基于“五辨”思維探討潰瘍性結腸炎緩解期的診治思路

代華冬 凌桂華 李振華

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis, UC)屬中醫(yī)“泄瀉”“久痢”“休息痢”“腸風”“滯下”等范疇[1],其活動期表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重感等癥狀,而緩解期則表現(xiàn)出“無證”或“微證”的特點,這種“無證可辨”的困境給臨床施治帶來諸多挑戰(zhàn)。脾腎兩虛,濕邪內蘊是UC緩解期的主要病機[2]。然而,臨床實踐發(fā)現(xiàn)基于補脾益腎化濕治法的方藥并不能有效改善緩解期癥狀。因此,需要新的理論來指導UC緩解期的臨床診療。

“五辨”思維是一種融合辨病、辨癥、辨證、辨機和辨人為一體的辨證論治新體系[3]。與傳統(tǒng)分型辨證論治相比,突出病與人、病與機、病與證以及病與癥之間在中西醫(yī)認識上的緊密關聯(lián),強調疾病發(fā)展的動態(tài)演變,統(tǒng)籌考慮人群易感因素在個體上的特殊性。其本質是在整體觀念的指導下充分發(fā)揮中西醫(yī)結合的優(yōu)勢,創(chuàng)新并補充傳統(tǒng)辨證論治體系。近年來,“五辨”思維廣泛應用于多種疾病的中醫(yī)藥防治中[4-5]。筆者在臨床實踐中采用“五辨”思維模式來解決UC緩解期無證可辨的困境,現(xiàn)將相關經驗介紹如下。

1 辨病:掌握UC緩解期病程特點

1.1 辨西醫(yī)病名以掌握緩解期特點

現(xiàn)代醫(yī)學將UC緩解期稱為穩(wěn)定期。此期腸道黏膜炎癥已顯著緩解,臨床癥狀不顯著,但在飲食、情志、環(huán)境等外因影響下可能再次出現(xiàn)腹痛、里急后重、粘液膿血便等癥狀。無癥和微癥是UC緩解期的主要特點。無癥是指無典型的消化道癥狀,僅表現(xiàn)為內鏡下或病理的粘膜炎癥;微癥是指無UC的典型癥狀,僅表現(xiàn)為“大便次數(shù)增多或糞質清稀”或“大便夾有粘液”等輕癥。

1.2 辨中醫(yī)病名強調專病專方

辨病論治是中醫(yī)診療疾病的一種基本方法,即根據不同疾病的各自特征,作出相應的疾病診斷,并針對不同疾病或疾病的不同階段,進行相應的或特異的治療。早在西周時期就有關于辨病論治的記載。在《山海經》中載有癭、痔、癰、疽、痹等23種固定病名[6]。《五十二病方》共載醫(yī)方280多個,所治疾患涉及內、外、婦、兒、五官各種疾病100多種[7]。這些記載體現(xiàn)了古代根據具體疾病,采取針對性治療的辨病論治思想。UC緩解期屬中醫(yī)“久痢”“休息痢”“泄瀉”等范疇。辨病論治的思想更加適合UC緩解期無證可辨的特點。UC緩解期的病機總以脾胃虛弱,濕、熱、瘀壅滯腸道為主,最終導致氣滯血瘀,不通則痛。治療旨在健脾升清基礎上,佐以化瘀、清熱方藥,并自擬健脾化瘀方用于緩解期的治療,采用顆粒劑或丸、散劑長期服用,以圖緩進,臨床療效確切,患者依從性較好。

2 辨癥:剖析UC緩解期病理表現(xiàn)

癥通常指疾病的癥狀和體征,而“五辨”思維指導下的癥的范疇更廣,從宏觀領域跨越到微觀領域,包括患者糞便粘液的性質以及結腸鏡下黏膜征象。

2.1 辨癥以明確氣血盛衰

腸道粘液具有垢膩粘滑的性質,非涕非膿,色白質粘。涕、膿皆為氣血所化,而粘液為痰濕內生,附于腸道乘糟粕而出,順應趨下之勢。粘液為陰中之陽邪,其源于腸中郁熱煎灼津液而成,無論實在活動期還是緩解期均可導致氣血津液的流失。結腸鏡是望診的延伸,脾主肌肉,結腸鏡下所見之腸壁肌肉亦可認為是脾之所主。脾胃為全身氣血生化之源,通過觀察腸壁肌肉可了解脾臟之虛實,進一步判斷氣血之盛衰。

2.2 辨癥以明確病機

研究表明,腸鏡下病理表現(xiàn)與中醫(yī)癥狀存在相關性[8-9]。現(xiàn)代醫(yī)學根據結腸鏡下黏膜特點將其分為輕、中、重三度[10],可在此基礎上結合臨床經驗進行結腸鏡辨癥。輕度炎癥內鏡特征為紅斑、黏膜充血和血管紋理消失,提示熱盛氣血壅沸,若伴創(chuàng)面水腫則應考慮濕熱為患;中度炎癥內鏡特征為血管形態(tài)消失,出血黏附在黏膜表面、糜爛,常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性出血,提示熱盛肉腐,熱入血絡,迫血妄行。重度炎癥則表現(xiàn)為黏膜發(fā)紅腫脹,血出急迫,噴涌而出,提示血分實熱,熱迫血行;或黏膜粗糙,色澤暗紅,出血不暢,提示瘀血阻滯,血不歸經;或黏膜發(fā)白腫脹或見萎縮,出血量少,隱隱溢出,提示脾不統(tǒng)血,血溢脈外。“辨癥”通過對病理表現(xiàn)的剖析,指導濕熱、血熱、血瘀、氣虛或夾雜互參的臨床用藥,并在專病專方的基礎上加減用藥。

3 辨證:了解UC緩解期動態(tài)性質

辨證論治是中醫(yī)診治疾病的核心。通過剖析、歸納臨床采集的各種表征信息,進而凝練出能夠揭示疾病本質的證,是“五辨”思維的關鍵過程[11]。辨證是了解UC緩解期動態(tài)性質的關鍵環(huán)節(jié)。

UC緩解期總體以脾胃虛弱、濕、熱、瘀壅滯腸道為主要表現(xiàn),最終導致濕熱搏結氣血,化腐成膿或熱迫血行。本病虛實夾雜,常伴脾腎陽虛、寒熱錯雜。中州健運,氣血調和則證退難發(fā);氣血怫郁,臟氣不和則證進易發(fā)。若脾胃虛弱,濕熱血瘀未解則下利不止,正氣不復,變證叢生,預后不良。因此,通過辨證及時掌握UC緩解期的動態(tài)變化,有助于了解疾病性質和病變程度,及時變更治則、治法以提高療效,防止疾病復發(fā)或進一步加重。

4 辨機:明確UC緩解期內在機理

“機”即疾病發(fā)生發(fā)展的“機制”。《素問·至真要大論篇》指出“謹守病機,各司其屬”,說明辨病機是揭示疾病內在機理的關鍵[12]。UC緩解期的主要病機為脾胃濕熱、濁瘀內壅,導致氣血失調。

4.1 辨脾胃濕熱

《醫(yī)碥·痢》記載:“不論何臟腑之濕熱,皆得入腸胃,以胃為中土,主容受而傳之腸也。”因此,本病病位在腸腑,其發(fā)病之本在于脾胃功能失調。故《景岳全書·痢疾》說到:“凡里急后重者,病在廣腸最下之處,而其病本則不在廣腸而在脾腎。”本病發(fā)病之初多有飲食不節(jié)史,疫邪病毒從口而入,積滯腐敗于腸間,損傷脾胃。加之本病多生于夏秋之交,暑、濕、熱三氣交蒸,互結而侵襲人體[13]。濕熱熏蒸,導致氣血凝滯腐敗,腸間脂膜血絡受損,化為膿血下痢,所謂“蓋傷其臟腑之脂膏,動其腸胃之脈絡,故或寒或熱,皆有膿血”。因此,脾胃濕熱是本病的基礎病機。

4.2 辨濁瘀內阻

UC初期脾胃升降功能失調,運化水液失司,濕邪壅滯,日久成濁,濕濁阻滯腸間,導致大腸傳導功能障礙,進而氣血壅滯,腸道脂膜血絡受傷,腐敗化為膿血[14]。若膿血不能及時排出或排出不暢,蓄久化為瘀血。盡管緩解期無明顯膿血便,但腸腑間必殘留有痰濁、瘀血。若遇外感、飲食不節(jié)、情志失調等誘因必然導致疾病復發(fā),纏綿難預。

5 辨人:強調緩解期個體化治療

徐大椿《醫(yī)學源流論》指出:“天下有同此一病,而治此則效,治彼則不效,且不惟無效,而及有大害者,何也?則以病同人異也。”“五辨”思維吸收“三因制宜”學說,強調通過對“人”的辨識判斷緩解期疾病特點,達到“因人制宜”的目的。年齡和體質使影響UC緩解期預后最主要的因素。

5.1 辨年齡

年齡是影響UC緩解期預后的主要因素之一[15]。青壯年發(fā)病的病理因素以濕、熱、毒、食等多見,以實證為主,經積極治療,正氣雖有耗傷,但氣血充盛,因此緩解期治療仍以祛邪為主,少佐以補虛之品。而老年患者多為氣血虧損,脈絡瘀阻,本虛難補,加之濕、熱、濁、瘀等壅滯機體,疾病難愈難緩,其治療以補虛為主,同時祛除病理因素。

5.2 辨體質

體質是影響UC緩解期病機轉歸的重要因素[16]。由于外邪有濕、熱、寒之異,體質有陰陽盛衰之不同,導致治療及預后轉歸各有不同。如病邪以濕熱為主,陽盛之體受邪,邪從熱化則為濕熱痢,陽虛之體受邪,邪從寒化則為寒濕痢,而陰虛之體受邪,則病陰虛痢。或體質素虛,或治療不徹底,或收澀過早,致正虛邪戀,虛實互見,寒熱錯雜,使病情遷延難愈,為時發(fā)時止的休息痢。因此,UC緩解期的病機與個體體質密切相關,這直接影響其治療原則。

6 運用“五辨”思維論治UC緩解期案例

患者,男,27歲,2022年4月23日初診。主訴:腹瀉次數(shù)增多伴粘液便2月余。患者為計算機行業(yè)從業(yè)人員,長期熬夜,飲食不規(guī)律,半年前飲酒后出現(xiàn)腹瀉,未予重視,逐漸出現(xiàn)粘液便、膿血便,在北京大學第一醫(yī)院診斷潰瘍性結腸炎(急性期,右半結腸型),經4個月的西藥治療后排便仍有少許粘液,夾有少許血絲,腹瀉次數(shù)1～3次/天,口干口苦,無明顯腹痛、里急后重,矢氣多,肛門無灼熱,舌質淡、苔白、脈滑。中醫(yī)診斷:久痢;辨證:脾胃濕熱證。治以健脾祛濕為主,佐以清熱化瘀為輔,予自擬方健脾化瘀方加減治療:當歸20 g、炮姜20 g、柴胡10 g、炒白術15 g、炒白芍15 g、防風10 g、茯苓30 g、黨參15 g、香附10 g、三七6 g、砂仁6 g后下、白扁豆30 g、槐花炭15 g、白頭翁15 g、秦皮10 g、馬齒莧15 g。14劑,每日1劑,水煎,早晚分服。后多次復診,均以本方加減,服用3個月后隨訪,大便已成型,1～2次/日,未見粘液及膿血便。

按 該患者急性發(fā)病后經治療轉入緩解期,雖無膿血、腹痛、里急后重感,但腹瀉、粘液便影響日常生活。根據“五辨”思維分析,該患者辨病屬UC緩解期,辨病機屬脾胃虛弱,濕熱內生,痰濁、瘀血壅滯腸道,辨證屬脾胃濕熱兼濁瘀內阻證,辨人可知患者正值青壯年,長期飲食不規(guī)律,憂思焦慮,肝郁氣結、氣血不平。急性期雖瘀血已清,但腸腑內仍濕熱膠著、脾陽未復,予自擬方健脾化瘀方健脾祛濕、清熱化瘀、涼血止痢為法,收效甚快。

健脾化瘀方是筆者治療UC緩解期的經驗方,由逍遙散合四君子湯加三七、槐花炭、白頭翁、馬齒莧化裁而來。根據臨床經驗總結發(fā)現(xiàn),UC緩解期患者受情志影響較大,因此在健脾基礎上強調暢達肝氣的重要性。方中加入三七以化瘀止血,槐花炭增強止血之功,又能清熱,白頭翁、馬齒莧清熱解毒、涼血止痢。結合該患者病情加香附以增強疏肝解郁之效,砂仁以溫中散寒,白扁豆增強健脾利濕,秦皮以收澀止瀉,合而成方,清補兼施,以達健脾祛濕、清熱化瘀、涼血止痢之功。

7 總結

“五辨”思維既是對前人多層次經驗的高度總結,也充分借鑒了現(xiàn)代醫(yī)學研究成果。診療過程中辨病、辨癥、辨人、辨機、辨證的綜合運用是對現(xiàn)有“整體觀念”和“辨證論治”的進一步細化和規(guī)范,初步解決了防治統(tǒng)一、人群統(tǒng)一、中西醫(yī)統(tǒng)一的實踐困境。同時使UC緩解期“難辨”變?yōu)椤翱杀妗?創(chuàng)新中醫(yī)診療思路,提高臨床療效。然而目前“五辨”思維仍存在不足,例如對微觀病理表現(xiàn)的認識尚且不夠深入,未能充分體現(xiàn)診斷與藥物治療之間的聯(lián)系。總之,將“五辨”思維運用于UC緩解期具有一定臨床意義,有待于進一步研究與完善。