體功能狀態入手調整虛損、寒濕、郁滯之態，又可針對疼痛、關節活動障礙等癥靶進行精準治療，療效顯著，可為臨床治療膝骨關節炎提供參考。