從“心包-三焦-膜”系統探析膜原理論*

周哲旭,唐洲,陳星,尚藝婉,劉洋,劉婭茹,胡嘯博,陳玉龍

河南中醫藥大學/河南省中醫方證信號傳導重點實驗室/河南省中醫方證信號傳導國際聯合重點實驗室,河南 鄭州 450046

膜原自明清時期備受醫家重視,后三焦、膜原學說大興,三焦及膜原在形質結構及功能上出現了一定的重疊和混淆。筆者先前對三焦的形質及功能進行了梳理及再認識,提出了心包-三焦-膜系統[1],認為三焦是位于體腔內,由膜圍成的獨立存在的潛在腔隙。本文對膜原理論進行梳理及探討,以明確其生理、病理功能及臨床應用。

1 膜原的定義

膜原之名,考其源流,始于《黃帝內經》,其中已有募原、膜原兩種表述存在;至后世,更有“膜”“募”相通,以及 “募”為“幕”之訛傳等說法,“膜”“幕”“募”三字合而論之已不鮮見。《說文解字》云:“倉頡之初作書,蓋依類象形,故謂之文,其后形聲相益,即謂之字。文者物象之本,字者言孳乳而浸多也。”可見文字本身就有對所描述事物之形、物象的概括。出現“膜”“幕”“募”原三種表述,在一定程度上說明了歷代醫家對膜原形態和功能的認識上各有其側重。

膜者,《廣韻》言:“膜,肉膜也。”《說文·肉部》曰:“膜,肉間脈膜也。”本義為生物體內的薄皮樣組織[2]。幕者,《說文·巾部》曰:“幕,帷在上曰幕”,本義為懸空遮在上面的帷帳,又引申為人或動植物體內的薄皮形組織[2]。《釋名》言:“膜,幕也。”楊上善《太素·人合》曰:“幕當為膜,示幕覆也。”可見“幕原”之稱,意指膜原當為覆蓋在臟器及組織之外,具有防御作用的膜組織。募者,《說文·力部》曰:“募,廣求也。”本義為廣泛征求、征召、征集,又通“膜”[2]。募有招募、征集之意,募之募俞、募穴又為臟腑經氣結聚輸注之處。可見,以“募原”代“膜原”側重指膜原具有招募和聚集氣血津液的功能。綜上,膜原應當為分布在軀體之內、臟腑之間,覆蓋在臟腑、分肉等處,能夠聯絡其他部位并匯聚氣血津液且具有防御功能的膜狀組織。見表1。

表1 膜原考

2 膜原與筋、脈、肉、骨、腠理的區別與聯系

2.1 膜原與筋筋,《說文·筋部》曰:“筋,肉之力也。”本義為附在骨頭或肌腱上的韌帶[2]。《素問·五臟生成》曰:“諸筋者,皆屬于節。”說明筋多附著、聚集于骨頭關節部位。《釋名》曰:“筋,力也,肉中之力氣之源也,靳固于身形也。”《素問·痿論》曰:“宗筋主束骨而利機關。”筋這一主要分布在肢體關節處的韌帶、肌腱等組織結構,具有支撐和維系人體運動的作用。歷代醫家多將“筋”與“膜”混稱為筋膜,膜原與筋在人體分布和形態結構上是截然不同的,筋之外有膜伴行,二者在功能上相互聯系。《素問·平人氣象論》曰:“臟真散于肝,肝藏筋膜之氣。”《素問·痿論》言:“肝主身之筋膜。”筋為肝所主,肝與筋之間通過膜這一介質聯通,發揮濡養功能,同時也說明膜原具有輸布精微的作用,且與肝主疏泄的功能相關。

2.2 膜原與脈脈,《說文·部》曰:“衇,血理分袤行體者。”篆文從血,從,指會像水一樣流動的血脈之義,隸變后寫作衇,異體作脈,從肉(月),也作脈,從水(也是水流),含義相同[2]。《素問·脈要精微論》曰:“夫脈者,血之府也。”脈作為血的承載,主要指分布在人體內的血管。《素問·經脈別論》云:“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。”飲食物中較為濃稠的水谷精微歸于心,心主血脈,再將精氣注入于血脈之中進而運送到全身。膜原與脈關系密切,“膜為肉間脈膜也”。膜原的氣血運輸依靠血脈滲透的精微物質,膜原通過其中分布的血管來滲透氣血,灌注于臟腑分肉處,《類經·痿證》曰:“凡筋膜所在之處,脈絡必分,血氣必繁,胡謂之膜原。”說明膜原是匯聚和輸布氣血的關鍵所在,與心主血脈密切相關。

2.3 膜原與肉、骨《靈樞·經脈》曰:“骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻,皮膚堅而毛發長。”肌肉、骨骼和關節的完整性是維持人體體態和運動活力的基礎。骨骼為肌肉提供支撐,而關節是連接骨骼、維持軀體收縮和運動的關鍵。腎主骨,脾主四肢,在體合肉,人體軀干、四肢骨骼又由筋相連,即《素問·痿論》所言“宗筋主束骨而利機關”。但無論是肌肉或是骨骼,其外均有膜的包裹,膜滲灌脾胃運化的水谷精微,充養四肢,包裹在肌肉外,起到收束肌肉、維持肌肉形態和運動功能的作用;膜與筋伴行,協助筋起到連屬骨節、穩固身形的作用;包裹在骨骼外的膜能夠滲津液而滑關節,減少機體運動時關節之間的摩擦。軀體的活動由筋與膜的屈伸和牽拉、肌肉的收縮共同協助完成,筋與膜柔韌,骨與關節滑利,肌肉收縮自如,則軀體活動流利。

2.4 膜原與腠理《金匱要略》曰:“腠者,是三焦通會元真之處,為血氣之所注;理者,是皮膚臟腑之紋理也。”眾醫家關于腠理的認識莫衷一是,有醫家認為,腠理是廣泛存在于人體內的組織間隙及紋理[3-4];有腠理為皮膚、毫毛、臟腑紋理說[5];更有腠理為三焦腑說[6]等,存在將腠理范圍擴大之嫌。丹波元簡言:“腠理……血氣之所灌滲也。理者,有粗理,有小理,有密理,有分理,有肉理。此皮膚之理也。腑之環回周疊,臟之厚薄結直,此臟腑之理也。”《素問·刺要論》曰:“百病之始生,必先于皮毛,邪中之則腠理開,開則入客于絡脈,留而不去。”前者點明了腠理具有滲灌氣血的作用,后者則說明了腠理位于皮毛之下,是邪傷皮毛后首先侵犯的部位。人體內無論臟腑、分肉、皮膚均有其紋理,而腠理則是皮毛之下、肌肉之上的組織間隙及紋理,具有轉輸氣血津液以及抵御外邪入侵的功能。人體內臟腑、分肉外有膜組織存在,圍成或大或小的組織間隙,與廣泛分布于人體皮表腠理之間隙相通,皮下肉上之腠理與臟腑、分肉之紋理亦相互交通。故腠理與膜原相輔相成,是人體氣血津液運行和代謝的場所,亦是溝通機體上下,聯通臟腑內外的重要通路。膜原與筋、脈、肉、骨、腠理的區別與聯系見表2。

表2 膜原與筋、脈、肉、骨、腠理的區別與聯系

3 膜原的生理功能

膜原是廣泛分布于人體內的膜組織結構,具有約束臟腑及肌肉形態和位置、滑利關節的功能。其附著于臟腑、肌肉、骨節外,與筋伴行,協同發揮“約束”的作用,以維持臟腑穩定的形態結構,亦能使肌肉和骨節伸縮自如,維持人體正常運動。膜原具有滲灌氣血津液的作用:膜原與血脈伴行,其中亦有小的脈絡存在,血脈遍布全身,膜原能將脈中精微之氣布散至全身。膜原具有抵御外邪入侵的屏障作用。從部位來看,膜原位于皮膚腠理之內,臟腑肌肉之外,處在半表半里之位,作為臟腑之外的屏障,抵御外邪的侵襲,如張介賓所言:“膜,猶幕也,凡肉理臟腑之間,其成片聯絡薄筋,皆謂之膜,所以屏障血氣者也”。同時,膜原具有透邪外出的作用:膜原位于人體內外之交界,能將臟腑內生之邪氣,從膜原透散而出,即《素問·瘧論》中:“邪氣內薄于五臟,橫連募原也”,《黃帝內經靈樞集注》曰:“邪留而未發者,留于臟腑募原之間。”

膜原因其分布廣泛,常與三焦作為“一身之大腑”相混淆,有醫家認為三焦為膜,膜即三焦。筆者認為,二者有別但功能上相互聯系,并提出了心包-三焦-膜系統作為除五臟系統外的第六大系統[1],三焦為腑,膜原為體,心包為臟,心包與三焦相表里,在體合膜原。三焦位于體腔內部,由膜圍成,獨立存在而不容納其他臟器,呈中空腔隙形態的結構組織,具有通調水道、調節氣機以及游行元氣和相火的功能。根據三焦在體腔內上、中、下部位分布的偏向,以及聯絡臨近臟腑的不同,從而在功能上有所側重。在上聯系心、肺,發揮“如霧”的功能,布散津液,調控人體氣機的升降;在中聯系肝膽、脾胃,發揮“如漚”的功能,運化水谷精微,同時調節氣機;在下聯系腎、膀胱、大小腸,發揮“如瀆”的功能,排泄糟粕與廢液。三焦作為體腔內由膜圍成的中空腔隙結構,借助膜原在體內的廣泛分布,協同其他臟腑,將水谷精微之氣布散至全身,調節氣、血、津液的運行。見表3。

表3 膜原生理功能

4 膜原病的病理表現

膜原作為機體內外之屏障,出里而入外,外邪由膜原而深入臟腑,內生之邪氣由膜原流散,至全身各處,外達肢節肌腠。膜原處在半表半里之位,既容易感受外邪如風寒、暑濕、濕熱等兼穢濁之氣,又易受內生邪氣的影響;既會導致膜原本身功能的異常,出現膜的拘攣或無力收束等表現,同時也會引起氣血津液運行不暢等膜原功能的異常。膜原病多以氣郁、水濕、痰凝、血瘀為主要病理表現。

4.1 外邪傷人膜原為三焦之門戶,易感風、寒、暑濕、濕熱、穢濁之邪。風寒暑濕之邪屬于外感六淫的范疇,穢濁之邪在雷少逸《時病論》中有載:“穢濁者,即俗稱為齷齪也,是證多發于夏秋之間,良由天暑下逼,地濕上騰,暑濕交蒸,更兼穢濁之氣,交混于內,人受之,由口鼻而入,直犯膜原”。邪氣多由上受,自口鼻而入,侵襲膜原,在薛生白《濕熱論》和吳又可《溫疫論》中亦有提到。薛生白《濕熱論》云:“膜原者……即三焦之門戶,實一身之半表半里也,邪由上受,直趨中道,故病多歸膜原。”吳又可《溫疫論》中提出:“邪從口鼻而入,則其所客,內不在臟腑,外不在經絡……是為半表半里,即《針經》所謂橫連膜原是也。”

《素問·舉痛論》曰:“寒氣客于腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡急引故痛。”可見膜原受邪會出現收縮與舒張功能的異常,如“筋”般出現“耎短”“弛長”等病變。寒主收引,寒邪客于膜原則拘急而痛;濕性重濁、黏滯,濕邪阻滯則使膜原腫脹、收束無力;熱邪煎灼津液,傷及膜原會導致其攣縮,引起抽搐、角弓反張等癥狀。

此外,邪氣停聚膜原,除了導致其形質結構異常,還會致使膜原通利功能失常,甚則傳入三焦,影響心包等。如穢濁之氣多與暑濕及濕熱之邪相兼為患,合而侵犯膜原,其證可見:“初起頭痛而脹、胸脘痞悶、膚熱有汗、頻欲惡心、右脈滯鈍者是也。然有暑濕之分,不可不察也。如偏于暑者,舌苔黃色、口渴心煩,為暑穢也。偏于濕者,苔白面膩、口不作渴,為濕穢也”。但穢濁之氣也并非局限于夏秋之際,如新型冠狀病毒感染作為大流行之疫病,屬于吳又可所言疫病“非風、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種雜氣所感”,多兼穢濁之氣。吳鞠通《溫病條辨》云:“疫者,癘氣流行,多兼穢濁”,結合時邪而發,在不同體質的人身上有不同的表現。此外邪氣由上自口鼻而入,突破膜原這一屏障,繼而發生傳變。膜原作為三焦之門戶,邪氣從膜原入里至三焦,影響三焦的通利和氣化,三焦病則傳及心包,如新型冠狀病毒感染在膜原-三焦-心包系統內發生傳變[1]:初則邪伏膜原,以外感癥狀為主,繼而影響三焦,導致氣機及津液代謝異常,出現肺及胸腔大量炎癥滲出、積液,以及消化道癥狀等,嚴重者邪閉心包,導致神志功能障礙,以及內閉外脫之危證。

4.2 內生邪氣五臟主藏精氣,六腑主傳化物,臟腑之精微物質可以通過膜原布散到全身;同樣,臟腑之糟粕也要有代謝的出路。膜原作為聯通臟腑上下,溝通人體內外的重要組織結構,是精氣布散和邪氣外達的重要通路,同時也是正氣、邪氣轉換的樞紐。張介賓《類經·情志九氣》云:“氣之在人,和則為正氣,不和則為邪氣。”明代盛寅在《醫經秘旨》中說:“要知邪氣即吾身中之正氣,治則為正氣,不治則為邪氣。”人體正邪之氣可在和與不和、治與不治的情況下來回轉化,正氣從邪化惡,“惡氣起,瘜肉生”又能導致腫瘤等疾病的產生[7-8]。膜原作為廣布全身的膜組織,其位置雖廣,但不乏隱蔽曲折之處。《素問·瘧論》曰:“邪氣內薄于五臟,橫連募原也,其道遠,其氣深,其行遲。”若七情、飲食、勞傷等因素導致膜原不能正常的收縮和舒張,影響水谷精微的布散,引起氣血津液運行失常,導致正氣不生而變生邪氣,最終引起氣滯、血瘀、津虧、濕阻等病理表現。邪聚于膜原而不能外達,搏結而伏留,化為惡氣,進而導致有形之物的生成,改變了膜原本身的形態結構,同時惡氣在體內熏蒸、彌散,借助膜原分布、流散于全身,導致疾病的進一步加劇,如此往復而成惡性循環。見表4。

表4 膜原病的病理表現

5 治則治法

膜原病以開達膜原為主,以通利膜原為要,同時要兼顧舒展膜原,防止拘攣或收束無力。只有膜原形質結構正常,才能更好地發揮其通行氣血津液的作用。膜原作為體內運行津液氣血的重要通路,其病理表現以氣滯、痰飲、水濕、血瘀為主。同時,膜原作為外邪入內、內在邪氣外達之關隘,是扭轉病勢,阻擋外邪深入的部位。膜原病早期,病位尚淺,病情尚輕,應以透散解表、祛風勝濕為主;若邪氣稍微深入,在半表半里,則以和解為主;若邪氣內傳,伏而化為濕毒、熱毒等,彌散全身,則以清利宣泄為主。除此之外,膜原病多兼穢濁之氣,故在治療上應佐以行氣開郁、芳香化濁之藥。

以新型冠狀病毒感染為例,初期邪在膜腠,正氣尚足,可與邪氣抗爭。臨床以無癥狀或者類感冒癥狀為主,見發熱,咳嗽、咳痰等癥狀,兼濕邪阻滯而見頭暈、納呆、乏力等癥,但總體病情較輕,以清透解表為主,選用金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風解毒膠囊(顆粒);若消化道癥狀明顯者,見乏力伴腸胃不適,選用藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)[9]。若邪氣深入,因膜原位于半表半里,其見少陽證者以和解法為主,選用小柴胡和解膜原;若濕熱毒邪盤踞于膜原,癥見發熱、身重、乏力、舌苔白厚如積粉等癥狀,則以開達膜原之達原飲加減。疾病后期,邪氣從膜原深入而影響三焦及心包,三焦不利則影響氣機運行及津液代謝,導致其他臟腑功能失調,邪閉心包則可見內閉外脫的危急重癥,治以回陽救逆、芳香開閉為主,臨床可以人參、黑附片、山茱萸,送服蘇合香丸或安宮牛黃丸為主,可聯合中藥注射劑血必凈、醒腦靜注射液等。見表5。

表5 膜原病治則治法

此外,膜原作為邪正轉化及交爭的重要部位,還要兼顧膜原形質結構的調節。傷于寒則散寒,傷于濕則利水化濕,熱邪煎灼則清熱養陰,使膜原恢復其正常形態。此外,還需要預防邪氣內傳傷及正氣,同時又要把握診療時機,防止正氣化邪,聚而化惡,形成癥瘕、腫瘤等,若病已內傳,則以疏利開達膜原為要,扶正糾偏,以消散惡氣,匡扶正氣。

6 小結

本文通過對膜原定義及形態結構的梳理,并與筋、脈、腠理等加以鑒別,明確了膜原的生理功能及病理表現。膜原作為分布在軀體之內、臟腑之間,覆蓋在臟腑、分肉等處,能夠聯絡其他部位并匯聚氣血津液且具有防御功能的膜狀組織,與腠理相互交通,溝通機體,聯絡臟腑,同時又是三焦布散津液氣血的重要通路,是心包-三焦-膜系統中的重要一環。膜原屬于正邪出入及交爭之地,對疾病的轉歸及預后具有重要意義。臨床上從膜原論治疾病的理論及方藥尚不完善,如何完善心包-三焦-膜這一臟腑辨證理論體系,有待進一步深入挖掘。