嚴世蕓運用“和法”治療慢性心力衰竭經驗?

陸兆嘉,陳麗云,嚴世蕓

(上海中醫藥大學科技人文研究院,上海 201203)

慢性心力衰竭指各種心臟疾病的終末階段,具有遷延不愈、病機繁雜、反復發作等特點,嚴重者可危及生命。調查顯示,目前我國慢性心力衰竭患者(25歲以上)數量已超過1 200萬,患病率有增高趨勢[1-2]。現存中醫文獻中并無慢性心力衰竭的病名記載,據其病證特點,可屬中醫“心悸”“胸痹”“喘證”“水腫”等范疇。

嚴世蕓(1940-),浙江寧波人,第四屆國醫大師,第六屆高等學校教學名師。出生于中醫世家,祖父嚴志韶是寧海名醫,其父嚴蒼山是上海名醫,家中重醫崇文,故自幼耳濡目染。大學畢業后師承名醫大家張伯臾[3],尤擅長治療心血管疾病,形成了獨特的理論體系與用藥經驗。行醫60余載,求治者接踵。善用“和法”論治慢性心力衰竭,療效顯著,總結如下。

1 嚴世蕓教授“和法”學術思想

“和”的思想源自《黃帝內經》,體現為以追求人體內部陰陽、氣血、臟腑、經絡的協調為最高境界,并重視人體與社會、自然的和諧關系。而后歷經發展,被賦予了不同的內涵。如東漢張仲景提出“陰陽自和”“和胃氣”“脈自和”“津液自和”等;金代成無己提出仲景小柴胡湯為“和解之劑”,“和解”半表半里之邪;清代程國彭將“和法”列為中醫八法之一[4]。后世醫家對“和法”的概念理解各持己見。歸納眾家所言,可大致分為三類[5]:一是狹義的和解法,即和解少陽、和解膜原等針對邪在半表半里之證的治法;二是廣義的調和法,即雜糅諸法、各抒其長,以恢復機體和諧、有序的狀態;三是相對的緩和法,即緩治微調以求其平。

嚴世蕓指出,“和”既是華夏文明智慧結晶的最高理念,也是人體精氣神生命觀的重要內核。嚴世蕓遵從中醫整體觀念,研《黃帝內經》之理,主張以廣義上的“和法”作為臨床診療的根本原則。論生理,“和”是生命的根本規律。“和”代表了機體內不同系統之間、系統內部各個要素之間協調統一的關系。“陰陽和”“氣血和”“臟腑和”“營衛和”“表里和”“志意和”“寒溫和”等為“人之常平”,只有當陰平陽秘、氣血和順、精氣神得以和諧,才可致形體強健,精神安寧,真氣亦和順;論病機,“失和”乃是致病的關鍵,如“氣相得則和,不相得則病”“五臟不和則七竅不通,六臟不合則留結為癰”,陰陽、氣血、津液、臟腑、經絡等失和而不能各安其位,疾病便會順勢而生。中醫常言天地人三才,即人體內部的調和必與天地之氣相通應、與社會環境相聯系。因此嚴世蕓以“和法”論治,便是要因時、因地、因人制宜,和其不和,平其偏傾,勻其盈虧,和其相爭,順其逆亂,旨在使機體重新達到“和”的狀態[6]。

慢性心力衰竭的病機往往錯綜復雜,在疾病發生發展過程中常出現陰陽、表里、寒熱、升降、病位、虛實等證候交叉兼見的狀況。這就要求醫者探究病機的本質,從整體出發權衡證候要素,加以綜合考量,和其不和。故嚴世蕓認為,廣義的和法對慢性心力衰竭的治療具有較大的臨床價值。

2 嚴世蕓教授以“和法”論治慢性心力衰竭

嚴世蕓在充分吸收中國傳統哲學理念及中醫理論精髓中“和”思想基礎上,靈活運用“和法”,并貫穿于慢性心力衰竭辨證施治的整個過程。其要點是:辨證時,審“證”求因,分列主次,探求“不和”的原因;治療上,依據證機主次,通過調和陰陽、榮通氣血、通調五臟等方法,喚醒機體自和的能力,使其重新回到“協調和順”的狀態;具體運用上,溯古化裁自創效方,追今學西融匯藥理,配伍用藥同樣以“和”為用,常寒熱同調、補瀉兼施、活用合方,并重視調節情志,以糾正太過或是不及的紊亂狀態而“致中和”。

2.1 調和陰陽,榮通氣血

嚴世蕓認為,診治慢性心力衰竭須首辨陰陽而予以調和。《素問·至真要大論篇》云“謹察陰陽所在而調之,以平為期”。陰陽乃八綱之總括。萬物皆以陰陽為本始,陰成形,陽化氣,陰陽交感則生,陰陽離決乃亡。嚴世蕓在論治慢性心力衰竭時宗《黃帝內經》之理,又參張景岳“陰中求陽,陽中求陰”之法調和陰陽,主張在溫陽益氣、固護元陽的同時考慮滋陰生津,以致中和。如治療陽損及陰而心衰心悸的患者,除使用附子、黃芪、桂枝溫陽之外可適當加入生地黃、枸杞、沙參、麥冬、山茱萸、制何首烏等補陰之品,意在陰中求陽。故補陽須輔以陰,補陰須輔以陽,調和陰陽使其不偏不倚,寒不傷陽,溫不劫陰。

在調和陰陽的同時,嚴世蕓重視氣血同治,認為氣血失調是貫穿整個慢性心力衰竭發展過程的病理機制[7],并進一步提出,心系疾病多見氣機先病,后波及血脈。正如王清任所言“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”[8]。因此,嚴世蕓辨治慢性心力衰竭多以調氣為先,理血為輔,榮通氣血。通過調氣活血法、益氣活血法、益氣化瘀法使氣機條暢,升降有序,出入自然,血行有助。組方常以血府逐瘀湯、補陽還五湯加減,重用黃芪大補元氣,并以川芎、丹參、紅花、當歸、桃仁、益母草等起到行氣、活血、養血之功。如遇血瘀較甚者,可加入三棱、莪術活血化瘀及全蝎、蜈蚣、水蛭等蟲類藥物搜剔絡脈。

2.2 通調五臟,尤重脾腎

嚴世蕓指出,由于五臟之間存在生克乘侮,慢性心力衰竭的發生往往不拘于一臟一腑,而多見臟腑相兼。慢性心力衰竭雖病位在心,然五臟作為一個有機的整體彼此緊密聯系,應慮及心腎、心肝、心肺、心脾之間的關系。《金匱要略》有云“若五臟元真通暢,人即安和”。嚴世蕓在繼承各種辨證方法的基礎上將諸法通融,創新構建“藏象辨證論治體系”[9],其核心內容即是從臟腑出發,將臟腑與經絡、器官組織與精氣神相聯系,并同時考慮人文、天時、地利等因素,體現了“天、地、人”一體的三才觀。根據“藏象辨證論治體系”,嚴世蕓將五臟視作一個整體,辨明全身的機能狀況,通調五臟,寒溫并用,通補兼施。“藏象辨證論治體系”的優勢在于運用“以表知里”“援物比類”“以象測臟”的思維模式把握了辨證的精髓和病證的實質,注重人體的臟腑、經絡、精氣神與社會、自然環境“相和”“相應”的關系。

嚴世蕓在治療時尤重視調治脾腎。腎為先天之本,系一身之陽,相火秘藏,則心陽得助,君相安位,且心腎兩臟水升火降,成交泰之勢;脾為后天之本,化一身氣血,為心主血脈、藏神的功能提供物質基礎。若脾腎虧虛,則濁陰易聚,精微失運,正氣易損。因此在慢性心力衰竭后期需兼顧補腎填精、溫陽利水,并在辨證用藥的基礎上著意扶中,安谷生精。嚴世蕓常言“心衰應兼調中,日久治必補腎”。培補脾腎實為固本求源,可扶助人體正氣,提高機體的抗病能力。嚴世蕓認為,在診療過程中醫者需秉懷仁心,細審病機,因勢利導,以人為本,通過人體“自和”使機體痊愈。

2.3 合方而治,衷中參西

嚴世蕓常言,慢性心力衰竭患者多見本虛標實,本虛指心陽虛衰或心陰不足,標實指由于陰陽氣血失調,津液輸布失常而出現血瘀、水腫,日久氣、血、水三者相互為患,并伴有肺、肝、脾、腎三臟的陽氣虛損,可出現陽虛、氣虛、水飲、血虛、瘀血、痰濁等多個證候要素。嚴世蕓擅長使用合方加減,其思想來源于《傷寒論》的“觀其脈證,知犯何逆。隨證治之”,即所謂“有其證用其藥,有其證用其方”;認為慢性心力衰竭的病因病機紛繁復雜,然而在論治時需把握主證,用藥“雜中有法,亂中有序”;以真武湯、苓桂術甘湯化裁,取其溫陽利水之思路,創效方“強心飲”以應此病。強心飲由淫羊藿、補骨脂、鹿角、附子、豬苓、茯苓、白芍、白術組成,共奏溫陽利水之功,療效顯著。

嚴世蕓也秉持海派文化兼容并蓄、開放包容的精神特質,主張中體西學,組方衷中參西。如遇慢性心力衰竭心律失常患者組以茶樹根、苦參、景天三七等止血化瘀,或組以丹參、甘松、桑寄生活血養血。現代藥理研究表明,現代藥理研究表明,景天三七含有土三七酚酸,具有降血脂、抗動脈粥樣硬化的作用[10],苦參有“奎尼丁”樣效應[11];丹參含有丹參素及丹參酮ⅡA,可改善微循環,保護心肌[12];甘松含有纈草酮,可抗心律失常[13]。正如《醫學衷中參西錄》云“恒有采其化學之理,運用于方藥中者,斯乃合中西而融貫為一”[14]。嚴世蕓以中學為體,參各家之長,又融合西學藥性藥理,發揮藥之新效,旨在恢復機體“和”的狀態,取得了良好的效果。

2.4 形神合一,善調情志

嚴世蕓指出,現代人的生活壓力日趨增大,一旦受到了長期、持續、強烈的情緒刺激,且超過了機體的承受范圍,則容易損傷情志為病。心藏神,與情志有著密切的關系。《靈樞·口問》言“悲哀憂愁則心動,心動則五臟六腑皆搖”。中醫強調形神合一,神依賴于形體,以形為舍,猶如火之燃燭,不能獨行于虛空;若形神俱滅,則同蠟炬成灰,火光不存。

從一方面來看,七情可作為慢性心力衰竭發病的原因之一,神失于明則心脈受損;另一方面,慢性心力衰竭又會導致心藏神的功能異常,心失于脈則神不安位,患者抑郁、焦慮、緊張的情緒被放大,導致長期失眠、心慌、胸悶等,進一步影響病情。據研究表明,慢性心力衰竭患者的總體抑郁癥患病率可高達20%左右[15]。嚴世蕓在論治慢性心力衰竭時常以情志為出發點,通過言語開導與方藥,糾正患者七情的偏衰或偏亢,使其形神合一,重新達到“和”的狀態。如針對慢性心力衰竭不寐的狀況,肝血虧虛者施以首烏藤、合歡皮、朱燈心、遠志等開竅化痰,寧心和血;肝陽偏亢者施以天麻、鉤藤、珍珠母等平肝潛陽,清熱安神;痰濁閉阻者施以郁金、石菖蒲、天竺黃等開竅明目,散痰化瘀;心陰虧虛者施以阿膠、地黃、麥冬、五味子等養陰補血,清熱靜心;心腎不交者使用交泰丸交通心腎,清火安神。每有求治者,嚴世蕓必先安神定志,靜心審查,一心赴救,常以開導法、釋惑法鼓勵患者,語之以其善,開之以其所苦。若機體精神愉悅,充滿樂觀與自信,則有利于恢復到陰陽平和、氣血條暢的狀態。

3 驗案舉隅

患者,男,74歲,2020年3月19日初診。主訴:反復胸悶、胸痛10年。于2018年8月確診冠心病。輔助檢查:冠脈造影示冠狀動脈右優勢型、冠狀動脈粥樣硬化、LAD心肌橋(重度)(中段心肌橋,收縮期狹窄70%)。顱內動脈、頸動脈、椎動脈CTA示雙側頸動脈少許斑塊伴局部官腔輕度狹窄,右側大腦前動脈中遠段開窗畸形可能大,左側上頜竇炎癥,口服泰嘉、他汀片。胸悶胸痛勞累易作,持續半小時之內,偶心慌,爬樓2層氣短,頭暈偶作,走路欠穩,雙下肢乏力,水腫。四肢欠溫,腰酸痛,雙下肢拘攣。胃納可,胃脹痛,多餐后明顯。泛酸偶作。大便每日1次,質軟,排便乏力,小便可,夜寐欠安,入睡難,醒后難再眠,口干時作,舌淡紅苔薄白,脈弦。中醫診斷:心衰,證屬陽虛水泛,血瘀水停,治以溫補心腎、利水消腫。處方:柴胡12 g,炒桃仁15 g,炒酸棗仁15 g,川芎12 g,三棱15 g,水蛭6 g,甘草9 g,枳實30 g,桔梗15 g,牛膝15 g,生黃芪30 g,葛根15 g,淫羊藿20 g,鹿角片9 g,補骨脂12 g,附子12 g,白術15 g,白芍15 g,豬苓15 g,白茯苓15 g,桂枝12 g,車前子30 g,大腹皮15 g,生蒲黃15 g,石菖蒲15 g,天竺黃15 g,知母15 g,夜交藤20,琥珀粉(包)6 g,紅參6 g,14劑,水煎三次,早晚分服。另:逍遙丸3瓶、歸脾丸3瓶,各一次40粒煎入藥中;天王補心丸2瓶,一次20丸,睡前一小時服用。

2020年4月2日復診,心絞痛未作。心慌、氣短、雙下肢水腫、乏力均減輕。四肢涼減輕。夜寐改善。胃納可,胃脹明顯減少。排便乏力,腰酸。口干時作,偶咽痰。舌淡紅苔薄白脈細。3月19日方去大腹皮、生蒲黃;增量:水蛭9 g,附子15 g,鹿角片12 g,補骨脂15 g;加瓜蔞皮15 g,薤白頭15 g,穞豆衣15 g。煎服方法照前。另:桂附地黃丸3瓶、歸脾丸3瓶、天王補心丸2瓶,煎服方法照前。守方隨證加減治療3月,癥狀明顯減輕。

按:本案以“胸悶、胸痛、水腫”為主證。患者心陽不振,水飲凌心,故胸悶胸痛、氣短心慌;腎陽虧虛,陰寒內盛,故形寒肢冷,腰膝酸痛;腎間真元不固,氣化無權,故下肢浮腫;形體失于溫養,血瘀水停,津聚成痰,進一步加重病情。

針對主證,嚴世蕓使用強心飲加減,顧護心腎陽氣,利水消腫。附子、桂枝回陽救逆,溫助心陽,使君火在上,如日照當空;淫羊藿、補骨脂、牛膝補腎陽、益腎氣,使君火得助,散寒止痛;鹿角屬血肉有情之品,補腎益精;茯苓、豬苓利水寧心;白術、白芍燥濕健脾、活血利水;車前子、大腹皮增強利水之功。諸藥配伍,補其陽而和之,溫心腎而調之,使君相安位,五臟安和,標本兼治,邪得以出。

因患者另有氣滯血瘀之象,故以榮通氣血為輔。紅參、黃芪大補元氣,使行氣有源;葛根、柴胡升清陽,達暢氣機;三棱、生蒲黃破血行氣,除瘀止痛;枳實破氣消積;桃仁、川芎、桔梗、枳實除胸中瘀血;水蛭搜剔絡脈,活血化瘀,共奏調和血氣之功。

針對失眠癥狀,以知母、石菖蒲、天竺黃、夜交藤、琥珀粉、酸棗仁合歸脾丸、天王補心丸助眠養心、祛痰安神;逍遙丸疏肝解郁,使情志平和;最后以甘草調和諸藥。

二診患者癥狀減輕,進一步溫助陽氣、活血化瘀。因出現口干、咽痰,加瓜蔞薤白滌胸中之痰,穞豆衣養陰。處方正中病機,藥證合拍,故見效迅速。綜觀全方,方大藥多,實則環環相扣,雜中有法,亂中有序。全方以“和”為用,陰陽得以調和,君相得以安位,氣血得以條暢,情志得以平和,則正氣來復,而為向愈,體現了嚴世蕓合方而治、和其不和的“和法”治療精髓。