血清簇集蛋白、1-磷酸鞘氨醇水平對膿毒癥急性肝損傷患者的預后價值

徐大洲， 張樹賢， 王 坤， 左晨艷， 曾 毅， 袁青文， 張志梅

徐州醫科大學附屬連云港醫院消化內科， 江蘇 連云港 222000

膿毒癥是一種由機體感染導致的全身炎癥反應綜合征，可引發患者出現多器官功能障礙而威脅患者生命安全，是ICU 患者死亡的主要原因之一［1］。肝臟是膿毒癥患者最易受損的器官之一，在膿毒癥的任何階段均可發生急性肝損傷，急性肝損傷可導致患者病情快速惡化，患者臨床預后差、病死率極高［2］。因此，對于膿毒癥并發急性肝損傷的預后評估，有助于及時調整臨床治療方案，節約治療成本，改善患者預后［3］。簇集蛋白（Clusterin）是凋亡抑制蛋白家族中的重要成員，Clusterin 參與機體脂質代謝、炎癥反應等過程，研究［4-5］發現，Clusterin 是預測肝癌切除術后生存狀況的重要指標。1-磷酸鞘氨醇（sphingosine-1-phosphate，S1P）是細胞膜鞘磷脂的代謝產物，S1P在細胞遷移、增殖、分化等重要生物學過程中均發揮重要作用，且有研究［6-7］顯示，血清S1P水平的降低程度與肝硬化患者病死率具有密切關系。目前尚無相關研究分析Clusterin 與S1P 在膿毒癥急性肝損傷患者預后中的應用，為了進一步提高膿毒癥并發急性肝損傷的預后評估，本研究探討血清Clusterin、S1P 水平對膿毒癥急性肝損傷患者預后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性研究，選擇2019 年3 月—2022 年5 月本院收治的膿毒癥急性肝損傷患者127 例。根據患者治療28 d 預后情況，將其分為死亡組35例、存活組92例。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）患者均符合膿毒癥與膿毒性休克國際處理指南（2016 年）相關診斷標準［8］；（2）急性肝損傷患者TBil>34.2 μmol/L；（3）年齡18～80 歲；（4）臨床資料完整。

1.2.2 排除標準 （1）既往有慢性肝臟疾病、梗阻性黃疸史患者；（2）合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤以及血液系統疾病患者；（3）中毒或藥物性肝損傷患者；（4）妊娠期及哺乳期女性。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料收集 收集兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、感染部位、肝損傷程度、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、序貫器官衰竭評分（SOFA）、機械通氣、合并凝血功能障礙、合并急性腎損傷、氧合指數、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、Child-Pugh肝功能分級、血漿氨、C反應蛋白（CRP）。

肝損傷程度［9］：輕度，ALT 較正常范圍升高1～3 倍或TBil 較正常范圍升高1～2 倍；中度，ALT 較正常范圍升高3～5 倍或TBil 較正常范圍升高2～3 倍；重度，ALT 較正常范圍升高5 倍以上或TBil 較正常范圍升高3倍以上。

1.3.2 血清Clusterin、S1P 水平檢測 患者入院當天（治療前）留取外周靜脈血，使用枸櫞酸鈉抗凝管，離心10 min（3 000 r/min），分離血清并置于-80 ℃冰箱內保存待測。采用ELISA 法檢測血清Clusterin、S1P 水平，人Clusterin ELISA 試劑盒購于上海澤葉生物科技有限公司，人S1P ELISA 試劑盒購于上海酶聯生物科技有限公司。操作嚴格按照試劑盒使用說明書進行。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計學軟件分析數據，計量資料以±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗，計數資料兩組間比較采用χ2檢驗，對可能影響患者預后的各因素進行單因素及多因素Logistic 回歸分析，相關性分析采用Pearson 相關性分析，采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析血清Clusterin、S1P對患者預后評估價值。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、HR、MAP、感染部位、機械通氣、合并凝血功能障礙以及氧合指數比較，差異均無統計學意義（P值均>0.05），兩組肝損傷程度、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、合并急性腎損傷、PT、INR、Child-Pugh肝功能分級以及CRP比較，差異均具有統計學意義（P值均<0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 兩組患者血清Clusterin、S1P 水平比較 死亡組患者血清Clusterin、S1P 水平均顯著低于存活組（P值均<0.05）（表2）。

表2 兩組患者血清Clusterin、S1P水平比較Table 2 Comparison of serum Clusterin and S1P levels between two groups

2.3 不同肝損傷程度患者血清Clusterin、S1P 水平比較 重度肝損傷患者血清Clusterin、S1P 水平顯著低于輕、中度肝損傷患者（P值均<0.05）（表3）。

表3 不同肝損傷程度患者血清Clusterin、S1P水平比較Table 3 Comparison of blood Clusterin and S1P levels in patients with different degrees of liver injury

2.4 影響患者預后的危險因素分析 對單因素分析具有統計學意義的各因素進行多因素回歸分析，結果顯示，肝損傷程度、APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、Clusterin 和S1P 為影響膿毒癥患者預后的獨立危險因素（P值均<0.05）（表4）。

表4 影響患者預后的多因素分析Table 4 Multivariate analysis affecting prognosis of patients

2.5 ROC曲線分析血清Clusterin、S1P對患者預后評估價值 采用ROC曲線分析血清Clusterin、S1P對患者預后評估價值，結果顯示，血清Clusterin、S1P與二者聯合曲線下面積分別為0.864、0.861、0.949（圖1、表5）。

圖1 血清Clusterin、S1P對患者預后評估ROC曲線Figure 1 The ROC curve of serum Clusterin and S1P was used to evaluate the prognosis of patients

表5 ROC曲線分析血清Clusterin、S1P對患者預后評估價值Table 5 ROC curve was used to analyze the prognostic value of serum Clusterin and S1P

2.6 血清Clusterin、S1P 與ALT、TBil、PT、INR 的相關性分析 相關性分析顯示，膿毒癥急性肝損傷患者血清Clusterin、S1P 與ALT、TBil、PT、INR 均呈顯著負相關（P值均<0.05）（表6）。

表6 患者血清Clusterin、S1P與ALT、TBil、PT、INR相關性分析Table 6 Correlation analysis of serum Clusterin， S1P，ALT， TBil， PT and INR

3 討論

膿毒癥是臨床常見的急性危重癥，患者多伴有嚴重的炎性反應以及器官功能障礙，雖然目前對于膿毒癥的臨床治療已經取得了較大的進步，但膿毒癥在臨床上發生率以及病死率仍然較高［10-11］。膿毒癥發生后，肝臟作為免疫反應的主要介導器官，具有清除細菌以及毒素的作用，但由于機體炎性反應、免疫抑制以及器官損傷的存在，膿毒癥后肝功能障礙是導致患者死亡的獨立危險因素［12］。肝臟作為膿毒癥的重要靶器官之一［13］，是膿毒癥早期易損傷的器官，但膿毒癥患者急性肝損傷的發生機制尚未完全明確，一般認為可能與缺血缺氧性損傷、肝竇內皮細胞功能紊亂、膽汁淤積性損傷、肝細胞性肝損傷、肝臟微循環低灌注以及中性粒細胞浸潤等多種機制有關［14-15］。因此，尋求有效的生物學指標，對膿毒癥急性肝損傷患者臨床預后進行早期預測，有助于早期調整臨床治療方案，對改善患者臨床預后具有重要價值。

Clusterin 又被稱為載脂蛋白J 或硫酸化糖蛋白2，在機體各種組織以及體液中均有Clusterin 的廣泛表達［16］。且研究發現，Clusterin 可參與機體的多種生物學過程，包括細胞凋亡、組織重塑、脂質轉運等，同時對惡性腫瘤細胞的侵襲、轉移以及分化也具有顯著的調控作用。此外，研究［17-18］證實Clusterin 對細胞各種應激源誘導的細胞凋亡均具有保護作用。Clusterin 主要由肝細胞分泌，而肝損傷發生時，可直接導致Clusterin分泌水平的降低［19］。有報道［20］顯示，Clusterin 能夠有效抑制肝纖維化進程，其作用機制與抑制肝星狀細胞活化以及Smad3信號通路的激活有關。從本研究結果來看，重度肝損傷患者血清Clusterin水平顯著低于輕、中度肝損傷患者。與既往研究［21］報道結果相似，提示血清Clusterin水平可有效反映膿毒癥患者急性肝損傷嚴重程度。同時，死亡組患者血清Clusterin 水平顯著低于存活組，ROC曲線結果顯示，血清Clusterin對膿毒癥肝損傷患者預后預測曲線下面積0.864，提示對患者預后具有一定的診斷價值。

S1P 是由細胞膜成分鞘磷脂所產生的，研究［22］發現，S1P在細胞遷移、機體組織重塑以及炎癥介質合成等多種生物學過程中均發揮關鍵作用。S1P 能夠與G蛋白耦聯受體S1P1～5 相互結合，從而調控機體多種信號通路，研究［23］發現，小鼠體內S1P 可明顯減輕血管損傷，同時通過活化內皮細胞蛋白激酶B 信號通路而保護細胞完整性；此外，S1P可能通過某些信號傳導通路影響血液中中心粒細胞以及單核細胞水平，參與免疫調節，促進機體免疫的增強［24］。但是在膿毒癥肝損傷患者中，尚無S1P 水平變化的相關研究。本研究結果顯示，重度肝損傷患者血清S1P 水平顯著低于輕、中度肝損傷患者，同時死亡組患者血清S1P 水平顯著低于存活組，ROC 曲線結果顯示，血清S1P 對膿毒癥肝損傷患者預后預測曲線下面積0.861。表明膿毒癥急性肝損傷患者血清S1P 水平表達與患者肝損傷程度密切相關，同時，血清S1P 對膿毒癥急性肝損傷患者預后具有一定的預測價值。

此外，本研究通過多因素回歸分析結果顯示，血清Clusterin、S1P 為影響膿毒癥急性肝損傷患者預后的獨立危險因素，進一步ROC 曲線分析結果顯示，Clusterin 與S1P 聯合使用后，對患者預后預測曲線下面積為0.949，提示二者聯合使用對患者預后預測準確性更高。

綜上所述，膿毒癥急性肝損傷死亡患者的血清Clusterin、S1P 呈低表達，且Clusterin、S1P 水平與患者肝損傷程度密切相關，二者聯合對膿毒癥急性肝損傷患者預后具有著較好的預測價值，有望成為膿毒癥急性肝損患者預后預測的潛在標志物。

倫理學聲明：本研究方案于2019 年2 月10 日經由徐州醫科大學附屬連云港醫院倫理委員會審批，批號：2019-0213，所納入患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：徐大洲、張樹賢負責課題設計，資料分析，撰寫論文；王坤、左晨艷參與收集數據，修改論文；曾毅、袁青文、張志梅負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。