散瘀定痛湯聯合針刺治療原發性三叉神經痛的臨床觀察

王建梅

(山東省臨沂市沂水縣人民醫院,山東 臨沂 276400)

原發性三叉神經痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)表現為三叉神經分布區有刀割樣、燒灼樣或電擊樣劇烈疼痛,存在“扳機點”,持續數秒或數分鐘,可自行緩解。本病多見于40歲以上人群,女性多于男性,右側多于左側,發病比例呈上升趨勢,給患者的日常生活和工作、社交造成了一定負擔[1]。目前臨床多采用口服卡馬西平等藥物或手術治療,短期效果較好,但存在頭暈、肝功能損傷等不良反應。中藥和針灸等中醫治療方法具有安全性高、見效快等特點,易被患者接受,已被廣泛應用于臨床治療中。PTN 屬于中醫“面痛”“頭風”“頭痛”等范疇,病機主要是風寒侵襲、脈絡瘀阻或情志不暢、痰火內擾等,導致寒、痰、瘀兼夾,引發疼痛。散瘀定痛湯是筆者結合中醫理論和多年臨床經驗自擬化裁而來,具有散瘀定痛的作用,聯合針刺療法治療PTN 有較好的療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年12月在臨沂市沂水縣人民醫院針灸推拿科治療的PTN患者68例,采用隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組34例。對照組男19例,女15例;年齡20～65歲,平均(52.67±6.70)歲;病程最短1 個月,最長3 年,平均(2.30±0.75)年;左側疼痛16例,右側疼痛18例。觀察組男14例,女20例;年齡20～65歲,平均(53.88±7.12)歲;病程最短3個月,最長3.1年,平均(2.47±0.51)年;左側疼痛13例,右側疼痛21例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中醫學倫理學要求[2]。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 參照《實用神經病學》中PTN的診斷標準:單側面部疼痛發生史＞3次;單支或多支發病,病變部位在三叉神經區;疼痛表現為同一部位反復發作,并呈陣發式,持續時間1～120 s;多為刀割樣、電擊樣疼痛;疼痛有扳機點;影像學檢查排除血管畸形等[3]。

(2)中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中面痛的診斷標準:驟然發生頭面部單側疼痛,痛如錐刺,并有定處,反復發作,持續時間不同,面色晦暗,舌質紫暗,脈弦緊[4]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;年齡18～65歲;入組兩周前未采取其他方法治療本病者;無精神病史等影響基本溝通的疾病者;知情同意,自愿參與者。

1.4 排除標準 合并其他較為嚴重的心、腦、肝、腎等功能異常者;針刺不耐受或針刺區皮膚存在破損者;妊娠期或哺乳期女性;CT 或磁共振檢查確診為繼發性三叉神經痛者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予卡馬西平片(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H42022117,0.1 g/片)口服,首次100 mg,后每日增加100 mg,癥狀緩解后停止增加藥量,每日最高劑量不超過1.0～1.2 g。每日兩次,治療3周。

2.2 觀察組 給予散瘀定痛湯聯合針刺治療。①散瘀定痛湯組成:赤芍、丹參各20 g,川芎、川牛膝各15 g,桃仁、延胡索、當歸、醋乳香、紅花、僵蠶、醋沒藥各10 g,全蝎5 g,老蔥白節3 節。隨證加減:肝膽火盛加龍膽15 g,黃芩片10 g;陰虛明顯加熟地黃15 g,知母10 g;胃熱熾盛加生石膏30 g(先煎),生地黃15 g。每日1劑,水煎后分早晚兩次服用,治療3周。②針刺治療:囑患者取仰臥位,選取太陽(患側)、上星、百會、印堂、下關、巨髎(健側)、溫溜、合谷、頷厭、風池等穴位,選用0.35 mm×(40～70)mm 華佗牌一次性無菌針灸針,于太陽透刺頰車,針刺50～70 mm,行雀啄法;于上星透刺百會,平刺15 mm;于印堂平刺5～10 mm;于下關直刺35 mm,于合谷、頷厭、溫溜、巨髎直刺8～25 mm,行提插捻轉法;于風池斜刺25 mm,行提插捻轉法。齊刺扳機點:尋找壓痛點,毫針直刺,待患者自覺有針感,醫者覺針下有緊實感后,再以此點為中心刺入兩針,進針時各針尖間保留約1 mm,留針30 min。每日1次,每周針刺5次,治療3周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①疼痛程度。治療前后采用視覺模擬評分法(VAS)評分評定患者的疼痛程度,分值為0～10分,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛,囑患者根據自身疼痛程度進行評分。②癥狀量化積分。從疼痛持續時間、疼痛發作頻次及扳機點觸發情況3個方面對患者進行評估。疼痛持續時間:0分表示無,1分表示＜5 s,2分表示5～30 s,3分表示＞30 s;疼痛發作頻次:0分表示無,1分表示每日發作≤5次,2分表示每日發作6～15次,3分表示每日發作＞15次;扳機點觸發情況:0分表示無,1分表示較難觸發,2分表示容易觸發。③安全性。治療前后對患者各系統的一般情況、心電圖、血常規、尿常規、便常規、凝血功能、肝腎功能進行檢查以評估安全性,同時觀察患者有無頭暈、胃腸道反應、乏力等不適。

3.2 療效評定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》制定療效評定標準[5]。痊愈:疼痛癥狀消失,面部功能恢復正常,且兩個月內未復發;顯效:疼痛癥狀消失,兩個月內有復發,但與治療前相比,發作頻次減少50%以上;有效:疼痛癥狀減輕,疼痛發作頻次較治療前減少25%～50%;無效:疼痛發作頻次減少25%以下。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據,計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 結果

(1)VAS評分比較 治療前,兩組患者VAS評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS評分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組原發性三叉神經痛患者治療前后視覺模擬評分法評分比較(分,±s)

表1 兩組原發性三叉神經痛患者治療前后視覺模擬評分法評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前評分 治療后評分觀察組 34 7.09±2.18 2.09±0.67△▲對照組 34 7.17±2.01 3.86±0.98△

(2)癥狀量化積分比較 治療前,兩組患者各癥狀量化積分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者各癥狀量化積分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組原發性三叉神經痛患者治療前后癥狀量化積分比較(分,±s)

表2 兩組原發性三叉神經痛患者治療前后癥狀量化積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 疼痛持續時間積分疼痛發作頻次積分扳機點觸發情況積分觀察組 34 治療前 2.18±0.70 2.01±0.66 1.57±0.40治療后 0.68±0.25△▲ 0.75±0.24△▲ 0.73±0.18△▲對照組 34 治療前 2.20±0.68 1.93±0.88 1.52±0.41治療后 1.19±0.22△ 1.30±0.56△ 1.09±0.24△

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率為91.18%(31/34),高于對照組的70.59%(24/34),差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組原發性三叉神經痛患者臨床療效比較

(4)安全性比較 兩組患者在治療期間均未出現肝腎功能、血、尿、便等異常。其中對照組有1例患者出現頭暈,觀察組未發現有不良反應的患者。

4 討論

PTN臨床癥狀以面部疼痛為主,發作時常疼痛難忍,部分患者不敢進食、洗臉等,給其日常生活、工作和社交造成嚴重的影響。本病的誘發因素較多,目前被廣泛認可的有以下3種,一是血管壓迫學說與脫髓鞘學說,血管長期壓迫導致局部神經纖維脫髓鞘,使相鄰神經纖維緊貼,傳導痛覺、溫覺的通路受損,遇到刺激即可引起疼痛;二是中樞病變學說,患者三叉神經脊束核內存在異常的癲癇樣放電活動,引發疼痛;三是免疫因素,較多的巨噬細胞、肥大細胞浸潤并附著在脫髓鞘病變組織中,導致血管通透性改變,炎癥細胞堆積,局部水腫,繼而引發疼痛。現代醫學多采取藥物和手術治療,前者長期使用易產生不良反應,后者具有一定的創傷,且術后易出現并發癥。

中醫對本病的治療經驗值得肯定,《張氏醫通》記載:“許學士治鼻額間痛,或麻痹不仁,如是數年,忽一日,連唇口頰車發際皆痛,不能開口言語,飲食皆妨,在額與頰上常如糊,手觸之則痛,此足陽明經絡受風毒,傳入經絡,血凝滯而不行,故有此證。”《證治準繩》言:“頭為天象,六腑清陽之氣,五臟精華之血,皆會于此,唯經氣上逆,干犯清道,不得營運,則壅遏為痛。”中醫認為,本病多由外邪侵襲、肝郁化火、肝腎陰虛等原因引起,氣郁日久或外邪入侵導致氣血運行受阻,久而化瘀凝于頭面經絡,引發面痛,故治療宜行氣活血、散瘀止痛。本研究采用的自擬散瘀定痛湯以紅花、桃仁為君藥,可消瘀散結,止痛活血。川芎活血通氣,可助君藥行血散瘀,川牛膝引血下行,使血不郁于頭面,當歸補血,赤芍散瘀止痛,丹參活血祛瘀,以上諸藥同為臣藥。乳香行氣導滯,沒藥化瘀散血,二者相兼而用,共為佐藥。延胡索行氣活血止痛,《本草綱目》稱其“能行血中氣滯,氣中血滯,故專治一身上下諸痛”。全蝎息風鎮痙、通絡止痛,僵蠶祛風散結,二藥可引諸藥入絡,增強藥力。《本草問答》提出:“動物之攻利,尤甚于植物。”清·葉天士指出“病久則邪正混處其間,草木不能見效,當以蟲蟻疏逐,以搜剔絡中之邪”。諸藥配伍,行氣止痛不傷正,活血祛瘀不傷新,在臨床實際應用時可隨證化裁,以增強療效。針刺療法是中醫常用的外治法之一。治療PTN 的機制主要有以下幾個方面:針刺可抑制癲癇樣放電,從而緩解或抑制三叉神經痛的發生;促進血液、淋巴液循環,改善三叉神經系統因血管壓迫導致的缺血情況,同時加快排泄廢物的代謝,緩解區域內神經因活力下降而導致的疼痛[6]。本研究行針刺所選的穴位中,太陽穴是治療三叉神經痛、頭痛、偏頭痛的常用穴,為主穴。三叉神經痛患者面部區域有扳機點,觸碰會誘發劇烈疼痛,部分伴有結節,大小因病情而異,對扳機點施以齊刺法可增強通絡止痛的效果。《素問·至真要大論》云“諸痛癢瘡,皆屬于心”,唐·王冰注“心燥則痛甚,心寂則痛微”,治療PTN 宜寧心調神、通竅止痛。上星透百會、針刺印堂可以通督調神止痛。《靈樞·官針》言:“巨刺者,左取右,右取左。”《素問·繆刺論》言:“邪客于經,左盛則右病,右盛則左病,亦有移易者,左痛未已而右脈先病,如此者,必巨刺之,必中其經,非絡脈也。”故取健側巨髎刺之。針刺風池可祛風散邪,清熱解表。上述穴位共用,可疏通三陽經脈,通絡止痛。散瘀定痛湯聯合針刺治療可有效改善PTN 患者臨床癥狀,故觀察組治療后各項癥狀分值均低于對照組(P＜0.05),總有效率高于對照組(P＜0.05),與張曉明等[7]研究結果一致。王愛麗等[8]采用通竅活血湯輔助針刺治療三叉神經痛,總有效率為95.56%,且能有效改善超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平,說明針藥治療可減輕患者氧化應激損傷。劉改玲等[9]采用天麻鉤藤飲合血府逐瘀湯加減聯合針刺治療原發性三叉神經痛,能明顯改善患者的臨床癥狀和神經類物質水平。本研究顯示,散瘀定痛湯聯合針刺治療PTN 安全性較高。

綜上所述,散瘀定痛湯聯合針刺治療可有效改善患者疼痛癥狀,且安全性較高。由于本病容易復發,需要長期隨訪才能了解其遠期療效,在今后的研究中還需深入探索,以便為PTN的治療提供更全面的臨床依據。