鎖骨骨折內固定術中改良游離方式保護鎖骨上神經的效果

胡琦，應立，韓大偉，張慶國，葉嘉靖（通信作者）

浙江省臺州醫院 （浙江臺州 317000）

鎖骨骨折是臨床常見的骨折類型，除少數無移位的骨折可采取保守治療外，主流觀點更推薦手術治療[1-2]。手術治療主要有鋼板固定和髓內固定，而鋼板固定是治療鎖骨骨折的金標準[1，3]。鎖骨骨折鋼板固定的常規入路是采用橫行切口，具有顯露充分、便于操作等優點，而鎖骨上神經走形方向與鎖骨近乎垂直[2-5]，所以橫切口常伴鎖骨上神經被橫行切斷的缺點，導致患者術后出現局部麻木不適，皮膚干燥，局部觸覺、痛覺、位置覺及溫度覺障礙等并發癥。因此，為減少此類并發癥的發生，劃皮后需先游離鎖骨上神經進行保護，骨折復位時仍需采用皮片保護，避免過度牽拉引起神經損傷。潘希彬等[2]研究報道被游離保護的神經因術中牽拉致術后麻木不適的發生率達6.25%，甚至有學者認為即使神經被游離保護，術后出現麻木的概率高達35%[6]。因此，本研究采用改良方式進行游離保護神經，以降低術后切口周圍麻木不適的發生率。本研究回顧性分析2018 年7 月至2020 年1 月醫院收治的64 例鎖骨骨折患者的臨床資料，采用改良方式游離保護鎖骨上神經取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年7 月至2020 年1 月醫院收治64 例鎖骨骨折患者，年齡21 ～60 歲。致傷原因：交通傷20 例，跌倒傷36 例，運動傷8 例。全部患者采用隨機數字表法分為兩組，每組32 例，其中傳統切斷組32 例和神經保護組32 例，兩組性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：（1）年齡20～60 歲；（2）首次骨折且2 周內新鮮骨折，伴短縮移位超過2 cm，鎖骨中外段骨折；（3）無法忍受保守治療帶來的制動，且要求早日行肩關節功能鍛煉；（4）認知能力良好，便于配合完成術后隨訪。排除標準：（1）陳舊鎖骨骨折及既往鎖骨骨折手術史；（2）凝血異常、出血性疾病或出血傾向；（3）合并鎖骨下血管損傷或臂叢神經損傷；（4）伴有同側肋骨骨折、肩胛骨骨折或伴有肩鎖關節脫位；（5）合并腦外傷、腦出血史；（6）既往伴同側肩關節功能障礙；（7）既往腦中風或其他因素導致肢體功能障礙；（8）術前前胸及肩部麻木不適癥狀。

1.2 方法

所有患者入院后均行鎖骨正位片、CT 檢查，手術由同一組醫師在入院后2～3 d 內完成，并全部獲得隨訪。（1）神經保護組：術前，進行神經體表定位，做好標記。麻醉起效后，患者為沙灘椅位，頭偏向健側，充分暴露手術區，并常規消毒、鋪巾。以骨折端為中心，采用傳統的橫行切口切開皮膚至皮下脂肪層。鈍性剝離找尋并辨認鎖骨上神經。文獻中報道的鎖骨上神經一旦被確認均進行完全游離。本研究改良的方式是確認神經后盡可能保留神經周圍少許組織（圖1），再顯露并復位骨折端，行鋼板內固定。（2）傳統切斷組：麻醉生效后，橫行切口切開皮膚后直達鎖骨皮質上表面。無神經分離保護步驟。顯露并復位骨折端，行鋼板內固定。術后患者均佩戴三角巾懸吊保護。所有患者均由同一醫療團隊協助完成，手術結束時記錄手術時間。所有患者術后予抗生素預防感染，術后第1 天行三角巾保護下行鐘擺鍛煉，保護4 周后去除，逐漸恢復自主功能鍛煉。術后第1 天，1 個月、半年、1 年復查。

圖1 鎖骨上神經改良游離保護

1.3 隨訪及觀察指標

術后門診隨訪：（1）詢問患者的麻木程度，有無影響日常生活；（2）詢問術后第幾個月開始麻木的程度由重度轉中度，或由中度轉輕度，或輕度轉無明顯麻木感受；（3）對患肩進行Constant-Murley 肩關節功能評分[2]（滿分100 分，其中疼痛15 分，日常生活活動20 分，主動活動范圍40 分，肌力25 分）；（4）詢問患者返回原工作崗位的時間；（5）記錄患者的骨折愈合時間及并發癥。所有患者均隨訪9～22 個月，平均 13 個月。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。計量資料若符合正態分布，以表示，采用t檢驗。非正態分布采用Mann WhitneyU檢驗，對正態分布的數據進行方差齊性檢驗。方差齊性不符合正態分布的數據用中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組平均手術時間、術中出血量、術后并發癥及骨折愈合時間比較

傳統切斷組的平均手術時間短于神經保護組，差異有統計學意義（P＜0.001）；傳統切斷組的術中出血量、骨折愈合時間與神經保護組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。兩組術后及隨訪過程中均未出現感染、內固定松動、骨折不愈合等并發癥。

表2 兩組平均手術時間、術中出血量及骨折愈合時間比較 （）

表2 兩組平均手術時間、術中出血量及骨折愈合時間比較 （）

骨折愈合時間（月）傳統切斷組 32 68.78±6.31 60.31±14.25 4.06±0.84神經保護組 32 83.81±9.11 59.06±14.67 4.03±0.86 t 7.672 0.346 0.147 P＜0.001 0.731 0.884組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）

2.2 兩組肩關節功能Constant-Murley 評分、返崗時間及末次隨訪麻木不適率比較

神經保護組術后肩功能Constant-Murley 評分（94.50±2.49）分，高于傳統切斷組（93.22±2.38）分，差異有統計學意義（t=2.105，P＜0.05）。傳統切斷組26 例返回受傷前工作崗位，6 例未就業或從事低于原崗位勞動強度，傳統切斷組平均返崗時間（3.12±0.99）個月；神經保護組24 例參與受傷前工作崗位，8 例未就業或從事低于原崗位勞動強度工作，平均返崗時間（3.29±0.86）個月；兩組返崗時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。末次隨訪時，傳統切斷組仍有6 例殘余輕微麻木不適（18.75%），神經保護組無麻木不適（0.00%），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 鎖骨上神經的保護現狀及意義

由于鎖骨上神經近乎以垂直方向跨過鎖骨表面，傳統橫切口易傷及鎖骨上神經。以往許多研究探討鎖骨上神經保護的方法，2016 年Beirer 等[13]采用傳統的橫切口進行改良，通過微創小切口治療鎖骨骨折。在未刻意保護鎖骨上神經的情況下，微創小切口較傳統橫切口能明顯降低鎖骨上神經損傷情況發生，但因未刻意保護，仍有部分患者術后出現神經損傷的表現。李仁斌等[14]在小切口的基礎上對切口的方向進行改良，采用斜行小切口治療鎖骨骨折。其方法的理論基礎在于斜形切口方向上與鎖骨上神經中間支平行，與內側支、中間支和外側支均保持了適當距離，減少了術中損傷[14-15]。其研究結果顯示，與傳統橫切口比較，在肩關節功能恢復方面兩者療效相當，但斜行小切口具有出血少、瘢痕小、醫源性鎖骨上神經損傷小、患者滿意度高等優點。

然而許多文獻報道[2，4，6]中對神經進行游離保護時神經被游離的較徹底。術后神經保護組均有數例出現神經癥狀[2，4]，短期內服用營養神經藥物或激素后神經癥狀消失，均考慮與術中牽拉有關。艾合麥提等[16]指出醫源性神經損傷包括術中長時間或直接器械的神經牽拉造成損傷、解剖層次不清神經被直接割斷、神經周圍組織瘢痕形成造成神經壓迫、止血帶損傷及損害神經的滋養血管造成神經缺血性麻痹。因此筆者認為辨別鎖骨上神經后不必追求完全游離，采取保留部分周圍組織有如下優勢：（1）避免神經被直接牽拉，可以減小牽拉損傷的發生；（2）減少神經周圍的瘢痕形成，避免出現因瘢痕增生過多形成的神經卡壓性損傷；（3）減少對神經周圍血管的損傷。采用保留神經周圍部分軟組織的方法，神經保護組32 例術后均未發生麻木不適。

采用改良保護的方式神經保護組平均手術時間超過傳統切斷組，主要用于神經的游離保護及其影響部分復雜鎖骨骨折的復位，與文獻報道的手術時間比較，在保護神經的同時手術時長未明顯增加[17]。本研究結果表明，兩組骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且術后均未出現感染、內固定松動、骨折不愈合等并發癥。神經保護組術后均未出現麻木不適，傳統切斷組有輕微麻木不適14 例、中度麻木不適10 例、重度麻木不適4 例，4 例自訴麻木感受不明顯。為了解術區麻木不適何時會有明顯緩解，門診隨訪或電話隨訪時詳細記錄麻木程度由重度轉中度，或由中度轉輕度，或由輕度轉為無明顯麻木的時間，平均時間為（3.09±1.03）月。Labronici 等[18]進行了一項309 例鎖骨骨折的回顧性分析，發現所有患者術后平均3 個月均出現麻木癥狀的改善，與本研究結果基本一致。截至末次隨訪時，傳統切斷組26 例已無麻木不適，仍有6 例殘余輕微麻木不適。2021 年1 項涉及86 例鎖骨骨折患者術后感覺、功能及滿意度評估的回顧性研究指出，90%的鎖骨骨折患者術后出現麻木癥狀[19]。D'Heurle 等[20]研究結果也表明，盡管術后存在切口周圍麻木不適等風險，但患者對手術的結果仍感到滿意。本研究采用改良方式進行神經游離保護，結果顯示32 例患者均無術后麻木不適。

對隨訪患者的就業情況進行調查，傳統切斷組26 人于（3.12±0.99）個月返回受傷前從事的工作崗位；6 人未就業或從事低于原崗位勞動強度的工作。神經保護組24 人于（3.29±0.86）個月返回原工作崗位，8 例未就業或從事低于原崗位勞動強度工作。兩組返崗時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1 年肩關節功能評分比較，神經保護組優于傳統切斷組，但進一步詢問術后1 年患肩能否勝任受傷前的工作強度，全部患者表示骨折術后未對工作產生影響，差異無統計學意義（P＞0.05）。

鎖骨骨折術中行鎖骨上神經保護，盡管在促進返崗時間及術后1 年工作中肩關節的功能活動對工作的影響方面，單純的神經保護尚不足以形成明顯的優勢，但是在術后遺留切口周圍麻木不適及術后1 年肩關節功能評分方面，改良游離保護方式的神經保護組具有較好的效果。

3.2 拆除內固定裝置時的鎖骨上神經保護

鎖骨骨折患者一般術后1～2 年來院拆除鎖骨內固定裝置，為防止拆鋼板時不慎將鎖骨上神經切斷，許多文獻中均提到用不可吸收性縫合線做標記。實際臨床工作中發現術后1～2 年該區域瘢痕形成明顯；若不可吸收縫線線結過細，存在被周圍瘢痕包裹而不易找尋的可能，仍有很大可能切斷神經。另外，瘢痕粘連明顯，鎖骨上神經與初次比較分離難度明顯增加，故建議在創口關閉前縫線標記同時并記錄神經與鋼板螺釘孔的相對位置，同時建議采用（圖2～3）微創小孔法拆除鋼板。術前應仔細閱讀螺釘的位置及數目，鎖骨區皮膚彈性較好，預先揉推鋼板表面皮膚，感受皮膚的張力便于設計內側與外側的小切口，臨床實踐中一般單個切口在牽拉下可以拆除3～4 枚螺釘，尖刀刺破皮膚即可，長度約1 cm，可根據實際情況酌情延長，皮下組織用血管鉗鈍性分離至鋼板表面。如發現線結標志，則輕柔操作或避開此區，在剝離子及骨鑿輔助下輕柔分離鋼板螺釘周圍組織，依次取出。若內外側切口均無法顧及的前方加壓螺釘（圖3），建議單獨開小切口拆除而不必勉強，該方法損傷小、術后恢復快，24 h 即可出院。

圖2 患者鎖骨骨折術后2 年，行微創小孔內固定拆除

圖3 鎖骨骨折術后15 個月，前方螺釘，單獨開窗取出

綜上所述，隨著人們生活水平的提高，人們對骨折術后的要求越來越高。除了手術切口盡量微創，減少術后瘢痕形成，也要重視麻木不適對患者心理的影響[2]。因此除熟悉該區域的解剖外，鎖骨骨折手術中予以神經保護也是一項重要措施。本研究結果顯示，改良游離保護鎖骨上神經效果良好，可有效改善術后切口周圍麻木不適，提高患者的滿意度。