微波消融在腎細胞癌治療中的臨床應用

周嘉樂 吳小榮 陳勇輝

（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院泌尿科，上海 200127）

腎細胞癌（renal cell carcinoma，RCC），簡稱腎癌，是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一[1]。據統計，我國每年新發腎癌病例數接近8萬，死亡病例數超過4萬[2]。對于早期腎癌（cT1～2期），普遍主張進行積極的外科干預，絕大部分患者在行根治性切除術后均有較好的腫瘤學預后[3]。

隨著影像診斷學技術的發展，借助CT、MRI等手段，越來越多的腎癌得以在早期被發現并進行治療。相較于傳統的根治性腎切除術，保留腎單位手術在確保腫瘤學療效的同時盡可能多的保留功能性腎單位，更大程度地保護腎功能。作為保留腎單位手術的一種，腎部分切除手術已逐步替代根治性腎切除術，成為治療早期腎癌的金標準術式[4]。

近年來，以微波消融（microwave ablation，MWA）為代表的熱消融治療作為新興的保留腎單位手術方式，對部分無法耐受全麻手術的患者及小腎癌取得了良好的療效[5]。現對微波消融治療腎癌的原理、臨床應用、聯合治療及未來前景等進行綜述如下。

1 微波消融的工作原理

微波是一種高頻電磁波，輻射頻率為300 MHz～30 GHz，介于紅外線與無線電波之間，臨床常用的微波消融頻率為900 MHz-2 450 Mhz。微波消融通過使細胞內鈉、鉀、氯等帶電離子的振動（離子加熱）和水分子、蛋白質分子等極性分子的轉動（偶極子加熱）與周圍離子、分子摩擦碰撞加熱組織。當組織內部溫度超過60℃時，腫瘤組織內細胞會發生蛋白質凝固、細胞溶脂酶變性、腫瘤微血管內血栓形成，從而導致腫瘤組織灌注減少，進一步導致腫瘤缺血、凝固、壞死，從而達到滅殺腫瘤細胞的目的[6-7]。

目前，微波消融技術已廣泛應用于包括肝癌、肺癌、乳腺癌及轉移癌等多種病理類型實體腫瘤的臨床治療中，并取得了較好的臨床療效[8-11]。

2 微波消融治療腎癌的臨床應用

2001年，日本Yoshimura團隊[12]首次將微波消融應用于腹腔鏡下腎部分切除術，通過在切除腫瘤前在腫瘤周圍腎實質內復診消融，以達到減少術中出血的目的，并證明有效。自此，微波消融作為一種新興的技術手段被逐步引入腎癌及其他腎臟占位性病變的治療中。

作為腹膜后臟器，腎臟是微波消融治療極好的靶器官，它通過Gerota筋膜與周圍組織隔離開，同時腎周脂肪可以有效方式將熱量向周邊組織擴散，在增加消融效果的同時，隔離腎臟與腹腔內腸道等臟器，形成天然的絕緣保護。此外，相對于前列腺腫瘤，腎腫瘤多為具有清晰邊界的單發局限性病灶，這使得腎腫瘤在各方面而言都比較適合微波消融治療。

2.1 微波消融治療腎癌的適應證與禁忌證

與其他保留腎單位治療方式相似，微波消融治療腎癌的預后主要取決于治療區域正確選擇及對手術適應證和禁忌證的嚴格把控。目前，關于腎癌微波消融治療的適應證與禁忌證，尚無明確的共識或指南，但不少臨床研究已經逐步為微波消融指征的把控指明了方向。前瞻性研究顯示，相比腹腔鏡下腎部分切除術，微波消融及射頻消融等熱消融治療，在遠期預后上具有一定的劣勢[13-14]。此外，也有學者指出，由于微波消融創傷較小，可以安全有效地應用于高危不耐受手術、腫瘤體積較小且術前腫瘤性質不明確的病例及晚期腎臟腫瘤患者的局灶性姑息治療[15]。

2.2 微波消融治療腎癌的術式與入路選擇

目前，臨床上微波消融治療腎癌的主要入路包括影像學手段（CT、B超等）引導下的經皮穿刺消融及術中直視下消融兩種。術中直視下消融可應用于開放手術、腹腔鏡手術及機器人手術，包括經腹膜后及經腹腔兩種入路。入路的選擇需要根據腫瘤位置、患者體型、氣腹耐受性、既往腹部手術史等因素綜合考慮制訂。影像學引導下經皮穿刺消融具有出血量少、操作方便、局部麻醉即可完成等優點，但由于需要B超、CT等影像學手段進行定位，因此對于術者的影像學定位能力以及影像學設備的精度和實效性都有較高的要求。此外，由于術中無法直觀瘤體，了解消融程度，因此消融參數的設置很大程度取決于術者的經驗，具有一定的盲目性。術中直視下消融需在全身麻醉下實施，適用于臨近輸尿管、腎門血管、周圍臟器等重要解剖結構的腎臟腫瘤，在消融前，可充分游離周圍組織，達到保護臨近結構的目的，也可以更直觀地觀察腫瘤，選擇合適進針角度、深度和消融針數，并在消融過程中持續觀察腫瘤形態變化、評估消融效果、實時調整消融時間與頻率，進而達到更確切的治療效果。

2.3 微波消融治療腎癌的常見并發癥

微波消融并發癥發生率較手術治療更低，且常更輕微。微波消融最常見的并發癥為術后出血，一般表現為術后出現術區劇烈疼痛伴發熱，如有集合系統損傷則可能合并血尿[16]。造成術后出血的原因主要是在操作過程中消融針穿透腎包膜，損傷周圍小血管，造成包膜下出血或腹膜后出血。一般通過保守治療，絕大部分術后出血可以自限。但對于持續血尿或血紅蛋白持續下降的患者，則需進行積極的干預，如通過數字減影血管造影（DSA）栓塞出血的分支動脈。此外，其他常見微波消融并發癥包括消融對正常尿路上皮造成熱損傷從而導致的血尿、對消融區域周圍輸尿管熱損傷引起的局部狹窄和腎盂積水等。此外，也有少量報道腎癌微波消融治療可造成消融區域臨近組織損傷，如結腸穿孔、腰大肌熱損傷、治療區旁假性動脈瘤等，應視具體情況采取相應干預[16]。

2.4 腎癌微波消融手術療效的評估與隨訪

由于腎癌為實質性病變，消融后原發病灶無明顯的形態變化，對手術療效的評估和隨訪造成了一定的困難，因此，病理學檢查在腎癌消融治療中的地位尤為重要。術中病理對于評估治療效果、明確腫瘤性質從而制訂進一步治療方案具有重要的指導價值。在消融過程中，由于消融的熱作用使腫瘤組織發生凝固壞死、局部脫水和組織收縮，可能影響術后病理的判讀。針對這一現象，國內外團隊均開展了相關研究，結果顯示消融術后細針穿刺收集組織標本送檢并不影響病理結果的判讀[17]。但是，細針穿刺采集組織量過少也可能導致無法進行病理診斷。因此，建議消融后在腫瘤不同位置進行至少2次以上的穿刺病理活檢，以取得更明確的病理診斷。術后隨訪行穿刺病理活檢是明確腫瘤殘留和復發與否的金標準，但為有創檢查，可操作性差，風險較大。因此，目前臨床上對于微波消融的隨訪主要依靠影像學證據。消融術后即刻行增強CT或MR檢查，治療成功影像學表現為消融部位無影像學強化，而消融術后的長期隨訪同樣需要影像學檢查。完全消融的腎臟腫瘤病灶會隨著時間自發收縮直至消失，最終影像學表現為局部消融病灶的纖維化或瘢痕收縮。而影像學上術區出現新發強化病灶或強化區域擴大，則提示腫瘤復發[18]。

目前，對于腎癌行微波消融術后隨訪周期尚無統一意見。但一般認為，術后第1年內隨訪尤為重要，因此，研究者建議術后第1年應進行4次影像學復查，時間為術后第1、3、6、12個月，此后每6個月復查1次。

3 聯合治療

隨著微波消融技術在臨床上的廣泛應用，一些與之相匹配的新技術、新應用也逐漸獲得了相應的重視。

3.1 三維重建輔助微波消融技術

三維重建技術是通過計算機算法軟件分析處理二維影像學資料（CT或MR），將二維圖像中的腎臟、腎臟腫瘤、血管、集合系統等重要結構進行三維構建[19-20]，能更為清晰地顯示腎臟及腫瘤與周圍重要結構的毗鄰關系[21]，在術前精準設計消融針布針方案、進針路徑，從而提高消融的成功率并降低對周圍重要組織器官的損傷。

3.2 微波消融輔助腎腫瘤剜除術

傳統經皮或腹腔鏡下單純微波消融治療腎癌，一方面無法完整切除腫瘤，存在腫瘤活性部分殘余風險，且不便于術后隨訪；另一方面，消融功率較高（常設定為100 w），熱傳導效應可能影響腫瘤周圍正常腎實質，繼而影響術后腎功能。而傳統的腎部分切除術，常需要在切除腫瘤前阻斷腎動脈，創造相對無血的操作平面，從而保證腫瘤完整切除，但熱缺血-再灌注過程會對正常腎單位功能造成影響[22]。因此，臨床上將微波消融技術與腹腔鏡下腎腫瘤剜除術結合，通過微波消融腫瘤基底創造無血平面，進而在不阻斷腎動脈的情況下剜除腫瘤，從而建立了一種依托消融技術的“零缺血”腎腫瘤剜除術，在確保完整切除腫瘤的同時，最大限度保護了腎功能[23]。目前，隨著技術的日趨成熟，微波消融輔助腎腫瘤剜除術的適應證正逐漸擴大，已逐漸應用于腎門部腫瘤及T1b期腎腫瘤，并取得較好的療效。

4 展望

微波消融技術是一種安全有效的腎癌治療手段，相對于手術治療來說，微波消融技術具有更微創、術后恢復快、圍術期并發癥少的優勢。但是，相對于體積較大或部分毗鄰重要結構的腎腫瘤而言，單純微波消融技術的療效無法與手術相提并論。隨著機器人輔助手術、三維導航技術等配套技術的發展，未來微波消融技術的適應證將進一步擴大，具有更為廣闊的前景。