督脈灸聯合穴位埋線治療肺虛感寒型變應性 鼻炎臨床研究設計思路探析

徐玲玲,廖 凱,周小紅,李 軍,周海平,張 政,熊 俊,2*

(1.江西中醫藥大學附屬醫院 針灸科,江西 南昌 330006; 2.江西中醫藥大學 針灸推拿學院,江西 南昌 330004)

變應性鼻炎(AR),又稱過敏性鼻炎,臨床上主要以流清涕、打噴嚏、鼻塞、鼻癢等為典型癥狀[1]。近年來研究顯示AR發病率逐年上升,其癥狀遷延不愈,嚴重影響了患者的生活質量,降低了患者的學習和工作效率,亟須有效的治療手段緩解患者痛苦,因此制定科學、合理的治療方案迫在眉睫。

近年來,督脈灸因其顯著療效應用于AR的臨床研究,但督脈灸聯合穴位埋線治療肺虛感寒型AR的方法學研究設計欠合理,無法科學評價督脈灸聯合穴位埋線治療肺虛感寒型AR的真實療效。因此,有必要科學合理地設計高水平臨床研究方案,提高研究結果的真實性。本試驗方案以現代臨床流行病學理念與方法為原則,同時考慮針灸臨床試驗實際情況,突出本試驗的設計特點,并進一步細化試驗措施,更全面、真實地評價督脈灸聯合穴位埋線治療肺虛感寒型AR的療效,以提高督脈灸聯合穴位埋線治療肺虛感寒型AR的科學性、規范性。

1 設計特點

1.1 設計模式

采用隨機對照研究設計。

1.2 樣本量計算

采用優效性臨床試驗的樣本含量估計公式[2]。根據變應性鼻炎的臨床治療預試驗結果和相關文獻資料,通過有效率估算樣本含量。按照樣本含量公式計算,通過公式“n=[P1(1-P1)+P2(1-P2) ]×f(α,β)/(P2-P1)2”計算,每組需要病例30例。

1.3 隨機分組

本試驗采用隨機分配法,研究者通過 SPSS 27.0 統計學軟件生成受試者的隨機序列,形成隨機數字表,受試者的入組順序按照其就診前后順序入組,再將受試者隨機分成兩組,各30例。

1.4 盲法設計

本試驗采用統計分析者盲法設計。即統計分析者在不了解受試者的分組情況下對數據進行統計分析。因此,研究者要做好督脈灸操作方法的質量控制,并且詳細記錄受試者的治療結果,從而減少觀察性偏倚,提高研究結果的真實性。

1.5 對照分組

采用兩組間平行對照。試驗組(n=30):督脈灸組+穴位埋線組;對照組(n=30):單純穴位埋線組。

2 受試人群

2.1 病例來源

在本院?？谱≡夯蜷T診診斷為肺虛感寒型變應性鼻炎(AR)的患者。

2.2 診斷標準

西醫診斷參考《變應性鼻炎診斷和治療指南》[3]中變應性鼻炎的診治標準和推薦方案的內容。中醫診斷依據《中醫病證診斷療效標準》[4]中關于“鼻鼽”的診斷標準。

2.3 納入標準

①符合中西醫診斷標準;②輕度變應性鼻炎,年齡18～60歲,性別不限;③自愿參加本臨床研究;④服從并配合醫生的安排;⑤患者神志清楚,能夠準確表達治療感受。

2.4 排除標準

①合并嚴重心腦血管疾病、腎臟疾病或其他嚴重疾病的患者;②患有慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等疾病的患者;③精神病患者,妊娠或哺乳期婦女;④兼有哮喘、支氣管炎等疾病的患者;⑤腰背部皮膚破損,或患有皮炎、皮疹等疾病的患者;⑥在治療前1周內使用其他藥物或治療手段者;⑦對針灸排斥者。

2.5 中止及剔除標準

①依從性差,不能堅持治療,使用其他藥物或加用其他治療手段者;②在觀察過程中出現其他疾病需要醫治者;③誤診和失訪者,檢查、治療記錄資料不全者。

2.6 脫落標準

①在治療過程中發生嚴重不良反應導致不能繼續治療者;②因各種原因中斷治療者。

3 具體措施

3.1 試驗組治療方案

采用督脈灸聯合穴位埋線治療,每周1次,連續治療10次。

3.1.1 督脈灸 囑患者充分露出腰背部,并俯臥于治療床上,治療部位選取長度為后正中線大椎穴至腰陽關穴的督脈,寬度在雙側足太陽膀胱經第一側線的范圍內。先對皮膚局部行常規消毒,覆蓋一層紗布,再將切碎的新鮮生姜鋪于紗布上,寬度為3～5cm、厚度為0.5～1.5cm,然后在生姜上均勻鋪上陳細艾絨,并點燃所有艾絨,待其燒盡后,更換艾絨再灸,以灸3壯為宜。治療結束后除去生姜及艾灰,并幫助患者擦凈后背,灸后體表膚色潮紅屬自然征象。待患者休息15min后,進行穴位埋線治療。

3.1.2 穴位埋線治療 用記號筆在雙側肺俞、雙側曲池、雙側足三里、雙側豐隆及氣海穴的位置標記,施術者雙手及腧穴局部皮膚行常規消毒,并佩戴一次性無菌手套,將插了膠原蛋白線的埋線針針尖對準并貼近穴位,快速垂直進針,進針深度為1.5cm,施以小幅度提插手法,待患者針下有酸、麻、脹等感覺,押手下壓針芯,將蛋白線植入筋膜層。押手持無菌紗布按壓住針孔附近皮膚,刺手快速出針,用消毒干棉球按壓針孔半晌后,在針孔處貼上創可貼。

3.2 對照組治療方案

采用單純穴位埋線治療,具體操作及療程與試驗組一致。

3.3 注意事項

兩組受試者均囑避風寒、調情志、清淡飲食,醫生應及時、認真如實填寫肺虛感寒型AR的臨床治療記錄表,受試者在本研究觀察期內不得自行加入其他藥物或治療手段。

4 觀察指標及評價標準

評價干預措施有效性的最佳方法是進行結局指標的比較。本試驗采納癥狀體征評分表[5]、鼻癥狀總分表(TNSS)[6]、鼻炎伴隨癥狀評分表(TNNSS)[6]及鼻-結膜炎相關生活質量量表(RQLQ)[5]作為觀察指標及評價標準。其中癥狀體征表作為本試驗的主要觀察指標,其他為次要觀察指標。所得總分越多,患者的癥狀越重。并且在治療前和治療結束后,抽血檢查患者血清總IgE含量。

4.1 癥狀及體征評分

依據《變應性鼻炎的診治原則和推薦方案》[5]制定鼻炎癥狀體征評分標準,比較治療前后癥狀及體征評分的結果,并及時對臨床療效進行評估。

4.1.1 癥狀評分標準 分值分為三級,1～3分。噴嚏評分:若患者每日打噴嚏個數為3～5個,則計1分;6～10個則計2分;≥11個則計3分。流涕評分:若患者每日流涕次數≤5次,則計1分;流涕次數為5～9 次計2分;流涕次數≥10次,則計3 分。鼻塞評分:若患者有意識吸氣時鼻塞,計1分;間歇性或交互性鼻塞,計2分;幾乎全天只能用口呼吸,則計3分。鼻癢評分:間歇性或者間斷性鼻癢計1分;鼻癢為蟻行感,可忍受則計2分;鼻癢為蟻行感,不能忍受者計3分。

4.1.2 體征評分標準 分值分為三級,1～3分。若鼻內鏡下見鼻甲輕度腫脹,但可見鼻中隔和中鼻甲,計1分;若見下鼻甲與鼻中隔(或與鼻底)緊挨,且下鼻甲與鼻中隔(或與鼻底)之間尚有小空隙,計2分;若下鼻內鏡下僅見鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠,未見中鼻甲,或見中鼻甲黏膜形成息肉,計3分。

4.2 療效評估

按照癥狀及體征評分結果評估療效,療效指數=(治療前癥狀評分-治療后癥狀評分)/治療前癥狀評分×100%,療效評定指數>80%視為治愈;50%<療效指數<80%則視為顯效;當25%<療效指數<50%則表示有效;當數值范圍<25%則認為是無效。

4.3 隨訪

隨訪研究在臨床隨機對照研究中占有重要地位,本研究通過觀察兩組患者治療前、治療后以及治療結束3個月后的隨訪結果,這樣可以較好反映患者長期的疾病變化情況,更全面地評估干預手段的作用。

5 安全性評價

在試驗時遇到的不良反應,應詳細記錄在病例報告表上,包含其癥狀、程度、持續時間、處理措施等。醫師應告知受試者需避免空腹治療,并消除其畏懼心理,避免暈灸或暈針的發生。一旦出現不良反應,必須立刻中止試驗,并積極采取相關應對措施,保證受試者的人身安全。

6 質量控制

參與本試驗的研究者必須具備相應的專業特長和臨床研究經歷,且人員固定;臨床試驗前進行相關專業知識的培訓,使各參研人員熟悉方案及質量要求,統一標準,規范操作,消除治療手法對療效的影響;參與臨床試驗的研究人員應認真學習、準確理解臨床試驗方案的原則及要求,熟悉各病例觀察表、不良事件表等相關內容的填寫規范;研究者應做好治療前的解釋工作,使受試者更了解本研究的要求并積極配合研究者的工作安排。

7 數據管理與統計學分析

7.1 研究資料報告表

研究者必須在診察受試者的同時填寫觀察表,對全部檢測資料給予妥善保存和管理,檢測結果應記錄在統一印刷的觀察表上,并錄入電腦儲存;研究者務必仔細填寫病例觀察表,使數據具有真實性、完整性、準確性;如果填寫錯誤,只能在填寫錯誤的地方劃一條線,不允許涂黑,臨床觀察者須在修正處寫明緣由和日期,并署名。按要求完成數據的錄入和核查的原始病例資料,可按對應的病例編號順序排列,并歸檔保存,以備查考。

7.2 建立數據庫

本試驗應用Microsoft Office 2010系統中的Excel軟件建立數據庫,并將數據分別獨立進行雙人錄入。統計數據全部應用SPSS 27.0軟件進行剖析,所有的統計檢驗都采納雙側檢驗。P>0.05為差異無統計學意義,P<0.05為差別有統計學意義,P<0.01為差異有顯著統計學意義。

8 同類研究設計比較

昌林亞等[7]設計了隨機對照試驗方案,按照樣本估計納入80例AR患者,并按隨機數字表法分為對照組與治療組各40例。診斷標準采用通用的中西醫診斷及納入、排除、中止或剔除、脫落標準,觀察指標采用癥狀及體征分級量化標準和VAS。療效標準:癥狀及體征評分參照《關于變應性鼻炎的診治原則和推薦方案》;評估療效采用尼莫地平法。統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件,行配對檢驗。本試驗設計方法在此基礎上加入盲法設計,為了觀察指標及評分標準更豐富,增加了TNSS、TNNSS、RQLQ及人血清總IgE檢測指標,并增加了安全性評價和質量控制,統計分析采用了SPSS 27.0統計學軟件和雙側檢驗。

戴偉利等[8]采用隨機數字表法,將48例AR患者隨機分為埋線組與西藥組,診斷標準采用中西醫診斷標準,及其相應的納入和排除標準。臨床療效評估參考癥狀評分法及RQLQ量表進行評分,數據分析采用SPSS 17.0統計學軟件。為使本試驗方案設計更加完善,本試驗采用樣本含量公式計算樣本量,增加了盲法設計,受試人群增加了中止或剔除及脫落標準;觀察指標及評分標準增加了TNSS、TNNSS及人血清總IgE指標;增加了安全性評價和質量控制;統計學方法學應用了SPSS 27.0軟件和雙側檢驗,更具科學性。

9 結語

變應性鼻炎在中醫學中屬“鼻鼽”范疇,其發病主要與肺、脾、腎三臟密切相關,病機主要在于肺虛感寒、脾氣虛弱、腎陽虧虛、肺經伏熱四個方面[9-12],肺虛感寒證是臨床較為常見的證型[13],治法當以溫經散寒、扶正祛邪為主。督脈灸亦稱為鋪灸、火龍灸、長蛇灸等,是一種集經絡、穴位、藥物為一體的中醫特色療法[14]。其選取的經絡為督脈,也稱為“陽脈之海”,總督六陽經,統攝全身陽氣和真元,具有調節全身陽氣、運行氣血等作用。同時聯合艾灸的火力與生姜藥性的滲透,將陽氣運輸到五臟六腑,從而達到溫補肺陽、調和陰陽、溫通全身等效果。因此,對于肺虛感寒型AR患者,督脈灸能夠起到標本兼治的作用[15]。由此可見,設計高質量臨床試驗方案很有必要。

臨床研究的基礎是科學、合理的方案設計,科學性、合理性和真實性是保障任何臨床試驗結果可信度的必要條件,提高療效是臨床試驗的最根本目標,只有設計高水平的臨床研究方案,才能更全面、真實地評價臨床療效。本試驗設計根據前期臨床試驗中的研究結果及相應的文獻檢索,通過整理、歸納、評價和總結,考慮針灸臨床試驗的實際情況,運用臨床流行病學理念與方法,科學、合理地設計督脈灸聯合穴位埋線治療肺虛感寒型AR臨床研究的試驗方案,并通過細化具體措施,從而減少偏倚,提高研究結果的真實性,使臨床療效有據可依,從而有助于為臨床提供更有效的醫治手段。