廣州市衛(wèi)生資源配置效率狀況及其影響因素

夏 潔，夏蘇建，朱 穗

暨南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東廣州，510632

2022年4月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”國民健康規(guī)劃》,該《規(guī)劃》強(qiáng)調(diào)把提高衛(wèi)生健康服務(wù)供給質(zhì)量作為重點(diǎn),加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局,提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性,縮小城鄉(xiāng)、區(qū)域、人群之間資源配置、服務(wù)能力和健康水平差異。黨的二十大報告指出,人民健康是民族昌盛和國家強(qiáng)盛的重要標(biāo)志。要把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置,完善人民健康促進(jìn)政策發(fā)展。保障人民的健康離不開優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置和高效利用,如何合理配置有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源來滿足人民日益增長的對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求,已成為政府亟需解決的問題。醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置程度和利用效率影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平,進(jìn)而影響衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展[1]。廣州市作為我國一線城市,人口總量大,區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡,各區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量和利用效率不同導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平存在差異。因此,研究廣州市衛(wèi)生資源配置效率及其影響因素對于“十四五”時期規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生資源具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。有研究認(rèn)為廣州市衛(wèi)生資源總量豐富,但各區(qū)域之間分布不均,衛(wèi)生規(guī)劃政策執(zhí)行不到位,衛(wèi)生資源配置不均衡[2-4]。還有學(xué)者對廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源、社區(qū)精神衛(wèi)生資源、兒科醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性進(jìn)行研究,也認(rèn)為廣州市醫(yī)療衛(wèi)生資源存在分布不均的現(xiàn)象[5-7]。范陽東等人對新醫(yī)改以來廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置及其影響因素進(jìn)行分析[8],發(fā)現(xiàn)廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置不合理,各區(qū)發(fā)展不平衡,內(nèi)部運(yùn)行不順暢等問題突出。對于廣州市衛(wèi)生資源配置的研究,大多局限于衛(wèi)生資源的公平性,鮮有對廣州市衛(wèi)生資源效率的研究。鑒于此,本研究基于2016-2021年廣州市11區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的面板數(shù)據(jù),首先采用DEA-Malmquist指數(shù)法測度衛(wèi)生資源配置的效率,再利用灰色關(guān)聯(lián)分析探究效率的影響因素,為有關(guān)部門決策提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2017年《廣州市衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒》、2018-2022年《廣州市衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》、2017-2022年《廣州市統(tǒng)計年鑒》。通過搭建廣州市衛(wèi)生資源配置效率評價體系,從衛(wèi)生人力、物力、財力資源3個層面構(gòu)建指標(biāo),人力資源選取衛(wèi)生技術(shù)人員作為指標(biāo),物力資源選取醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)作為指標(biāo),財力資源選取衛(wèi)生總費(fèi)用作為指標(biāo);衡量醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)效率則選取總診療人次和病床使用率。結(jié)合衛(wèi)生資源配置效率的相關(guān)文獻(xiàn)[9-11],并考慮到數(shù)據(jù)的有效性和可獲得性,選取廣州市各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))為研究對象,以衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和衛(wèi)生總費(fèi)用作為投入指標(biāo),以總診療人次和病床使用率作為產(chǎn)出指標(biāo);從經(jīng)濟(jì)、人口、社會3個角度選取影響因素指標(biāo),具體指標(biāo)變量見表1。

1.2 研究方法

以廣州市11區(qū)2016-2021年各年度數(shù)據(jù)作為決策單元,利用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析 ( data envelopment analysis,DEA)方法中的基于規(guī)模報酬可變的BCC模型和DEA-Malmquist模型分別對廣州市衛(wèi)生資源的綜合效率和全要素生產(chǎn)率指數(shù)進(jìn)行測算[12],實(shí)現(xiàn)對廣州市衛(wèi)生資源效率的動靜態(tài)分析;利用灰色關(guān)聯(lián)分析探究廣州市衛(wèi)生資源配置效率的影響因素。

1.2.1 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析。該方法是通過分析決策單元(decision making units, DMU)的投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo),得出各DMU之間的相對有效性。目前多數(shù)相關(guān)研究采用的是BCC模型和CCR模型[10, 12-13],本研究采用以產(chǎn)出為導(dǎo)向的BCC模型計算2016-2021年廣州市11區(qū)衛(wèi)生資源配置效率。

effch=pech×sech

式中,effch為技術(shù)效率變化;pech為純技術(shù)效率變化;sech為規(guī)模效率變化。結(jié)合本研究,pech表示政府部門對衛(wèi)生資源的管理分配水平、醫(yī)務(wù)工作者利用衛(wèi)生資源的有效程度和各種衛(wèi)生資源的有效組合所帶來的生產(chǎn)率變化;sech表示投入一定的衛(wèi)生資源,實(shí)際產(chǎn)出量與預(yù)計最優(yōu)產(chǎn)出量之間的差距和規(guī)模經(jīng)濟(jì)中不同程度的變化[12]。

Malmquist 指數(shù)模型是用于衡量具有多個投入指標(biāo)和多個產(chǎn)出指標(biāo)的決策單元在不同時間段全要素生產(chǎn)率的動態(tài)變化。

tfpch=effch×techch=pech×sech×techch

式中,tfpch表示全要素生產(chǎn)率變化指數(shù),可以分成技術(shù)效率變化(effch)和技術(shù)進(jìn)步指數(shù)(techch)的乘積[13]。若tfpch>1,表明效率提高,若tfpch<1,表明效率降低。

1.2.2 灰色關(guān)聯(lián)分析。灰色關(guān)聯(lián)分析方法不受數(shù)據(jù)量的多少和有無明顯規(guī)律的限制[14],它的基本思想是根據(jù)序列曲線幾何形狀的相似程度來判斷參考序列和比較序列的聯(lián)系是否緊密[15]。如果參考序列和比較序列二者關(guān)聯(lián)度大,說明它們之間的關(guān)聯(lián)性強(qiáng)。

參考序列(x0(k))為2016-2021年廣州市衛(wèi)生資源配置效率,比較序列(xi(k))為反映廣州市經(jīng)濟(jì)、人口、社會等影響因素指標(biāo),其中i=1,2,3…12,指選取的12個影響因素指標(biāo),k=1,2…5,指2016-2021年共5個年度。公式及計算步驟如下[9]。

第1步,用初值化法對參考序列和比較序列進(jìn)行無量綱化處理。記為:

第2步,對初值化后得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行求差序列處理,并得到兩極最大差M和兩極最小差m:

Δi(k)=|x'0(k)-x'i(k)|,M=maximaxkΔi(k), m=miniminkΔi(k)

第3步,計算關(guān)聯(lián)系數(shù)和關(guān)聯(lián)度:

傷口感染的常見現(xiàn)象主要有潮紅（充血）、水腫、發(fā)熱、疼痛（跳痛、壓痛）、滲液、青紫、膿腫、裂開、壞死（脂肪液化）。給傷口消毒一般采用的方式有擦、洗、沖（沖洗療法）、泡（浸浴療法），需要特別注意的是傷口越大、越深、感染越重，需要的消毒方法級別越高。異常傷口愈合主要分為四個時期：感染進(jìn)展期、壞死穩(wěn)定期、肉芽生長期、上皮爬行期，最終形成新的屏障。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用Excel 2016錄入數(shù)據(jù),DEA效率測算使用軟件DEAP 2.1,灰色關(guān)聯(lián)分析使用DPS軟件。

2 結(jié)果

2.1 DEA模型的靜態(tài)結(jié)果

2.1.1 綜合技術(shù)效率指數(shù)。從時間上看,2016年和2021年廣州市衛(wèi)生資源效率都沒有達(dá)到DEA有效,綜合效率均值分別為0.854和0.766,呈下降趨勢。從區(qū)域上看,2016年廣州市有4個區(qū)域綜合效率達(dá)到生產(chǎn)前沿面,分別為荔灣區(qū)、南沙區(qū)、從化區(qū)和增城區(qū);2021年有3個區(qū)域綜合效率達(dá)到生產(chǎn)前沿面,分別為南沙區(qū)、從化區(qū)和增城區(qū)。從各區(qū)分布來看,除花都區(qū)、南沙區(qū)、從化區(qū)和增城區(qū)外,其他所有區(qū)域綜合效率均出現(xiàn)下降趨勢。見表2。

表2 2016年和2021年廣州市各區(qū)衛(wèi)生資源效率值

2.1.2 純技術(shù)效率指數(shù)。從時間上看,2016年和2021年廣州市各區(qū)衛(wèi)生資源的純技術(shù)效率均值分別為0.985和0.978,下降0.007。從區(qū)域上看,純技術(shù)效率實(shí)現(xiàn)DEA有效的區(qū)域數(shù)量多于規(guī)模效率DEA有效的區(qū)域數(shù)量,2016年和2021年廣州市衛(wèi)生資源純技術(shù)效率DEA有效的地區(qū)均為8個,占比72.73%。見表2。

2.1.3 規(guī)模效率指數(shù)。從時間上看,2016年和2021年廣州市各區(qū)衛(wèi)生資源的規(guī)模效率均值分別為0.866和0.781,低于各區(qū)衛(wèi)生資源的純技術(shù)效率均值。從區(qū)域上看,2016年和2021年全市規(guī)模效率達(dá)到DEA有效的區(qū)域數(shù)量分別是4個(荔灣區(qū)、南沙區(qū)、從化區(qū)和增城區(qū))和3個(南沙區(qū)、從化區(qū)和增城區(qū)),這些區(qū)域?qū)崿F(xiàn)規(guī)模最優(yōu),其他區(qū)域均未達(dá)到生產(chǎn)前沿面。見表2。

2.2 Malmquist指數(shù)的動態(tài)結(jié)果

2.2.1 全要素生產(chǎn)率變化。Malmquist指數(shù)結(jié)果顯示,2016-2021年廣州市衛(wèi)生資源配置的全要素生產(chǎn)率呈波動式上升,年平均全要素生產(chǎn)率指數(shù)為0.938。所有時段中,2020-2021時段全要素生產(chǎn)率最高,為1.052;2019-2020時段全要素生產(chǎn)率最低,為0.746。分解來看,2016-2021年廣州市技術(shù)效率年平均下降2.4%,技術(shù)進(jìn)步年平均下降3.9%。將技術(shù)效率進(jìn)一步分解,2016-2021年廣州市衛(wèi)生資源配置的純技術(shù)效率和規(guī)模效率年平均下降分別為0.2%和2.2%。見表3。

表3 2016-2021年廣州市衛(wèi)生資源配置Malmquist指數(shù)及其分解結(jié)果

2.2.2 各區(qū)效率變化比較。2016-2021年,廣州市各區(qū)衛(wèi)生資源的全要素生產(chǎn)率指數(shù)均小于1。具體來看,各區(qū)技術(shù)進(jìn)步指數(shù)均小于1;綜合技術(shù)效率達(dá)到生產(chǎn)前沿面的區(qū)域分別為花都區(qū)、南沙區(qū)和從化區(qū),其余各區(qū)域均小于1。見表4。

表4 2016-2021年廣州市各區(qū)衛(wèi)生資源TFP及Malmquist指數(shù)分解結(jié)果

2.3 灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

表5 廣州市各區(qū)衛(wèi)生資源配置效率與經(jīng)濟(jì)因素指標(biāo)關(guān)聯(lián)度結(jié)果

2.3.2 人口因素。人口因素與衛(wèi)生資源配置效率的關(guān)聯(lián)度范圍在0.694-0.811。總?cè)丝跀?shù)、18歲以下占總?cè)丝诒戎亍?0歲以上占總?cè)丝诒戎亍⒊擎?zhèn)化率、人口密度與參考序列關(guān)聯(lián)度的均值分別為0.708、0.694、0.792、0.811、0.708。區(qū)域上,受總?cè)丝跀?shù)影響排在前3位的區(qū)域是海珠區(qū)(0.801)、黃埔區(qū)(0.795)、南沙區(qū)(0.792);受城鎮(zhèn)化率影響排在前3位的區(qū)域是南沙區(qū)(0.971)、海珠區(qū)(0.902)、增城區(qū)(0.861);受人口密度影響排在前3位的區(qū)域是海珠區(qū)(0.801)、黃埔區(qū)(0.795)、南沙區(qū)(0.792)。見表6。

表6 廣州市各區(qū)衛(wèi)生資源配置效率與人口因素指標(biāo)關(guān)聯(lián)度結(jié)果

2.3.3 社會因素。一般公共預(yù)算收入、一般公共預(yù)算支出、社會消費(fèi)品零售總額與參考序列關(guān)聯(lián)度的均值分別為0.674、0.538、0.728。區(qū)域上,受一般公共預(yù)算收入影響排在前3位的區(qū)域是海珠區(qū)(0.795)、南沙區(qū)(0.759)、白云區(qū)(0.693);受一般公共預(yù)算支出影響排在前3位的區(qū)域是海珠區(qū)(0.610)、南沙區(qū)(0.598)、番禺區(qū)(0.581);受社會消費(fèi)品零售總額影響排在前3位的區(qū)域是天河區(qū)(0.876)、南沙區(qū)(0.827)、白云區(qū)(0.793)。見表7。

表7 廣州市各區(qū)衛(wèi)生資源配置效率與社會因素指標(biāo)關(guān)聯(lián)度結(jié)果

3 討論

3.1 廣州市衛(wèi)生資源配置效率整體下降,規(guī)模不足對其制約明顯

研究發(fā)現(xiàn),2016-2021年廣州市衛(wèi)生資源配置的綜合效率和純技術(shù)效率呈下降趨勢,說明廣州市對于衛(wèi)生資源的管理水平、利用效率及衛(wèi)生資源區(qū)域規(guī)劃布局的合理度仍需改進(jìn)[12]。純技術(shù)效率沒有實(shí)現(xiàn)最優(yōu),可能是由于衛(wèi)生人力資源用人分配不當(dāng),導(dǎo)致技術(shù)水平不能充分發(fā)揮;醫(yī)療設(shè)備資源配置不合理,利用率不高[10]。醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)模效率能夠體現(xiàn)出資源供給是否處于最優(yōu)規(guī)模[11],廣州市衛(wèi)生資源規(guī)模效率均值由0.866下降到0.781,可見,新冠病毒感染疫情發(fā)生后,廣州市醫(yī)療衛(wèi)生資源供給不足,沒有處于最優(yōu)規(guī)模,影響了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率,賈婉文的研究結(jié)果也得到了這一結(jié)論[16]。Malmquist指數(shù)結(jié)果顯示,2016-2021年廣州市衛(wèi)生資源配置TFP指數(shù)值整體呈波動式上升,2019-2020時段TFP指數(shù)值最低,說明該時段全市衛(wèi)生資源配置效率不斷惡化。自新冠疫情后,全市各項(xiàng)衛(wèi)生資源處于緊缺或匱乏的狀態(tài),大量的衛(wèi)生資源運(yùn)用到防疫當(dāng)中,導(dǎo)致人們?nèi)粘＞歪t(yī)的衛(wèi)生資源極度短缺,這一問題暴露后,政府及時增加衛(wèi)生資源的投入,擴(kuò)大衛(wèi)生資源的規(guī)模,使得2020-2021時段全要素生產(chǎn)率呈現(xiàn)上升態(tài)勢。從各區(qū)域上來看,2016-2021年,技術(shù)進(jìn)步變化年平均下降3.9%,技術(shù)效率變化年平均降低2.4%,表明廣州市相關(guān)部門對衛(wèi)生資源的管理水平和醫(yī)務(wù)工作者對衛(wèi)生資源的使用效率降低。各區(qū)域純技術(shù)效率和規(guī)模效率都呈現(xiàn)下降趨勢,進(jìn)一步表明衛(wèi)生資源規(guī)模不足是驅(qū)動衛(wèi)生資源配置全要素生產(chǎn)率降低的重要因素,制約了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展[16]。因此,在今后的發(fā)展中,政府需要進(jìn)一步提高衛(wèi)生資源的管理分配水平及各區(qū)域衛(wèi)生資源布局的合理性,加大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給;優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡布局,提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施的空間供給和服務(wù)水平,提高衛(wèi)生資源的規(guī)模效率;醫(yī)務(wù)工作人員在日常使用衛(wèi)生資源的過程中應(yīng)注意各種衛(wèi)生資源的有效組合,使衛(wèi)生資源利用率達(dá)到最大化[12]。

3.2 廣州市衛(wèi)生資源配置效率空間分異性明顯

DEA-BBC模型的靜態(tài)分析結(jié)果顯示,2016和2021年廣州市各區(qū)衛(wèi)生資源配置綜合效率均值出現(xiàn)下降趨勢。2021年,除花都區(qū)、南沙區(qū)、從化區(qū)和增城區(qū)外,其他各區(qū)域綜合效率均未達(dá)到DEA有效,部分區(qū)域的純技術(shù)效率和規(guī)模效率距離生產(chǎn)前沿面仍存在一定的距離,這說明廣州市各區(qū)的衛(wèi)生資源配置存在不平衡的現(xiàn)象。從分布上看,中心城區(qū)綜合效率均值低于郊區(qū)綜合效率均值,新冠疫情以來,全市各區(qū)域由于疫情嚴(yán)重程度不同,從日常就醫(yī)的衛(wèi)生資源中剝離出用于防疫的衛(wèi)生資源也不同,加之中心城區(qū)和郊區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和人口數(shù)量各有不同,導(dǎo)致衛(wèi)生資源利用效率存在差異。Malmquist指數(shù)動態(tài)分析結(jié)果顯示,2016-2021年廣州市各區(qū)衛(wèi)生資源配置全要素生產(chǎn)率總體依然呈下降趨勢,全市平均下降6.2%。要求政府實(shí)行差異化的衛(wèi)生資源效率提升戰(zhàn)略,促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置由粗放型向精細(xì)化轉(zhuǎn)變[17];建立健全衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的監(jiān)管機(jī)制和問責(zé)機(jī)制,以效率為導(dǎo)向的供給機(jī)制,以人民需求和疾病譜為依據(jù)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制[18],合理配置資源,縮小各區(qū)域的差異。對于資源過剩的區(qū)域,應(yīng)整合現(xiàn)有資源,合并效率低的醫(yī)療機(jī)構(gòu);對醫(yī)療供應(yīng)鏈系統(tǒng)進(jìn)行改造,保證衛(wèi)生資源向落后的區(qū)域轉(zhuǎn)移;對于效率過低的區(qū)域,應(yīng)加大衛(wèi)生資源的投入規(guī)模和技術(shù)創(chuàng)新,促進(jìn)人才隊伍建設(shè)。

3.3 廣州市衛(wèi)生資源配置效率受多種外部因素影響

廣州市衛(wèi)生資源配置的影響因素存在明顯的空間尺度差異,人口因素對衛(wèi)生資源配置效率的影響最大,其次是經(jīng)濟(jì)因素和社會因素。人口是影響醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的主導(dǎo)因素,人口總量是配置醫(yī)療衛(wèi)生資源的主要依據(jù)[19],反映人們對衛(wèi)生資源的需求程度,進(jìn)而影響政府衛(wèi)生資源支出和資源配置效率[18]。人口因素中對效率影響最大的是城鎮(zhèn)化率和60歲以上占總?cè)丝诒戎?廣州市11區(qū)中受人口因素影響較大的是從化區(qū)、海珠區(qū)、黃埔區(qū)、南沙區(qū)、增城區(qū),其中海珠區(qū)和黃埔區(qū)屬于老城區(qū),人口總量多、密度大。分析認(rèn)為,由于經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,高城鎮(zhèn)化率在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的同時,也在一定程度上吸引了人口集聚,增加了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求,形成滾雪球效應(yīng),促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的完善[18]。2021年,廣州市戶籍人口中60歲以上的人口占總?cè)丝诘?8.27%,老齡化程度不斷加深,使得初級保健醫(yī)療服務(wù)人力較少,需要補(bǔ)充大量的衛(wèi)生資源,從而提高整體的衛(wèi)生資源效率。經(jīng)濟(jì)發(fā)展是醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)展的保障[19]。經(jīng)濟(jì)因素和社會因素中對衛(wèi)生資源配置效率影響最大的分別是人均GDP和社會消費(fèi)品零售總額,分析認(rèn)為,經(jīng)濟(jì)發(fā)展能夠帶動醫(yī)療衛(wèi)生資源的發(fā)展、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源效率的提升,而醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率的保證是推進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要民生問題[19]。其次,人均GDP和社會消費(fèi)品零售總額均能反映良好的社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境,人們生活水平提高,對衛(wèi)生資源的認(rèn)知和需求不斷增加,在一定程度上促進(jìn)了衛(wèi)生資源效率[18]。因此,政府應(yīng)對老齡化人口較多的區(qū)域增加醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入,適應(yīng)老齡化社會的需要;對經(jīng)濟(jì)落后的地區(qū)予以資金扶持,加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)衛(wèi)生資源的配置,拓寬衛(wèi)生資源的籌資渠道,適時發(fā)揮市場調(diào)節(jié)作用鼓勵民間資本參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),實(shí)現(xiàn)供需平衡;同時,政府也應(yīng)重視人們對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的需要,提供高質(zhì)量的衛(wèi)生資源,促進(jìn)社會的發(fā)展。