妊娠滋養細胞腫瘤手術治療的價值及相關因素探索

方堃，覃慶鋒，邱芳，鄧丹妮，丁婭妮，滿琳

貴州省人民醫院婦科，貴州貴陽 550002

妊娠滋養細胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）是一類妊娠相關的惡性腫瘤，具有很強的局部侵襲和遠處轉移能力，亞洲女性的GTN 發病率高于北美及歐洲女性[1-2]。滋養細胞能識別、黏附并降解細胞外基質，侵入血管內皮，所以GTN 的主要轉移途徑是血行轉移，主要癥狀為相應病灶出血。全身化療是目前的基礎治療方法，大多數病灶可通過化療治愈，但在某些病灶耐藥或急性出血的情況下，適時的手術介入也是十分必要的[3]。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年6月至2020年6月于貴州省人民醫院就診的11 例GTN 患者的資料，所有患者均接受手術治療，術后病理結果證實為GTN 并明確分期及評分，手術方式包括全子宮切除術、子宮病灶切除術、肺部病灶切除術、開顱病灶清除術、陰道壁病灶清除術等。

1.2 預后標準

根據美國國立綜合癌癥網絡（ National Comprehensive Cancer Network，NCCN）中GTN 治療后人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β-HCG）隨訪方案進行監測，根據治療后反應將患者分為4 類：①完全緩解：術后6 周內β-HCG 水平降至正常水平；②相對緩解：術后6 周內β-HCG 水平未降至正常水平，但下降幅度>50%；③持續疾病：β-HCG 水平下降幅度≤50%或升高≤10%；④疾病進展：β-HCG 水平較術前升高>10%。完全緩解和相對緩解為治療成功；持續疾病和疾病進展為治療失敗。12 個月內β-HCG 降至正常，且隨訪3 次β-HCG 均正常則為治愈。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行處理分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗和秩和檢驗，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

11 例患者平均年齡34.64 歲。12 個月后，患者的治愈率為100%。6 例（54.55%）患者完全緩解，5 例（45.45%）患者相對緩解，患者的臨床特征見表1 和表2。

表1 患者的臨床特征

表2 患者的臨床特征分析[n（%）]

本研究中4 例患者因子宮病灶接受手術，其中2例接受子宮切除術的患者均完全緩解，1 例因化療耐藥在術后達到完全緩解，1 例因子宮病灶破裂出血行急診手術治療，術后相對緩解，繼續化療12 周后β-HCG 轉陰。3 例肺部轉移病灶耐藥患者接受肺部病灶切除手術，均為肺段切除術（1 例開胸，2 例經胸腔鏡手術）；患者在初診化療開始前便存在子宮及肺部病灶，3 例患者初始化療后子宮病灶逐漸消失，肺部病灶持續且孤立，手術后2 例患者未行化療治療達到完全緩解，1 例患者肺部病灶切除后繼續化療達到相對緩解，10 周后β-HCG 水平降至正常。2 例患者有腦轉移，為高危型GTN，初診影像學檢查顯示腦轉移跡象。患者接受聯合化療，但化療初期出現腦出血、顱內壓升高的跡象，急診接受開顱病灶清除術。手術后繼續行EMA-CO（依托泊苷、甲氨蝶呤、放線菌素D、環磷酰胺、長春新堿）聯合化療方案獲得相對緩解，1年內達到治愈。2 例患者存在子宮外生殖系統器官GTN 轉移病灶，其中1 例為陰道前壁轉移，1 例為宮頸轉移，均因出血行急診手術，行相應病灶清除術，術后1 例達到完全緩解，1年內均治愈。

本研究結果顯示，手術結局與術前β-HCG、圍手術期化療周期的相關性顯著（P<0.05），與腫瘤病理類型、國際婦產科聯合會（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）評分、世界衛生組織（World Health Organization，WHO）系統的轉移部位、手術類型的相關性不顯著（P>0.05）。

3 討論

化療是GTN 目前最基礎的治療方法，總體緩解率可達90%以上，但手術對控制腫瘤出血、消除顱內壓升高、治療子宮等部位轉移灶的耐藥或復發仍很重要。本研究發現術前β-HCG 水平及圍手術期化療周期是手術有效率的影響因素，這與Feng 等[4]研究結果相同。GTN 子宮病灶手術治療的適應證是子宮病灶耐藥和子宮病灶出血，手術方式包括子宮病灶切除術和全子宮切除術。全子宮切除術針對40 歲以上無保留生育能力要求的患者；局部的子宮病灶切除術適用于有再次妊娠要求的患者。Pongsaranantakul等[5]研究認為，GTN 子宮切除術有時非常困難，盆腔血管怒張和腫瘤大量壞死增加出血、損傷臨近器官和術后發熱的風險；Pires 等[6]建議子宮切除術只能在婦科腫瘤中心由操作熟練的外科醫生進行；蔣詩陽等[7]在臨床實踐中發現GTN 保留生育功能的患者治療后妊娠率、妊娠質量及分娩情況均比較滿意；GTN 患者行子宮病灶切除術后80%可妊娠，但也有少部分患者因長期化療及手術造成生育力損害，無法完成生育[8]。本研究中所有患者達到治愈，手術價值較大，但隨訪期間無再次妊娠者。

GTN 在子宮外生殖道轉移的常見部位依次為陰道、宮頸、宮旁組織等，陰道轉移概率約11%。陰道的靜脈叢豐富且缺乏靜脈瓣膜，子宮外生殖道病灶的主要并發癥為病灶出血，急性大量的出血甚至可引起失血性貧血、休克等嚴重后果，所以及時有效的手術干預十分重要[9]；曹楊等[10]對25 例耐藥性GTN 患者行肺部手術治療后治愈率為79%，且指出術前盡量降低β-HCG 水平，此結論與本研究中β-HCG 作為術后療效影響因素的觀點一致。GTN 腦轉移均傾向于血管豐富區域，所以病灶中央壞死和出血的風險極大。腦轉移患者病死率約29.7%，明顯高于總體GTN 病死率[11]。雖然聯合化療和全腦放療是腦轉移的首選治療方法，但當患者有腦出血、顱內壓升高跡象時仍急需手術。李源等[12]研究中16 例患者因顱內出血引起明顯顱內高壓行急診手術，病死率降低至10.0%。本研究中2 例腦轉移患者均為腦出血原因行腦轉移病灶切除術，術后均達到部分緩解，治愈率100%。因此對伴有腦轉移病灶的患者需多加關注腦部病灶變化情況。

根據本研究結果，術前β-HCG 較低的患者手術療效優于術前β-HCG 較高的患者，圍手術期化療模式也影響手術有效性，且決定手術時機的選擇，非急診狀態下術前盡量降低患者的β-HCG 水平可獲得更佳的手術效果。若患者出現耐藥現象，滿足耐藥病灶診斷，特別是聯合化療耐藥且有孤立病灶者，建議盡早進行手術干預，避免無效化療增加毒副作用。

本研究的不足之處在于樣本量較小，后續應聯合多個醫療中心，尋找更優質、更個體化的綜合治療方案，同時尋找如免疫治療等新的治療靶點，提高治療效果，減少長期化療的副作用。

綜上，耐藥病灶和保守治療無效的出血病灶可考慮手術干預治療，術后治療效果滿意，甚至可避免術后化療；若術前β-HCG 水平較高，術后輔助化療可明顯提升治療效果。及時、準確、有效的手術治療對GTN 患者的綜合治療具有重要意義。