實行按病種付費政策前后腦梗死患者住院費用分析

樊淼，邴龍飛，郎穎，孫玉鳳

寧夏醫科大學人文與管理學院，寧夏銀川 750004

醫療衛生是關系人民健康和社會發展的重大民生問題，醫療保險費用支付方式的改革是醫療衛生體系有序開展的基礎[1]。為使醫療費用支付方式符合日益多變的醫療衛生環境，2017年國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，根據各省（自治區、直轄市）實際情況執行按病種付費的時間期限、臨床路徑和醫療機構應用范圍[2]。寧夏的三級甲等公立醫院于2018年1月1日起試行按病種收付費改革[3]。本研究以寧夏某三甲醫院為研究對象，從患者的基本信息、住院費用及其占比、住院費用的影響因素等方面比較該院實行按病種付費政策前后的醫療費用變化，分析按病種付費政策實行的效果，以期為醫院的長遠發展提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017—2018年寧夏某三甲醫院腦梗死患者的病歷資料，根據按病種付費政策實行時間將患者分為兩組：政策實行前組（2017年1月至12月）和政策實行后組（2018年1月至12月）。納入標準：國際疾病分類（ICD-10）編碼為I63 的病歷資料。排除標準：數據不完整或異常的病歷資料。在剔除不合格數據后，最終獲得有效病歷2790 份，其中政策實行前1326 份，政策實行后1464 份。為使前后數據具有可比性，消除物價因素對住院費用的影響，本研究中的所有費用數據已根據居民消費價格指數轉化為2017年費用。

1.2 方法

為使政策實行前后患者費用之間具有可比性，將住院費用信息分為9 類：一般醫療服務費、護理費、病理費、診斷費、非手術治療費、手術治療費、藥費、材料費、其他費；基本信息分為7 類：性別、年齡、住院號、住院日期、出院日期、診斷描述、手術描述。患者年齡分為0～40 歲、41～60 歲和61歲及以上；住院天數分為0～16d、17～32d 和33d 及以上；藥占比=藥品費用/總費用。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行處理分析。利用偏度和峰度對住院費用進行正態性檢驗，結果不服從正態分布，采用對數轉換（對住院費用取以自然對數e 為底的對數ln），將非線性關系轉換為線性關系。本研究運用Wilcoxon 秩和檢驗對住院費用構成和基本信息進行描述性統計學分析；分別運用參數 Kruskal-WallisH檢驗、 非參數Mann-WhitneyU檢驗和Spearman秩相關對各影響因素及住院費用的關系進行單因素分析；為排除混雜因素的影響，采用多元逐步回歸法分別對按病種付費政策實行前后患者的住院費用進行分析，找出影響住院費用的關鍵因素及確定影響因素之間的作用大小。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基本信息

政策實行前組患者的平均年齡61.50 歲，其中0～40 歲70 人，41～60 歲507 人，61 歲及以上749 人；男女性別比475 ∶851 ；次均住院費用23 039.89 元/次；平均住院天數16.00d；藥占比37.94%。政策實行后組患者的平均年齡62.21 歲，其中0～40 歲71 人，41～60 歲546 人，61 歲及以上847 人；男女性別比503 ∶961；次均住院費用21 047.30 元/次；平均住院天數11.51d；藥占比46.62%。

2.2 政策實行前、后住院費用構成分析

按病種付費政策實行后，患者的各項費用構成指標變化明顯。次均住院費用同比下降8.65%，其中一般醫療服務費、護理費、病理費、診斷費、非手術治療費、材料費、其他費均有所降低。在費用占比方面，一般醫療服務費、護理費、病理費、非手術治療費、材料費、其他費占住院總費用的比例相對下降，藥費占比最大，在政策實行前的住院總費用中占比37.94%，在政策實行后的住院總費用中占比46.62%。兩組間總費用、一般醫療服務費、護理費、病理費、非手術治療費、藥費、材料費、其他費的差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 住院費用單因素分析

非參數檢驗結果顯示，政策實施前后，年齡、性別、住院天數、藥占比4 個指標的組間差異有統計學意義（P<0.05）；次均住院費用和平均住院日的組間差異無統計學意義（P>0.05）；住院費用在不同年齡段的差異有統計學意義（P<0.05）；住院費用在不同性別間差異均有統計學意義（P<0.05）；住院費用在不同住院天數間的差異有統計學意義（P<0.05）；藥占比與住院費用之間存在正相關關系，政策實行前組rs=0.193，P<0.05，政策實行后組rs=0.102，P<0.05，見表2 至表4。

表2 政策實行前后兩組患者不同年齡的住院費用分析

表3 政策實行前后兩組患者不同性別的住院費用分析

2.4 住院費用的多元線性回歸

政策實行前后回歸方程顯著（P<0.05）。根據標準回歸系數的絕對值，影響作用從大到小依次為住院天數、藥占比、性別、年齡。在控制其他因素的條件下，政策實行前后患者的住院費用隨住院天數、藥占比、年齡的增加而升高，男性患者較女性患者的住院費用高。校正的R12=0.652，R22=0.611，說明全部納入方程的自變量可解釋因變量變異程度的65.2%和61.1%，方程解釋程度較高，模型擬合效果較好，見表5 和表6。

表5 政策實行前患者住院費用的多元線性回歸分析

表6 政策實行后患者住院費用的多元線性回歸分析

3 討論

實行按病種付費后，次均住院費用下降，有效降低腦梗死患者的住院費用，表明在物價水平持續上漲的今天，按病種付費不但控制樣本病種住院費用的增長，還降低住院費用，相應減輕患者的經濟負擔，這也反映按病種付費達到支付方式改革的政策目標[4]。本研究中，腦梗死患者的平均住院日縮短，體現醫院根據臨床路徑中所規定的住院天數，按時、按需完成診療行為，達到提高醫療服務質量和控制醫療費用的目的[5]。與此同時，政策實行前后住院費用的主要影響因素都是住院天數、藥占比、性別、年齡，住院費用影響因素的種類并無改變，但比重發生變化，究其原因一方面在于疾病本身的特性，醫療支付方式的改革并不能影響其特性[6]；另一方面，醫生以臨床路徑為依據制定治療方案，醫生的自主性降低，患者接受診療服務項目的穩定性提高。本研究中，藥費占住院總費用的比重增加，材料費在住院總費用中所占比重依然很高，與其他研究結果一致[7]；一般醫療服務費和護理費在住院總費用中所占比例減小，一般醫療服務和護理費直接體現醫務人員的勞動價值，該費用減少反映醫療衛生工作人員的技術勞動價值未得到充分的體現[8]。

本文結合寧夏實行按病種付費政策的實際情況，對按病種付費政策實行前后患者的住院費用進行分析，因涉及不同時間段的費用比較，因此很難消除時間因素對結果的影響。此外，采用的是寧夏某三甲醫院政策實行前后各一年的數據，各影響因素對住院費用的影響程度還有待長期考證。今后的研究可加強按病種付費政策實行前后患者的組間可比性，并擴大樣本的地區范圍和時間跨度，從而提高研究的代表性，以期為醫院的長遠發展提供幫助。