內鏡下套扎術聯合硬化劑注射對食管靜脈曲張破裂出血患者的療效觀察

張攀

新余市人民醫院 （江西新余 338000）

食管靜脈曲張破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是肝硬化患者常見的并發癥，具有發病急、進展迅速等特點，常出現嘔血、黑便等癥狀。若不及時控制，還可誘發出血性休克，甚至危及患者的生命[1-2]。目前，臨床治療EVB 以迅速止血為原則。內鏡下套扎術（endoscopic esophageal varix ligation，EVL）為EVB 首選治療方案，在內鏡視野輔助下，可清晰顯示出血部位及曲張靜脈組織，后使用彈性橡膠圈結扎曲張靜脈，避免持續出血損傷機體[3-4]。但長期應用發現，EVL 治療遠期效果欠佳，再出血風險高。硬化劑注射也是EVB 治療的重要手段，通過向曲張靜脈及周圍注射硬化劑，可達到快速止血的目的，但使用硬化劑劑量較大，并發癥較多，臨床操作難度較高[5-6]。本研究旨在探討EVL 聯合硬化劑注射在EVB 治療中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年12 月醫院收治的60 例EVB 患者為研究對象。全部患者采用隨機數字表法分為兩組，每組30 例。對照組男20 例，女10 例；年齡40～67 歲，平均（56.34±4.28）歲；體質量指數（body mass index，BMI）19～28 kg/m2，平均（24.15±1.73）kg/m2；食管靜脈曲張程度：中度17 例，重度13 例；肝功能Child-Pugh 分級：A 級9 例，B 級11 例，C 級10 例；文化程度：高中及以上11 例，初中及以下19 例。觀察組男21 例，女9 例；年齡40～68 歲，平均（56.38±4.32）歲；BMI 19～28 kg/m2，平均（24.18±1.76）kg/m2；食管靜脈曲張程度：中度18 例，重度12 例；肝功能Child-Pugh 分級：A 級8 例，B 級11 例，C 級11 例；文化程度：高中及以上10 例，初中及以下20 例，兩組性別、年齡、BMI 等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均自愿參與本研究且已簽署知情同意書。

納入標準：符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識2015》[7]中EVB診斷；經內鏡明確診斷；伴有嘔血、黑便等癥狀。排除標準：心肺功能衰竭；精神障礙；其他疾病所致出血；伴有食管狹窄等；合并惡性腫瘤；存在高血壓、糖尿病等急性并發癥。

1.2 方法

兩組均行術前禁食、禁飲、吸氧等基礎管理。對照組予EVL 治療：選用奧林巴斯GIF-Q260J 電子胃鏡，進鏡后觀察出血位置、形態、范圍等，并選用6 連發曲張靜脈皮圈套扎器（美國Wiliso-Cook 公司，型號：MBL-6-F）進行治療，自食管下段近賁門口齒狀線開始1 次套扎每條曲張靜脈，每條靜脈均套扎2～4 個點，每次套扎不超過12 個皮圈，首次套扎完成后第2 次套扎需間隔10～14 d。觀察組予EVL、硬化劑注射聯合治療：EVL 方法同對照組，EVL 治療后于曲張靜脈內及靜脈旁黏膜內注射聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，國藥準字：H20080445，規格：10 ml∶100 mg），每次注射4～6 點，每點4～10 ml，總量控制在40 ml 內，10～14 d 后行內鏡復查，重復治療至曲張靜脈消失。兩組均隨訪6 個月。

1.3 評價指標

（1）臨床療效：顯效，治療24 h 內停止出血，胃底曲張靜脈自團狀變為條索狀，且縮小50%以上，生命體征平穩；有效，治療48 h 內停止出血，胃底曲張靜脈團縮小，但不足50%，生命體征輕微波動；無效，治療48 h 后出血仍未停止，病情無變化或加重。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）血流動力學指標：治療前及治療24 h 后，兩組均以多普勒超聲測定門靜脈壓（portal venous pressure，PVP）、門靜脈血流速度（portal venous maximum velocity，PVV）、門靜脈血流量（portal vein flow，PVF）及門靜脈內徑（portal vein diameter，PVD）等變化。（3）凝血功能指標：治療前及治療24 h 后，采集靜脈血3 ml，離心處理后，以凝血分析儀測定凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FBG）變化。（4）生活質量評分：治療前及治療6 個月后，以世界衛生組織生活簡易量表（World Health Organization quality of life scarebrief table，WHOQOL-BREF）評價患者的生活質量，包括心理、生理、環境及社會4 項，每項100 分，評分越高表明生活質量越好。（5）再出血率：隨訪6 個月，記錄兩組的再出血發生率。（6）食管靜脈曲張復發率：隨訪6 個月，比較兩組食管靜脈曲張復發率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療后的總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例數（%）]

2.2 兩組血流動力學指標比較

兩組治療前血流動力學指標PVP、PVV、PVF、PVD 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組的血流動力學指標PVP、PVV、PVF、PVD分別低于治療前，且觀察組治療后的血流動力學指標PVP、PVV、PVF、PVD 均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較（）

表2 兩組血流動力學指標比較（）

注：PVP 為門靜脈壓，PVV 為門靜脈血流速度，PVF 為門靜脈血流量，PVD 為門靜脈內徑；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數 PVP（mmHg） PVV（cm/s）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 29.52±3.25 22.51±2.14 22.95±2.36 18.16±1.63對照組 30 29.61±3.28 24.39±2.28 23.08±2.43 20.34±1.71 t 0.107 3.293 0.210 5.054 P 0.915 0.002 0.834 0.000組別 例數 PVF（ml/min） PVD（mm）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 873.65±68.52 524.63±49.82 14.85±2.03 10.89±1.82對照組 30 869.41±68.34 587.41±51.48 14.92±2.07 12.08±1.91 t 0.240 4.800 0.132 2.471 P 0.811 0.000 0.895 0.017

2.3 兩組凝血功能指標比較

兩組治療前凝血功能指標PT、APTT、FBG比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組凝血功能指標PT、APTT 分別少于治療前，FBG高于治療前，且觀察組治療后PT、APTT 分別明顯少于對照組，FBG 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組凝血功能指標比較（）

表3 兩組凝血功能指標比較（）

注：PT 為凝血酶原時間，APTT 為活化部分凝血活酶時間，FBG 為纖維蛋白原

組別 例數 PT（s） APTT（s）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 18.65±2.02 12.36±1.75 40.36±3.51 29.35±2.41對照組 30 18.71±2.11 14.41±1.89 40.42±3.58 32.67±2.52 t 0.113 4.359 0.066 5.215 P 0.911 0.000 0.948 0.000組別 例數 FBG（g/L）治療前 治療后觀察組 30 1.15±0.23 3.12±0.48對照組 30 1.18±0.26 2.53±0.38 t 0.473 5.279 P 0.638 0.000

2.4 兩組生活質量比較

兩組治療前生活質量的心理、生理、環境及社會各項評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組生活質量的心理、生理、環境及社會各項評分分別高于治療前，且觀察組治療后的各項評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質量評分比較（分，）

表4 兩組生活質量評分比較（分，）

組別 例數 生理 心理治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 70.96±6.43 90.63±4.37 74.34±5.82 93.74±3.82對照組 30 71.13±6.52 84.15±6.85 74.45±5.91 86.63±6.89 t 0.102 4.368 0.073 4.943 P 0.919 0.000 0.942 0.000組別 例數 社會 環境治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 69.84±5.52 89.85±5.78 73.14±6.42 94.58±2.14對照組 30 70.37±5.61 82.55±6.43 73.68±6.31 87.51±6.85 t 0.369 4.625 0.329 5.396 P 0.714 0.000 0.744 0.000

2.5 兩組再出血率及食管靜脈曲張復發率比較

觀察組再出血率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組食管靜脈曲張復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組再出血率及食管靜脈曲張復發率比較[例（%）]

3 討論

EVB 病情復雜，患者常伴肝硬化，在肝硬化的發展過程中可引起門靜脈壓力異常升高，形成門脈高壓癥。長期門脈高壓癥又造成側支循環處靜脈曲張，并于腹腔負壓作用下增加靜脈血液回流量，加之胃內酸性反流物質易損傷食管黏膜，導致曲張狀態下的食管胃底靜脈出現破裂，最終引起出血[8-9]。

EVB 屬于危急重癥，發病后患者出血量大，甚至意識消失，血流動力學出現異常，心排血量減少，血壓下降，體內多器官組織缺血、缺氧，因此及時進行針對性止血至關重要。

EVL 在EVB 治療中應用廣泛。EVL 借助內鏡開展曲張靜脈的套扎，不僅能準確評估患者出血程度、明確出血部位等，內鏡視野下套扎操作也更為方便[10]。通過彈性橡膠圈套扎處理，可直接阻斷靜脈血流，導致局部缺血性炎癥、壞死，加速血栓形成，阻塞曲張靜脈，達到止血的目的。但單純套扎治療為機械性阻斷血管，無法將曲張靜脈與食管壁靜脈交通支充分閉塞，導致后續再出血風險增加。

硬化劑注射在EVB 的治療中具有重要作用，相較于EVL，硬化劑注射止血操作簡單，借助硬化劑的硬化、栓塞作用，將其注射于曲張靜脈及周圍黏膜部位，導致靜脈周圍產生炎癥反應，并于血管內形成血栓，在血管硬化、血栓形成及結締組織再生等多種因素作用下，曲張靜脈硬化閉塞，達到迅速止血的目的。但單純硬化劑治療受限于出血期模糊視野的影響，若定位不準確，會降低止血效果，且劑量過大導致并發癥增多，劑量過小導致拔針后出血可能性大。

本研究結果顯示，觀察組治療后的總有效率高于對照組，治療后PVP、PVV、PVF、PVD 分別明顯低于對照組，治療后PT、APTT 分別明顯少于對照組，FBG 高于對照組，治療后生活質量中各項評分均明顯高于對照組，再出血率低于對照組，提示EVL、硬化劑注射聯合治療可提高EVB 止血效果，改善血流動力學指標及凝血功能，降低遠期再出血率。分析其原因為，EVL、硬化劑注射聯合治療可充分結合2 種止血技術的優勢，發揮協同作用。一方面EVL 通過套扎可迅速閉塞嚴重曲張、管腔粗大的血管，減緩出血趨勢；另一方面注射硬化劑后可經交通支或側支循環進入靜脈，促使局部凝血及血管硬化，進一步擴大止血范圍，彌補單一EVL僅對套扎點局部有效的局限性。且兩者聯合應用后，套扎過程中能將硬化劑夾留于曲張靜脈內，延長與血管內皮的反應時間，增強硬化劑效果，從而快速消除靜脈曲張的發生[11-12]。此外，2 種技術聯用時先行EVL，再行硬化劑注射，無需硬化劑大劑量止血，可降低硬化劑注射劑量，提高硬化劑使用的安全性。

綜上所述，EVL、硬化劑注射聯合治療可增強EVB 患者止血效果，糾正血流動力學及凝血功能異常，減少再出血率，改善患者遠期生活質量。