妊娠期和產褥期患者行內鏡逆行胰膽管造影的有效性及安全性對比分析

曹榮來， 朱 亮， 余正萍， 何金麗， 陳幼祥

南昌大學第一附屬醫院消化內科， 江西省消化臨床醫學研究中心， 南昌 330006

妊娠是膽石癥發病的危險因素之一，膽石癥在妊娠期的發病率高達12%，高于普通人群（3.1%～10.7%）［1-2］。膽石癥發病率的增加與孕產婦及新生兒不良事件的發生息息相關。產褥期是妊娠患者逐漸恢復至正常未孕狀態的一段時期，產褥期患者體內激素水平尚未恢復到未孕狀態，發生膽石癥概率仍高［3］。近年來，隨著內鏡技術的發展，內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）已成為治療膽胰良性疾病的一線治療手段［4］，但在妊娠期行ERCP 仍存在一定的風險和技術困難，尤其是ERCP 操作相關的并發癥如術后胰腺炎、出血、穿孔和感染仍然不能忽視。本研究收集因膽胰疾病接受ERCP診療的妊娠期及產褥期患者的臨床資料，比較分析妊娠期、產褥期行ERCP的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2007年1月—2022年8月在南昌大學第一附屬醫院消化內鏡中心接受ERCP診療的妊娠期及產褥期患者臨床資料。納入標準：（1）妊娠期及產褥期患者；（2）ERCP 術前結合血液學和/或影像學檢查，臨床診斷考慮有膽胰疾病且存在ERCP指征；（3）患者愿意接受ERCP 診療并在術前已簽署ERCP 知情同意書。排除標準：（1）妊娠期存在妊娠并發癥者；（2）臨床資料不全或失訪的患者。診療步驟參照最新的中國ERCP診療指南［5］。

1.2 手術方法 術前明確患者相關病史，完善相關實驗室檢查（血常規、血生化和凝血功能等）及影像學檢查［B 超、CT、磁共振胰膽管成像（MRCP）、超聲內鏡等］，嚴格把握ERCP適應證及禁忌證。術前常規禁食、禁飲，充分告知患者及家屬手術風險。妊娠患者ERCP術前均與婦產科醫師和麻醉醫師討論共同制定手術方案，手術均由本院經驗豐富的高年資醫師完成。采用日本OLYMPUS 公司生產的JF-260V 或TJF-260V 型電子十二指腸鏡及相關附件進行ERCP操作。采取丙泊酚等對孕母及胎兒影響較小的B類麻醉藥物進行全身麻醉［6］。根據患者術中的實際情況選擇相應的操作器械。術后觀察患者有無腹痛、發熱、嘔血、黑便等情況，監測術后3 h血淀粉酶及24 h血常規、肝功能、血淀粉酶等指標。術后常規禁食24 h，若出現ERCP 術后并發癥，禁食時間相應延長并根據實際情況給予相應治療，包括抗感染、止血、抑制胰液分泌等。

1.3 觀察指標 收集患者年齡、病史、臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查、ERCP 相關處理措施及并發癥、分娩及胎兒結局等資料。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0 軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以xˉ±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗。計數資料兩組間比較采用采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基線資料 本研究共納入61 例患者，其中妊娠期患者22 例（36.07%），產褥期患者39 例（63.93%），妊娠期患者平均年齡為（28.18±5.32）歲，產褥期患者為（25.97±4.04）歲，兩組年齡比較差異無統計學意義（P=0.073）。在接受ERCP 診療的妊娠患者中，早孕8 例（36.36%），中孕11 例（50.00%），晚孕3例（13.64%）。兩組患者最常見的臨床表現均為腹痛腹脹，其次為惡心嘔吐、黃疸和發熱，兩組患者的臨床表現差異均無統計學意義（P值均>0.05）。兩組患者行ERCP 的適應證均以膽總管結石和膽管炎最常見，膽胰腫瘤性病變最少見，在ERCP 適應證方面差異無統計學意義（P值均>0.05）。兩組患者既往史差異均無統計學意義（P值均>0.05），均以膽石癥既往史最多見。兩組患者均無子癇前期、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、子宮破裂、羊水栓塞、產后出血等妊娠及分娩并發癥。兩組患者ERCP術前的影像學檢查最常用的均為腹部彩超，其次分別為MRCP、CT 以及超聲內鏡，其中妊娠期患者行CT檢查的比例明顯低于產褥患者，差異有統計學意義（P=0.006），其余影像學檢查兩組差異均無統計學意義（P值均>0.05）。兩者術前使用抗生素的差異無統計學意義（P=0.283）。綜上，妊娠期和產褥期患者的基線資料具有可比性（表1）。

表1 兩組患者基線資料Table 1 Baseline information of patients

2.2 ERCP 診療情況 妊娠期患者共接受ERCP診療24 例次，技術成功率100%；產褥期患者共47 例次，其中失敗1例，技術成功率97.87%，兩組ERCP技術成功率差異無統計學意義（P>0.05）。ERCP 術中診斷結果顯示，兩組患者均以膽總管結石為最常見診斷，其中妊娠期診斷膽總管結石18例次，占75.00%，產褥期32例次，占68.09%，兩組間差異無統計學意義（P>0.05），其余術中診斷兩組間差異也無統計學差異（P值均>0.05）。在ERCP 干預措施中，妊娠期患者膽道取石、經內鏡乳頭球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）的比例低于產褥期患者，差異均有統計學意義（P值均<0.05），其余操作包括經內鏡乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）、經內鏡鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）、經內鏡膽管支架置入術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）、經內鏡胰管支架置入術（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）、預切開、使用膽道鏡、進入胰管次數等兩組間差異均無統計學意義（P值均>0.05）。妊娠期患者中有7 例次（29.17%）未使用X 線透視，而所有產褥期患者均行X線透視，兩組差異具有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者ERCP術中診斷及治療措施Table 2 ERCP diagnosis and therapeutic measures

2.3 實驗室檢查結果 兩組患者ERCP 術后WBC、TBil、DBil、ALT、AST 較術前均有明顯下降，差異均有統計學意義（P值均<0.05）。ERCP 術后的妊娠期患者AST較產褥期更高，差異有統計學意義（P=0.029），其他肝功能指標及WBC 無論在ERCP 術前還是術后兩組患者組間比較，差異均無統計學意義（P值均>0.05）（表3）。

表3 ERCP術前術后實驗室檢查結果Table 3 Pre-ERCP and post-ERCP blood tests

2.4 術后并發癥情況 ERCP 術后總體并發癥發生率為7.04%（5/71），其中妊娠期患者為8.33%（2/24），產褥期患者為6.38%（3/47），兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。妊娠期患者有2例次（8.33%）發生術后膽系感染，經抗感染治療后均好轉，未發生其他ERCP術后并發癥。而產褥期患者有2 例次（4.26%）發生ERCP 術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP），經藥物治療后好轉；1 例次（2.13%）出現術后膽系感染，經抗感染治療后好轉，未發生其他ERCP 術后并發癥。兩組患者ERCP術后各并發癥發生率差異無統計學意義（P值均>0.05）。

2.5 分娩及胎兒結局 從分娩結局來看，妊娠期行ERCP 患者中，患者提前終止妊娠（引產或流產）11 例（50.00%），順利分娩11 例（50.00%）。在11 例順利分娩的患者中，早產2 例（18.18%）、足月產9 例（81.82%），無過期妊娠；產褥期行ERCP 患者中，順利分娩39 例（100%），其中早產15 例（38.46%），足月產24 例（61.54%），無提前終止妊娠及過期妊娠的情況。妊娠期患者提前終止妊娠比例高于產褥期患者，差異有統計學意義（P<0.001）。從分娩方式來看，妊娠期患者剖宮產4 例（36.36%），陰道分娩7 例（63.64%）；而產褥期患者剖宮產30 例（76.92%），陰道分娩9 例（23.08%），產褥期患者剖宮產比例高于妊娠期患者，差異有統計學意義（P=0.029）。從胎兒結局來看，妊娠期患者順利分娩的胎兒均為正常胎兒，未見胎兒不良事件的發生；而產褥期患者順利分娩的胎兒出現1例死胎（2.56%），所有的活胎中有1例存在出生缺陷（2.63%），2 例巨大胎兒（5.26%），1 例胎兒窘迫（2.63%），正常胎兒34 例（89.47%），但兩組間胎兒結局差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

表4 分娩及胎兒結局Table 4 Delivery and fetal outcomes

2.6 妊娠分期、ERCP 方案對妊娠期患者及胎兒的影響 對妊娠期患者按照妊娠分期、是否使用X 線以及ERCP取石方式（兩步法或一次性取石）進行亞組分析。從ERCP術后并發癥來看，妊娠期患者出現2例膽系感染，為中孕患者，且均使用X 線進行透視，其中1例為膽總管結石患者并采用兩步法取石。妊娠期患者未見其他ERCP 并發癥發生。不同妊娠分期、是否使用X 線以及不同取石方式的ERCP 術后并發癥差異均無統計學意義（P值均>0.05）。從分娩結局來看，妊娠不同分期差異有統計學意義（χ2=8.318，P=0.016）。提前終止妊娠率早孕患者最高（7/8，87.50%），晚孕患者最低（0/3，0.00）。使用X 線的妊娠患者提前終止妊娠率與未使用X 線的患者相比差異無統計學意義（66.67% vs 14.29%，χ2=3.352，P=0.067）。一次性取石的患者提前終止妊娠率與兩步法取石患者相比，差異無統計學意義（63.64% vs 14.29%，χ2=2.457，P=0.117）。在順利分娩的患者中，早孕1例（100.00%）行剖宮產術，中孕3例（42.86%）行剖宮產，4例（57.14%）陰道分娩，晚孕患者3例（100.00%）均行陰道分娩，三組患者分娩方式差異無統計學意義（χ2=3.592，P=0.166）。是否使用X 線及不同取石方式妊娠患者在分娩方式上差異均無統計學意義（χ2=0.179，P=0.673）。所有順利分娩的妊娠患者均分娩出正常活胎，未見死胎及異常胎兒。

3 討論

在所有年齡段中，膽石癥的發病率女性均比男性更高［7］。妊娠期和產褥期患者孕激素或雌激素水平升高，增加膽固醇分泌而減少膽汁酸的分泌、延緩膽囊排空，導致妊娠期及產褥期患者較普通女性膽石癥發病率增高，進而可能導致諸多孕產婦及胎兒不良事件發生［3，6］。我國2018 版ERCP 指南明確指出ERCP 現已成為膽胰良性疾病的一線治療方案，不論是妊娠患者還是普通患者，膽管結石引起膽管炎、胰腺炎時，應優選ERCP［5］。妊娠期患者行ERCP 常見的適應證為癥狀性膽總管結石、膽管炎、膽源性胰腺炎［8］。本研究中，妊娠期患者最常見適應證為膽總管結石和膽管炎，且超過半數合并急性胰腺炎，與先前研究相符［8］。既往研究［5，9-10］表明，妊娠期行ERCP 具有一定的風險和技術困難。本研究中，妊娠期患者行ERCP 總體技術成功率達100%，與普通人群相當（95%以上），而妊娠期患者的ERCP 術后總體并發癥發生率為8.33%，略高于普通人群的發生率（6.9%）［5，11］。

本研究顯示，兩組患者ERCP 術前主要的臨床表現為腹痛腹脹、惡心嘔吐、黃疸、發熱，這可能與膽道梗阻致膽汁引流不暢相關。患者最常見的既往史均為膽石癥，推測既往膽石癥患者在分娩前后更易并發膽管炎和膽源性胰腺炎，這與Mendez-sanchez 等研究一致［12］。在患者接受的影像學檢查中，妊娠期患者接受CT 檢查較產褥期患者明顯更少，原因在于妊娠患者行CT 檢查可能會對胎兒帶來一系列輻射暴露相關的不良事件，而選擇腹部B 超或MRCP 檢查則更為安全。對于妊娠期患者，考慮到電離輻射對孕早期胎兒致畸性較高，一般建議避免在孕早期行ERCP 診療［13-15］。然而，有研究［16］表明，不論在妊娠期的何種階段，一旦存在膽管炎、急性胰腺炎等明確的急診ERCP 指征，宜采取積極的干預措施，而非保守治療。保守治療組較積極ERCP干預組膽道癥狀復發的次數更多，還可能導致早產以及剖宮產次數增多。本研究按照國內最新指南［5］的推薦意見，嚴格把握妊娠期ERCP 指征，對存在急診ERCP 指征的患者，均建議患者積極行ERCP 干預，對無急診ERCP 指征的早孕患者盡量延遲到妊娠中期（4～6 個月），妊娠后期的孕婦建議推遲至36 周以后或生產后［5］。新近文獻［17-18］表明，行ERCP最合適的時間是妊娠中期，而本研究中接受ERCP的中孕期患者比例最高（11例，50.0%），與新近的研究一致。

在本研究中，無論妊娠期還是產褥期，ERCP 術中診斷皆以膽總管結石最為常見，且兩組差異無統計學意義，這可能與妊娠狀態容易造成膽汁淤積，而產褥期患者的生理激素仍與妊娠時期相似有關。然而，兩組患者ERCP具體干預措施不盡相同。在妊娠期患者中，是一次性取盡結石還是先建立通暢的膽道引流后擇期行ERCP 取石（兩步走）目前仍存在爭議［19］。本研究中，18 例膽總管結石的妊娠期患者中有11 例通過ERCP 一次性取凈結石，其余患者采用“兩步走”方案。然而，在一次性取凈結石的妊娠期患者中，7例選擇提前終止妊娠，4 例順利分娩后通過長期隨訪未發現胎兒相關不良事件，而選擇“兩步走”方案的患者，長期隨訪同樣未發現胎兒相關不良事件，這一結果與Sharma等［20］的研究結果一致。對于孕早期行ERCP的患者，必須謹慎對待，因本研究中一次性取石的11 例妊娠患者中，僅5 例為早孕期行ERCP，且這些患者最終選擇提前終止妊娠，這就無法證實這些胎兒是否存在ERCP相關不良事件。此外，本研究顯示，產褥期患者取石率（70.21%）顯著高于妊娠期患者（45.83%）；另一方面，較大比例的妊娠期患者（58.33%）接受了膽管支架置入，其原因是相較于膽管支架置入，ERCP 取石時間及麻醉時間相對較長，且接受的輻射量更大，對母體和胎兒的風險更高，因此，如患者選擇ERCP術后繼續妊娠，內鏡醫師為盡量縮短手術時間，減少輻射對母體和胎兒的危害，更傾向于在妊娠患者中僅放置膽管支架而非取石。

ERCP 通常與輻射暴露密不可分。妊娠期間行ERCP 導致的胎兒不良后果常包括：生長受限，先天缺陷，胎兒窘迫或死胎等［17，21-22］。既往研究［23］表明，ERCP 的輻射暴露水平與內鏡醫師經驗、操作復雜程度和干預措施等因素相關。盡管近年的研究［9，24］表明有癥狀的膽石癥孕婦在妊娠期間行ERCP是相對安全、有效且對母兒的結局無不利影響，但輻射暴露給胎兒可能造成的不良結局依然不能忽視。在本研究中，妊娠期患者有7例未使用透視技術（X 線），且未給予造影，大多數為床邊急診ERCP，采用的方式是：插入導絲并插入切開刀回抽到膽汁來確認進入膽管，由于未使用造影，故未取石，置入膽管塑料于膽總管內，并見膽汁從支架中流出確認支架引流良好，并于分娩后行二次ERCP取石。術后復查腹部彩超均證實膽管支架在位。通過術后隨訪，這些患者均未發生胎兒不良事件。對比妊娠期患者，產褥期患者均在透視下接受ERCP操作，接受透視率顯著高于妊娠期患者。

在本研究中，不論是妊娠期還是產褥期患者，ERCP 術后患者的臨床癥狀、實驗室指標絕大多數有顯著改善。在妊娠期患者中， ALP、GGT在ERCP診療前后差異無統計學意義，可能的原因是妊娠期患者胎盤也分泌ALP，而GGT 廣泛分布于腎臟、胰臟、肝臟等［25］，ERCP 疏通膽道對以上指標的改善作用相對較小。ERCP 診療前后，絕大多數肝功能指標在妊娠期與產褥期患者間差異均無統計學意義，僅ERCP 術后產褥期患者的AST 低于妊娠期患者。這可能與除了肝臟外，心臟和腎臟均分泌AST 有關。妊娠期患者的心臟和腎臟的負擔較產褥期患者明顯增加，可能造成血清AST 偏高，降低了ERCP 疏通膽道對其改善的作用。

ERCP 常見的并發癥包括PEP、出血、穿孔和膽系感染等，PEP是ERCP最常見的并發癥［26-27］，文獻［11，28］報道在普通人群中其發生率約為3.5%，而妊娠是ERCP 術后并發癥的高危因素之一，在妊娠期間PEP的發生率高于普通人群。本研究中妊娠期患者的ERCP 術后總并發癥發生率僅略高于普通人群，但妊娠期患者無PEP、出血和穿孔的發生，這可能與妊娠期患者總例數較少，且均由經驗豐富的內鏡醫師完成有關。妊娠期患者發生術后膽系感染患者有2 例次（8.33%），發病率高于普通人群（1.4%）［11］，這可能與本研究中ERCP術中膽囊顯影較多有關，但所有患者經抗感染治療后均好轉。本研究中，產褥期患者ERCP術后總并發癥發生率（6.38%）與普通人群（6.90%）相當，產褥期患者PEP 的發生率為4.26%，略高于普通人群（3.5%）［11］；產褥期患者膽系感染的發生率為2.13%，與普通人群的發病率也基本相當［11］。妊娠期患者與產褥期患者比較，ERCP 術后并發癥的總體發生率無顯著差異。

從分娩結局來看，妊娠期患者行ERCP 后選擇提前終止妊娠的比例較產褥期患者顯著升高，可能是ERCP術后，妊娠患者主觀認為麻醉及輻射對胎兒產生不良后果，最終決定放棄胎兒；產褥期患者早產的比例似乎高于妊娠期患者，但差異無統計學意義；另一方面，產褥期患者剖宮產比例顯著高于妊娠期患者。這可能是由于部分產褥期患者在其妊娠期存在急性膽管炎或膽源性胰腺炎等急診ERCP 指征但因患者顧忌ERCP風險而人為推遲ERCP手術時機，造成胎兒窘迫等不良事件，從而增加了早產及剖宮產的風險。從胎兒結局來看，在順利分娩的患者中，胎兒異常發育及死胎等不良事件的發生率兩組間無顯著差異。

妊娠期患者中有2 例出現ERCP 術后膽系感染，且均使用X 線并行膽道造影，提示妊娠期患者ERCP術后膽系感染可能與ERCP 術中使用造影劑過量有關。從分娩結局來看，不同妊娠分期的提前終止妊娠率、順利分娩率比較差異有統計學意義（P<0.05）。本研究還顯示，使用X 線和一次性取石的妊娠期患者提前終止妊娠率均略有升高，但差異均無統計學意義，但提示更多的X 線暴露可能增加胎兒致畸的風險，可能增加提前終止妊娠的風險。

本研究亦存在一定的局限性，首先，本研究為回顧性研究，存在一定的選擇偏倚；其次，本研究為單中心研究，病例數相對較少，且妊娠期與產褥期患者對比研究并非隨機對照試驗，可能對結果產生一定的影響，后續還需要多中心、前瞻性的大樣本研究來進一步論證本研究的結論。

倫理學聲明：本研究于2023 年1 月16 日由南昌大學第一附屬醫院研究倫理委員會審批通過，批號：（2023）CDYFYYLK（01-008）。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：曹榮來負責采集數據，分析統計數據，撰寫論文；朱亮負責設計實驗，統計分析數據，技術指導，審閱文章和定稿；余正萍、何金麗、陳幼祥負責統計分析數據，審閱文章。